PRAKTIK KEDOKTERAN
(Masukan untuk pembuatan Peraturan
Menteri Kesehatan tentang Standar
Pelayanan Kesehatan)
A. PENDAHULUAN
1. Peningkatan pelayanan merupakan upaya
berkelanjutan
Upaya
peningkatan
kualitas
pelayanan
kesehatan
senantiasa
pertanyaan
klinis,
mencari
evidence
mutakhir,
yang
berlaku
secara
nasional
dan
panduan
pelaksanaan,
PPK
yang
berlaku
lokal
dapat
untuk
menegakkan
diagnosis,
memberikan
pelayanan
Kedokteran
menetapkan
apa
yang
pelayanan,
standar
pelayanan
Kedokteran,
standar
Kedokteran,
standar
profesi,
prosedur
operasional
1.
Pedoman
Nasional
Pelayanan
Kedokteran
1.1. Uraian umum
Pedoman nasional pelayanan Kedokteran (PNPK)
adalah
informasi
pada
PNPK
ini
bersama
dengan
sesuai
dengan
kondisi
fasilitas
setempat.
Dalam
Panduan
Pelayanan
Kedokteran
(PPK).
berminat,
profesi,
fakultas
termasuk
Kementerian
kedokteran,
rumah
Kesehatan,
sakit,
organisasi
lembaga
swadaya
pakar-pakar
organisasi
profesi
tanpa
koordinasi
dengan
terdapat
kecenderungan
koordinasi
oleh
dengan
demikian
PNPK
dibuat
oleh
kelompok
pakar
Sahih / valid
Reproducible
Cost-effective
Fleksibel
Jelas
lain
laksananya
memerlukan
tidak
yang
diangap
PNPK.
sudah
Untuk
mapan
tata
penyakit-penyakit
Pelayanan
Kedokteran
(KPM)
menulis
surat
D. Tampilan PNPK
1 Tampilan PNPK dibakukan, dengan sampul yang menunjukkan
pengesahan dari Kementerian Kesehatan serta organisasi
profesi yang terlibat dalam pembuatan PNPK.
2 Para pakar yang langsung terlibat dalam pembuatan PNPK
dicantumkan sebagai kontributor.
2.2. Tujuan
Tujuan PPK mencakup:
1 Meningatkan kualitas pelayanan pada keadaan klinis dan
lingkungan tertentu
2 Mengurangi
jumlah
intervensi
yang
tidak
perlu
atau
berbahaya
3 Memberikan opsi pengobatan terbaik dengan keuntungan
maksimal
4 Memberikan opsi pengobatan dengan risiko terkecil
5 Memberikan tata laksana dengan biaya yang memadai
2.3.
PPK
untuk
penyakit
atau
kondisi
10
Pembuatan
PPK
dikoordinasi
oleh
Komite
serta
intervensi
dengan
urutan
tertentu.
dalam
protokol
hemodialisis
pada
dokumen
terpisah.
3 Dalam PPK disebutkan bahwa pada anak dengan kejang
demam kompleks perlu dilakukan pungsi lumbal. Uraian
pelaksanaan pungsi lumbal tidak dimuat dalam PPK melainkan
dalam prosedur pungsi lumbal dalam dokumen terpisah.
11
perawat
bila
dokter
tidak
ada;
ini
diatur
dalam
standing order.
Uraian tentang pelbagai jenis perangkat teknis standar pelayanan
yang diperlukan dalam implementasi PPK diuraikan berikut.
pathway,
multidisciplinary
care
map,
pathways
integrated
of
care,
care
pathways,
pathways
of
care,
dapat
dimonitor
setiap
hari,
baik
intervensi
maupun
12
pun
yang
terjadi
harus
dilakukan
evaluasi
dan
dokter
komplikasi
atau
terdapat
ko-morbiditas
Terdapat
ko-morbiditas
bermakna
(neurologis,
metabolik,
14
3.5.
Format
CP
untuk
pemberi
jasa
dan
pasien
CP adalah dokumen tertulis. Terdapat pelbagai jenis format CP yang
tergantung pada jenis penyakit atau masalah serta kesepakatan
para profesional. Namun pada umumnya format CP berupa tabel
yang kolomnya merupakan waktu (hari, jam), sedangkan barisnya
merupakan obervasi / pemeriksaan / tindakan / intervensi yang
diperlukan. Format CP dapat amat rumit dan rinci (misalnya
pemberian obat setiap 6 jam dengan dosis tertentu; bila ini
melibatkan banyak obat maka menjadi amat rumit). Ruang yang
tersedia untuk mencatat hal-hal yang diperlukan juga dapat amat
terbatas, lebih-lebih format yang sama diisi oleh semua profesi yang
terlbat dalam perawatan, karena sifat multidisiplin CP.
CP yang baik juga seyogianya dilengkapi dengan format untuk
pasien dan keluarga, sehingga pihak pasien dan keluarga dapat
melakukan kontrol terhadap apa yang seharusnya diperoleh dan apa
yang tidak. Versi untuk pasien ini mencakup:
15
Rencana pemulangan
dilakukan di rumah)
pasien
(kriteria,
apa
yang
harus
4. Algoritme
Algoritme merupakan format tertulis berupa flowchart dari pohon
pengambilan keputusan. Dengan format ini dapat dilihat secara
cepat apa yang harus dilakukan pada situasi tertentu. Algoritme
merupakan panduan yang efektif dalam beberapa keadaan klinis
tertentu misalnya di ruang gawat darurat atau instalasi gawat
darurat. Bila staf dihadapkan pada situasi yang darurat, dengan
menggunakan algoritme ia dapat melakukan tindakan yang cepat
untuk memberikan pertolongan.
Contoh algoritme dapat dilihat dalam Lampiran xx.
5. Protokol
Protokol merupakan panduan tata laksana untuk kondisi atau situasi
tertentu. Misalnya dalam PPK disebutkan bila pasien mengalami
atau terancam mengalami gagal napas dengan kriteria tertentu
perlu dilakukan pemasangan ventilasi mekanik. Untuk ini diperlukan
panduan berupa protokol, bagaimana melakukan pemasangan
ventilasi mekanik, dari pemasangan endotracheal tube, mengatur
konsetrasi oksigen, kecepatan pernapasan, bagaimana pemantauan,
apa yang harus diperhatikan, pemeriksaan berkala apa yang harus
dilakukan, dan seterusnya. Dalam protokol harus termasuk siapa
yang dapat melaksanakan, komplikasi yang mungkin timbul dan
cara pencegahan atau mengatasinya, kapan suatu intervensi harus
dihentikan, dan seterusnya.
Contoh protokol dapat dilihat pada Lampiran xx.
16
6. Prosedur
Prosedur
merupakan
uraian
langkah-demi-langkah
untuk
7. Standing orders
Standing orders adalah suatu set instruksi dokter kepada perawat
atau profesional kesehatan lain untuk melaksanakan tugas pada
saat dokter tidak ada di tempat. Standing orders dapat diberikan
oleh dokter pada pasien tertentu, atau secara umum dengan
persetujuan komite Kedokteran. Contoh: perawatan pascabedah
tertentu, pemberian antipiretik untuk demam, pemberian antikejang
per rektal untuk pasien kejang, defibrilasi untuk aritmia tertentu.
Contoh standing order dapat dilihat pada Lampiran XX
C. BAGAIMANA DOKTER
MENERAPKAN
STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN
1. PPK harus diterapkan pada pasien secara
individual
Panduan Pelayanan Kedokteran (termasuk turunan-turunannya:
clinical pathway, algoritme, protokol, prosedur, standing orders)
17
alasan
mengapa
PPK
harus
diterapkan
dengan
mungkin
kloramfenikol,
ia
juga
hipertensi
menderita
dan
diabetes,
sebagainya.
Contoh
alergi
lain,
18
baru
disuntik
beberapa
unit
sudah
kolaps
atau
dianggap
valid
pada
saat
dicetak.
Kemajuan
kedokteran
modern
mengharuskan
kita
pasien.
practice,
yakni
dalam
tata
laksana
evidence-based
pasien
diperlukan
dalam
rekam
Kedokteran,
dan
ia
harus
siap
untuk
19
kedokteran
modern
harus
lebih
mengakomodasi
informasi
lengkap
tentang
penyakit
atau
kondisi
kesehatan tertentu
2. PPK bukan merupakan hal terbaik untuk semua pasien
3. Dokter yang memeriksa harus melakukan konsultasi bila
merasa tidak menguasai atau ragu dalam menegakkan
20
3. Revisi PPK
PPK
merupakan
panduan
terkini
untuk
tata
laksana
pasien,
KAMUS ISTILAH
Administrasi kebijakan: Suatu pernyataan yang ditulis oleh
manajemen lembaga yang dirancang untuk memengaruhi dan
menentukan
keputusan
dan
tindakan.
pathway
perawatan
pasien
(alur
klinis):
yang
Sebuah
mengatur,
alat
manajemen
mengurutkan,
dan
pelayanan
Kedokteran,
(Clinical
practice
suatu
pelayanan.
Input
yang
diperlukan
dalam
22
diikuti.
Biasanya
disertakan
sanksi
bagi
yang
tidak
melaksanakannya.
Spesifikasi: suatu pernyataan eksplisit tentang karateristik yang
dibutuhkan pada suatu sistim pelayanan kesehatan. Kebutuhannya
biasanya melingkupi supply, peralatan, dan struktur fisik yang
digunakan dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan.
Standar: pernyataan eksplisit dari suatu kualitas yang diharapkan.
Standard
operating
procedures
(Prosedur
Operasional
Standar): suatu langkah kronologis untuk diikuti, dan keputusankeputusan untuk menjalankan tugas atau fungsi. Sinonim: prosedur
manajemen.
Standing orders: suatu set instruksi dokter yang ditujukan kepada
perawat
atau
profesional
kesehatan
lain
untuk
memberikan
23
Lampiran 1
Contoh Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran
Catatan: Clinical Practice Guidelines yang bersifat nasional dibuat
oleh organisasi profesi tanpa pengesahan Pemerintah (model
Amerika) dan yang dikoordinasikan atau disahkan oleh Pemerintah
(model
Inggris).
Mengingat
panjangnya
dokumen-dokumen
24
Lampiran 2
Contoh Panduan Pelayanan Kedokteran
Panduan Pelayanan Kedokteran (PPK) dibuat untuk setiap rumah
sakit / fasilitas pelayanan kesehatan, dengan mengacu pada
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) atau pustaka
mutakhir dan dengan menyesuaikan dengan kondisi setempat. PPK
dibuat oleh Staf Kedokteran setiap departemen / divisi di bawah
koordinasi Komite Kedokteran, dan baru dapat dilaksanakan setelah
diresmikan oleh Direksi.
Format PPK dapat sangat bervariasi. PPK dapat dibuat atas dasar
penyakit
(stroke,
demam
tifoid),
atau
masalah
(perdarahan,
25
Patogenesis
Kuman masuk melalui makanan/minuman, setelah melewati lambung
kuman mencapai usus halus (ileum) dan setelah menembus dinding usus
sehingga mencapai folikel limfoid usus halus (plaque Peyeri). Kuman ikut
aliran limfe mesenterial ke dalam sirkulasi darah (bakteremia primer)
mencapai jaringan RES (hepar, lien, sumsum tulang untuk bermultiplikasi).
Setelah mengalami bakteriemi kedua, kuman mencapai sirkulasi
darah untuk menyerang organ lain (intra dan ekstra-intestinal). Masa
inkubasi adalah 10-14 hari.
Manifestasi klinis
Anamnesis
Demam naik secara bertahap tiap hari, mencapai suhu tertinggi
akhir minggu pertama, minggu kedua demam terus menerus tinggi.
sering mengigau (delirium), malaise, letargi, anoreksia, nyeri kepala,
perut, diare atau konstipasi, muntah, perut kembung. Pada demam
berat dapat dijumpai penurunan kesadaran, kejang, dan ikterus.
pada
Anak
nyeri
tifoid
26
Pemeriksaan fisis
Gejala klinis bervariasi dari yang ringan sampai berat dengan komplikasi.
Kesadaran menurun, delirium, sebagian besar anak mempunyai lidah
tifoid, yaitu di bagian tengah kotor dan bagian pinggir hiperemis,
meteorismus, hepatomegali lebih sering dijumpai daripada splenomegali.
Kadang dapat terdengar ronki pada pemeriksaan paru.
Pemeriksaan laboratorium
Darah tepi
Anemia, pada umumnya terjadi karena karena supresi sumsum
tulang, defisiensi besi, atau perdarahan usus.
Leukopenia, namun jarang kurang dari 3000/ul
Limfositosis relatif
Trombositopenia, terutama pada demam tifoid berat
Pemeriksaan serologi
Serologi Widal: kenaikan titer S. typhi titer O 1:200 atau kenaikan
4 kali titer fase akut ke fase konvalesens.
Kadar IgM dan IgG (Typhi-dot)
Biakan Salmonela
Biakan darah terutama pada minggu 1-2 dari perjalanan penyakit
Biakan sumsum tulang masih positif sampai minggu ke-4.
Pemeriksaan radiologis
Foto toraks, apabila diduga terjadi komplikasi pneumonia
Foto abdomen, digunakan apabila diduga terjadi komplikasi intraintestinal seperti perforasi usus atau perdarahan saluran cerna.
Pada perforasi usus tampak distribusi udara tak merata, tampak air
-fluid level, bayangan radiolusen di daerah hepar, dan udara bebas
pada abdomen.
Penyulit
Perforasi usus atau perdarahan saluran cerna: suhu menurun,
nyeri abdomen, muntah, nyeri tekan pada palpasi, bising usus
menurun sampai menghilang, defence musculaire positif, pekak hati
hilang
Ekstraintestinal: ensefalopati tifoid, hepatitis tifosa, meningitis,
pneumonia, syok septik, pielonefritis, endokarditis, osteomielitis, dll.
Diagnosis banding
27
Tata laksana
Medikamentosa
Antipiretik bila suhu tubuh >38,5C. Kortikosteroid dianjurkan
pada demam tifoid berat.
Antibiotik (berturut-turut sesuai lini pengobatan)
1. Kloramfenikol (drug of choice) 50-100 mg/kg/hari, oral atau
IV, dibagi dalam 4 dosis selama 10 14 hari, tidak dianjurkan
pada leukosit <2000/l , dosis maksimal 2g/hari atau
2. Amoksisilin 150-200 mg/kg/hari, oral atau IV selama 14 hari
3. Seftriakson 20-80 mg/kg/hari selama 5-10 hari
Tindakan bedah
Tindakan bedah perlu dilakukan segera bila terdapat perforasi usus.
Konsultasi Bedah Anak bila dicurigai komplikasi perforasi usus.
Daftar pustaka
1.
Feigin RD, Demmler GJ, Cherry JD, Kaplan SL. Textbook of pediatric
infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2004.
2. Long SS, Pickering LK, Prober CG. Principles and practice of pediatric
infectious diseases. 2nd ed. Philadelphia: Churchill & Livingstone; 2003.
28
3.
Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL. Krugmans infectious disease of children.
11th ed. Philadelphia: Mosby; 2004.
PPK: Hipoglikemia
Batasan dan Uraian
Kadar glukosa darah < 60 mg/dL, atau kadar glukosa darah < 80 mg/dL
dengan gejala klinis.
Hipoglikemia pada DM terjadi karena:
29
Asupan makan tidak adekuat: jumlah kalori atau waktu makan tidak
tepat.
Kegiatan jasmani berlebihan.
Diagnosis
Gejala dan tanda klinis :
Anamnesis:
Pemeriksaan fisik:
Pucat, diaphoresis,
Tekanan darah
Frekuensi denyut jantung
Penurunan kesadaran
Defisit neurologik fokal transien
Obat:
(sering): insulin, sulfonilurea, alkohol,
(kadang): kinin, pentamidine
(jarang): salisilat, sulfonamid
Hiperinsulinisme endogen:
Insulinoma
Kelainan sel jenis lain
Sekretagogue: sulfonilurea
30
Autoimun
Sekresi insulin ektopik
Penyakit kritis:
Gagal hati
Gagal ginjal
Gagal jantung
Sepsis
Starvasi dan inanisi
Defisiensi endokrin:
Kortisol, growth hormone
Glukagon, epinefrin
Tumor non-sel :
Sarkoma
Tumor adrenokortikal, hepatoma
Leukemia, limfoma, melanoma
Pasca-prandial:
Reaktif (setelah operasi gaster)
Diinduksi alkohol
Pemeriksaan penunjang
Stadium lanjut
hipoglikemia):
(koma
hipoglikemia
atau
tidak
sadar
curiga
31
RI
(mg/dL)
< 200
(Unit, subkutan)
0
200 250
250 300
10
300 350
15
> 350
20
Komplikasi
Daftar Pustaka
1. PERKENI. Petunjuk Praktis Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2002.
2. Waspadji S. Kegawatan pada Diabetes Melitus. Dalam Prosiding Simposium
Penatalaksanaan Kedaruratan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta, 1516 April 2000:83-8.
3. Cryer PE. Hypoglycemia. In Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL,
Longo DL, Jameson JL. Harrisons Principles of Internal Medicine.15th ed.
New York: McGraw-Hill, 2001:2138-43.
32
Konsultasi
Disiplin ilmu lain sesuai dengan penyakit yang menyertai atau
komplikasi yang timbul.
Perawatan RS
Rawat inap diberlakukan untuk luka derajat II atau III:
- Luka bakar derajat II seluas >10 % pada anak-anak, >15 % pada
dewasa.
- Derajat III > 2 %.
- Luka bakar disertai trauma berat lain, trauma inhalasi.
- Luka bakar listrik.
- Luka bakar mengenai wajah, tangan, kaki, kemaluan, perineum.
Terapi
Didahulukan penanggulangan terhadap gangguan jalan napas dan
sirkulasi.
Perkiraan jumlah cairan dengan menggunakan rumus Baxter: Hari I
diperkirakan memerlukan:
(berat badan dalam kg x % luas luka bakar x 4) cc ringer laktat.
33
Penyulit
Gangguan saluran napas.
organ multipel.
Kelebihan atau kekurangan cairan maupun elektrolit.
Infeksi pada kulit, saluran napas, saluran kemih.
Ulkus stres.
Parut hipertrofi dan kontraktur, untuk jangka panjang.
Deformitas penampilan yang hebat.
SIRS (systemic inflammatory response syndrome).
Informed consent
Perlu tertulis (derajat luka nakar, persentase luka bakar dari total luas
permukaan tubuh, area tubuh yang terkena, penyebab).
Bila dilakukan tindakan debridemen/pembersihan luka bakar atau
penutupan luka kulit untuk penyelamatan atau perbaikan kondisi
dengan
risiko
kegagalan
umum
atau
kegagalan
penutupan/penambalan skin graft
Standar tenaga
Dokter Umum untuk luka bakar ringan.
Dokter Spesialis Bedah yang berkecimpung pada luka bakar berat.
ParaKedokteran yang berkecimpung pada perawatan luka bakar.
Dokter spesilais bedah plastik.
Lama perawatan
Sangat dipengaruhi oleh kedalaman dan luas luka. Dirawat sampai
luka lebih kecil
Masa pemulihan
Sangat bervariasi, mungkin 2 tahun atau lebih bergantung pada
parut yang terjadi.
Luaran
Sembuh dengan kecacatan warna kulit saja sampai kecacatan berat,
tidak dapat menggerakkan sendi.
Kematian.
Autopsi/risalah rapat
34
Epidemiologi
10-20% dari kehamilan
Manifestasi klinis
Berdasarkan gejala klinik seperti pada tabel diatas.
Gambaran sarang tawon pada ultra sonografi menunjukkan mola
hidatidosa komplit, sedang pada mola parsial akan dijumpai gambaran
multikistik pada plasenta.Pada mola komplit umumnya dijumpai kista
lutein yang menetap. Keluarnya gelembung mola dari ostium.
35
Diagnosis Diferensial
Gejala klinik
Mola komplit
Mola parsial
N=307 (%)
N=83 (%)
Perdarahan pervaginam
97
73
51
50
Toxemia
27
Hiperemesis
26
Hipertiroid
Kriteria diagnosis
Berdasarkan gejala klinik seperti pada tabel diatas.
Gambaran sarang tawon pada ultra sonografi menunjukkan mola
hidatidosa komplit, sedang pada mola parsial akan dijumpai gambaran
multikistik pada plasenta.Pada mola komplit umumnya dijumpai kista
lutein yang menetap. Keluarnya gelembung mola dari ostium.
Diagnosis Diferensial
Hamil biasa, Mioma dengan kehamilan
Pemeriksaan penunjang
Beta hCG serum
Thorak photo
T3, T4 dan TSH bila terdapat gejala hipertiroid
Terapi
Kuret hisap
Kuret manual dengan sendok kuret. (Selama tindakan kuret diberikan
oxytocin drip).
Penyulit
36
Informed consent
Penjelasan tentang stadium penyakit, rencana terapi, hasil pengobatan
dan kemungkinan komplikasi pengobatan.
Lama perawatan
Lama perawatan tergantung beberapa factor antara lain factor keadaan
umum pasien, factor pilihan pengobatan, factor stadium penyakit, factor
adanya penyulit infeksi, factor penyembuhan luka.
Pemulihan tergantung beberapa factor antara lain factor keadaan umum
pasien, factor pilihan pengobatan, factor stadium penyakit, factor adanya
penyulit infeksi, factor penyembuhan luka.
Out put
Sembuh dengan beta hCG normal
Patologi anatomi
Pemeriksaan histologi hasil kuretase
Indikator
Pemeriksaan ginekologi
Pemeriksaan beta hCG serum setiap dua minggu sampai 3 kali hasil
pemeriksaan yang normal dan setiap bulan sampai 6 bulan
berikutnya
Daftar pustaka
37
Lampiran 3
Contoh Clinical Pathway
38
39
Lampiran 4
Contoh Protokol
Persiapan
-
40
Pelaksanaan
-
++
negatif
IR
reaksi iritan
NT
41
Daftar pustaka
1. Lachapelle JM, Maibach HI. The methodology of patch testing. In:
Lachapelle JM, Maibach HI ed. Patch testing / Prick testing a practical guide.
Berlin: Springer-Verlag 2003: 27-66
2. Wahlberg LE, Elsner P, Kanerva L, Maibach HI. Management of positive
patch test reactions. Berlin: Springer-Verlag 2003.
Lampiran 5
Contoh Prosedur
Indikasi
o Pemberian makanan enternal pada:
a. Pasien dengan refleks isap/telan yang tidak baik, misalnya
bayi prematur atau pasien kelainan neurologis
b. Pasien-pasien yang tidak dapat makan peroral
o Pemberian obat-obatan secara langsung
o Pemeriksaan analisis getah lambung (biokimia, kultur)
o Dekompresi dan pengososngan lambung
Kontraindikasi
o Pasca-esofagoplatis
o Perforasi esophagus
Alat yang dibutuhkan
o Alat pengisap listrik/manual
o Sonde lambung (feeding tube): untuk bayi ukuran 5 Fr-8 Fr,
untuk anak ukuran 9 Fr-12 Fr
o Plester, pinset
o Air steril atau NaCL 0,9%
o Semprit 5 ml dan 20 m
o Stetoskop
o Monitor jantung (bila ada)
Cara
o Pasien ditidurkan telentang dengan kepala lebih tinggi
o Lubang hidung dan orafaring dibersihkan dengan pengisap
secara hati-hati
o Panjang bagian sonde lambung yanga akan dimasukkan
diperkirakan dengan jalan mengukur jarak dari lobang hidung
ke orofaring terus ke esophagus, sampai batas plester barada
di lobang hidung
o Sambil memasukkan sonde, denyut jantung dipantau (awas
bradikardia)
o Semprit dipasang pada pangkal sonde
Bila diisap, cairan lambung akan mengalir keluar, ini
ditampung sesuai dengan kebutuhan
Bila sonde lambung akan dipergunakan untuk
pemberian makanan atau obat. Diperiksa sekali lagi
apakah ujung sonde tersebut betul berada di lambung
(bukan di paru) yaitu dengan memasukkan udara
melalui semprit 5-10 ml dan didengarkan di daerah
lambung dengan stetoskop
Bila sonde lambung akan dipergunakan untuk
dekompresi udara maka pangkal sonde dimasukkan ke
dalam bejana berisis air steril atau air bersih
Sonde difiksasi dengan plester
Catatan
43
44
Lampiran 6
Contoh Algoritme
45
Lampiran 7
Contoh Standing order
46