BAB I

DEFINISI

1. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK)

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) adalah penyataan yang dibuat
secara sistematis yang didasarkan pada bukti ilmiah (scientific evidence), untuk
membantu dokter dan pembuat keputusan klinis tentang tata laksana penyakit atau
kondisi klinis yang spesifik. PNPK disusun oleh kelompok pakar dari organisasi
profesi, akademisi, serta pakar lain yang terkait yang dikoordinasi oleh Kemenkes.
PNPK disahkan oleh Menteri Kesehatan. Dalam pustaka PNPK setara dengan National
Clinical Practice Guidelines.
2. Panduan Praktik Klinis
Panduan Praktik Klinis, (Clinical Practice Guidelines, PPK) merupakan panduan yang
bersifat rekomendasi untuk membantu dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan
pelayanan pada pasien dengan penyakit atau kondisi klinis tertentu.Panduan ini
berbasis bukti dan memberikan informasi tentang pelayanan yang paling efektif, aman,
dan cost-effective. Dokter atau dokter gigi menerapkan PPK sesuai dengan pengalaman
dan pengetahuan mereka untuk menentukan rencana pelayanan yang tepat kepada
pasien. PPK disusun oleh fasilitas kesehatan dengan mengacu pada PNPK dan / atau
sumber pustaka mutakhir; di rumah sakit penyusunan PPK dikoordinasi oleh Komite
Medis.
3. Clinical pathway

Clinical pathway adalah bagian atau kelengkapan PPK yang mengatur, mengurutkan,
dan menggabungkan intervensi yang dilakukan oleh dokter,perawat, profesional lain
yang terlibat dalam perawatan pasien. Clinical Pathway secara terstruktur memberikan
cara bagaimana mengembangkan dan mengimplementasikan pedoman klinik (Clinical
Guideline/Best Practice) yang ada kedalam protokol lokal (yang dapat dilakukan).
Clinikal Pathway juga menyediakan cara untuk mengidentifikasi alasan mengapa
sebuah variasi (pelayanan tidak sesuai dengan standar yang telah ditentukan) yang
tidak dapat diidentifikasi melalalui audit klinik. Hal tersebut karena Clinical Pathway
merupakan konsep perencanaan pelayanan multi disiplin yang memuat setiap langkah
penting berdasar standar yanmed, standar asuhan keperawatan & standar pelayanan
tenaga kesehatan lainnya, yang berbasis bukti dengan hasil yang dapat diukur dalam
jangka waktu tertentu selama pasien dirawat dirumah sakit. Sinonim : care pathway,
care map, integrated care pathways, multidisciplinary pathways of core, pathways of
core, collaborative care pathways.
4. Algoritme
Algoritme adalah skema rekomendasi tata laksana pasien yang dirancang untuk
pengambilan keputusan yang cepat, misalnya di instalasi gawat darurat. Algoritme
biasanya disusun sebagai flow chart yang terstruktur, decision tree, ataupun
decision grid.
5. Protokol
Protokol merupakan pemandu lengkap tentang cara melakukan tugas yang
kompleks, seperti pemasangan dan pengaturan ventilator mekanik, pelaksanaan
hemodialisis.
6. Prosedur
Prosedur adalah panduan langkah demi langkah untuk tugas teknis tertentu, seperti
biopsi sumsum tulang, pemasangan infus, pungsi lumbal.
7. Standing orders
Standing orders merupakan suatu set instruksi dokter yang ditujukan kepada
perawat atau profesional kesehatan lain untuk memberikan intervensi kepada pasien
selama dokter tidak ada di tempat. Standing order dapat dibuat untuk set kegiatan
tertentu (misalnya pada operasi tertentu perawat mengukur tanda vital, memasang
kateter uretra, memasang infus, memberikan suntikan obat tertentu tanpa perintah
dokter. Standing order juga dilaksanakan pada kondisi pasien tertentu; missal
pasien anak dengan kejang demam diberikan diazepam rektal, anak dengan
hiperpireksi diberikan parasetamol, dsb.
8. Disclaimer (penyangkalan)
Dalam kamus disclaimer merupakan sinonim refusal, denial, rejection. Disclaimer
diartikan sebagai pernyataan formal untuk menolak bertanggung jawab secara
hukum. Dalam konteks panduan praktik klinis (PPK) disclaimer menunjukkan
pembatasan atau penolakan atas tanggung jawab hukum dalam penggunaan PPK,
biasanya disertai dengan keterangan ringkas. Misalnya: ..... penggunaan PPK ini
harus disesuaikan dengan keadaan pasien secara individual karena panduan ini
bukan buku ajar sehingga tidak memuat informasi yang lengkap penyusun PPK ini
tidak menjamin keakuratan informasi dalam panduan ini . kami tidak bertanggung
jawab atas hasil apa pun akibat penggunaan PPK ini dan seterusnya. Penyangkalan
ini harus dimuat di setiap PPK.
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

Panduan Praktik Klinis (PPK) adalah istilah teknis sebagai pengganti Standar Prosedur
Operasional (SPO). Jadi secara teknis SPO dibuat berupa PPK yang dapat disertai
dengan salah satu atau lebih: alur klinis (clinical pathway), protokol (panduan
pelaksanaan tugas yang cukup kompleks), prosedur (panduan langkah-Iangkah tugas
teknis), algoritme(diagram untuk pengambilan keputusan yang cepat), standing order
(instruksi tetap kepada perawat)

1. PENYUSUNAN PPK
PPK dibuat untuk semua jenis penyakit / kondisi klinis berdasarkan High Volume,
High Risk, High Cost dan Problem Prone. PPK dibuat dengan rujukan utama PNPK,
atau merujuk pada:
 Pustaka mutakhir berupa artikel asli
 Systematic review atau meta-analisis
 PNPK dari negara lain
 Buku ajar
 Panduan dari organisasi profesi
 Petunjuk pelaksanaan program dari Kemenkes
 Kesepakatan para staf medis
Pembuatan PPK dikoordinasi oleh Komite Medis dan berlaku setelah disahkan oleh
Direktur.

2. lSI PPK
PPK berisi butir-butir berikut:
 Pengertian
 Anamnesis
 Pemeriksaan fisis
 Prosedur diagnostik
 Diagnosis banding
 Pemeriksaan penunjang
 Terapi
 Edukasi
 Prognosis
3. PERANGKAT UNTUK PELAKSANAAN PPK
PPK memerlukan rincian langkah demi langkah sesuai dengan karakteristik
permasalahan serta kebutuhan.
Contoh:
Dalam PPK disebutkan bahwa tatalaksana stroke non-hemoragik
harus dilakukan secara multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta
intervensi dari hari ke hari dengan urutan tertentu. Karakteristik penyakit
stroke non-hemoragik sesuai untuk dibuat alur klinis (clinical pathway, CP),
sehingga perlu dibuat CP untuk stroke non-hemoragik.
Dalam PPK disebutkan bahwa pada anak dengan kejang demam
kompleks perlu dilakukan pungsi lumbal. Uraian pelaksanaan pungsi lumbal
tidak dimuat dalam PPK melainkan dalam prosedur pungsi lumbal dalam
dokumen terpisah.
Dalam tata laksana kejang demam diperlukan pemberian diazepam
rektal dengan dosis tertentu yang harus diberikan oleh perawat bila dokter
tidak ad, ini diatur dalam "standing order".

4. PENERAPAN PPK
Panduan Praktik Klinis (termasuk clinical pathway, algoritme, protokol, prosedur,
standing orders) merupakan panduan yang harus diterapkan sesuai dengan keadaan
pasien. Oleh karenanya bahwa semua PPK bersifat rekomendasi atau advis. Apa
yang tertulis dalam PPK tidak harus diterapkan pada semua pasien tanpa kecuali.
 PPK diterapkan dengan memperhatikan kondisi pasien secara individual.
 PPK dibuat untuk 'average patients' (pasien rata-rata) misal demam tifoid, demam
5 hari atau lebih, lidah kotor, tidak mau makan minum, mengigau, dan seterusnya.
 PPK dibuat untuk penyakit atau kondisi kesehatan tunggal. Namun dalam
prakteknya ada komorbid. Di sinilah varian-varian itu muncul.

5. REVISI PPK

PPK merupakan panduan terkini untuk tata laksana pasien, harus selalu mengikuti
kemajuan ilmu dan teknologi kedokteran. PPK secara periodik perlu dilakukan
revisi, setiap 2 tahun meskipun tidak ada perbaikan, namun peninjauan tetap
dilakukan. Revisi diperoleh dari PNPK yang baru (bila ada), pustaka mutakhir, serta
pemantauan rutin apakah PPK selama ini sudah dikerjakan dengan baik. Proses
formal audit klinis dapat merupakan sumber yang berharga untuk revisi PPK, namun
 bila audit klinis belum dilaksanakan, pemantauan rutin merupakan sumber yang
penting.

B. CLINICAL PATHWAY
Alur Klinis Clinical pathway (CP, alur klinis care pathway, care map,
integrated care pathways, multidisciplinary pathways of care, pathways of care,
collaborative care pathways) adalah sama. Pelayanan dalam Clinical pathway bersifat
multidisiplin sehingga semua pihak yang terlibat dalam pelayanan (dokter/dokter gigi,
perawat, fisioterapis, apoteker, nutrionis) dapat menggunakan format yang sarna.
Kelebihan format ini adalah perkembangan pasien dapat dimonitor setiap hari,
baik intervensi maupun outcome-nya. Oleh karena itu maka Clinical pathway paling
layak dibuat untuk penyakit atau kondisi klinis yang memerlukan pendekatan multi
disiplin, dan perjalanan klinisnya dapat diprediksi. Bila dalam perjalanan klinis
ditemukan hal-hal yang menyimpang, ini harus dicatat sebagai varian yang harus dinilai
lebih lanjut. Perjalanan klinis dan outcome penyakit yang dibuat dalam Clinical pathway
dapat tidak sesuai dengan harapan karena:
 sifat penyakit pada individu tertentu,
 terapi tidak diberikan sesuai dengan ketentuan,
 pasien tidak mentoleransi obat, atau
 terdapat ko-morbiditas
Maka dari itu perlu ditetapkan kriteria inklusi dan eksklusi yang jelas, bila pasien
sudah dirawat dengan Clinical pathway namun ternyata mengalami komplikasi atau
terdapat ko-morbiditas, maka pasien tersebut harus dikeluarkan dari Clinical Pathway
dan dirawat dengan perawatan biasa.

KRITERIA INKLUSI-EKLUSI
Contoh:
Clinical Pathway untuk diare akut pada bayi dan anak
Kriteria inklusi (pasien harus memenuhi semua yang tersebut di bawah ini)
1) Usia lebih 1 bulan dan kurang dari 5 tahun
2) Menderita diare akut tanpa komplikasi
3) Perkiraan derajat dehidrasi <10%
4) Tidak ada penyakit penyerta atau riwayat penyakit berbahaya
5) Tidak ada indikasi akut abdomen
Kriteria eksklusi (pasien dengan satu atau lebih keadaan ini):
1) Terdapat ko-morbiditas bermakna (neurologis, metabolik, penyakit
2) jantung bawaan, inflammatory bowel disease, etc)
3) Pasien dengan imunokompromais
4) Muntah, atau nyeri perut tanpa diare
5) Diare >5 hari

Untuk tindak lanjutnya adalah pasien harus dikeluarkan dari Clinical Pathwaydan
dirawat dengan perawatan biasa dan bila selama perawatan terjadi salah satu dari hal-hal
berikut:
1) Tidak terdapat perbaikan klinis dalam waktu 48 jam
2) Terdapat muntah empedu dengan nyeri perut
3) Diagnosis awal diragukan
4) Tinja berdarah

FORMAT CP
Clinical Pathway adalah dokumen tertulis. Keberadaannya menjadi satu
dengan rekam medis.
Komponen Format Clinical Pathway minimal terdiri-dari :
 Garis/kerangka waktu
Kerangka waktu menggambarkan tahapan berdasarkan pada hari perawatan
(misalnya hari 1, hari 2) atau berdasarkan tahapan pelayanan misalnya fase pre
operasi, intra operasi dan pasca operasi.
 Kategori asuhan
Kategori asuhan berisi aktivitas yang menggambarkan asuhan seluruh tim
kesehatan yang diberikan kepada pasien. Aktivitas dikelompokkan berdasarkan
jenis tindakan (misal: tindakan, pengobatan, pemeriksaan lab, nutrisi, aktivitas)
pada jangka waktu tertentu
 Kriteria hasil jangka menengah dan panjang.
Kriteria hasil memuat hasil yang diharapkan dari standar asuhan yang diberikan,
meliputi kriteria jangka panjang (menggambarkan kriteria hasil dari keseluruhan
asuhan) dan jangka pendek (menggambarkan kriteria
hasil pada setiap tahapan pelayanan pada jangka waktu tertentu).
  Pencatatan varian
Lembaran varian mencatat dan menganalisis deviasi/ penyimpangan dari standar
yang ditetapkan dalam clinical pathway. Kondisi pasien yang tidak sesuai
dengan standar asuhan atau standar yang tidak bisa dilakukan dicatat dalam
lembar varian.

ALGORITME
Algoritme merupakan format tertulis berupa flowchart dari pohon
pengambilan keputusan.

PROTOKOL
Protokol merupakan panduan tata laksana untuk kondisi atau situasi tertentu
yang cukup kompleks. MisaInya dalam PPK disebutkan bila pasien mengalami atau
terancam mengalami gagal napas dengan kriteria tertentu perlu dilakukan
pemasangan ventilasi mekanik. Untuk ini diperlukan panduan berupa protokol,
bagaimana melakukan pemasangan ventilasi mekanik, dari pemasangan
endotracheal tube, mengatur konsentrasi oksigen, kecepatan pernapasan, bagaimana
pemantauannya, apa yang harus diperhatikan, pemeriksaan berkala apa yang harus
dilakukan, dan seterusnya. Dalam protokol harus termasuk siapa yang dapat
melaksanakan, komplikasi yang mungkin timbul dan cara pencegahan atau
mengatasinya, kapan suatu intervensi harus dihentikan, dan seterusnya.

PROSEDUR
Prosedur merupakan uraian langkah-demi-langkah untuk melaksanakan
tugas teknis tertentu. Prosedur dapat dilakukan oleh perawat (misalnya cara
memotong dan mengikat talipusat bayi baru lahir, merawat luka, suctioning,
pemasangan pipa nasogastrik), atau oleh dokter (misalnya pungsi pleura).

STANDING ORDERS
Standing orders adalah suatu set instruksi dokter kepada perawat atau
profesional kesehatan lain untuk melaksanakan tugas pada saat dokter tidakada di
tempat. Standing orders dapat diberikan oleh dokter pada pasien tertentu,atau secara
umum dengan persetujuan Komite Medis. Contoh: perawatan pasca bedah tertentu,
pemberian antipiretik untuk demam, pemberian anti kejang per rektal untuk pasien
kejang, defibrilasi untuk aritmia tertentu.
C. LOKASI PENERAPAN CLINICAL PATHWAY
 HCU
 IGD
 Ruang Rawat Inap
 BAB III
TATA LAKSANA
Sebagaimana yang tercantum dalam permenkes nomor 1438 tahun 2010,
bahwasanya untuk memberikan jaminan kepada pasien agar memperoleh pelayanan
kedokteran yang berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai dengan kebutuhan medis pasien,
ini merupakan tujuan penyusunan standar pelayanan kedokteran.

Pelaksanaan Clinical Pathwayakan dijabarkan dibawah ini :

A. PROSES PENYUSUNAN CLINICAL PATHWAY

1. Menentukan Topik
Topik yang di pilih yang berdasarkan : 
 High Volume
 High Cost
 High Risk 
 Problem Prone.
 Dari data klaim INA-CBG’s yang besar gapnya
2. Menunjuk Koordinator (Penasehat Multidisiplin)
Perwakilan dari: semua disiplin yang termasuk dalam pathway, semua level dari
struktur organsisasi, semua pekerja shift, perempuan dan laki-laki. Bertugas
Melakukan tahapan-tahapan pengembangan CP, Memberi informasi ke tim
profesi masing-masing terkait pengembangan CP, alur koordinasi, alur
komunikasi, dan rekomendasi tim. Menentukan pemain utama; menjelaskan
peran siapa melakukan apa dan merencanakan kegiatan berikutnya. Hasil
pertemuan, notulensinya dan tindak lanjutnya.

3. Menentukan Pemain Kunci

Mengidentifikasi setiap orang yang menguasai untuk dilibatkan dalam
pengobatan terhadap sekelompok pasien yang telah dipilih. Dokter spesialis (dari
SMF yang bersangkutan), dokter umum,dokter spesialis anastesi, dokter patologi
klinik, Radiologis, dokter rehabilitasi medic, perawat, ahli gizi , farmasi dan
rekam medic.

4. Melakukan Kunjungan Lapangan

Untuk melihat praktek pemberian layanan, sistem pengukuran dan dasar
pemikiran yang ada pada saat ini di rumah sakit. Mengidentifikasi kemungkinan
kaji banding kepada institusi lain serta menemukan ide. Mengidentifikasi
 ruangan / poliklinik yang terbaik dalam pelayanan/pengobatan dengan kondisi
tertentu berkunjung dan menemukan cara atau metode pelayanan terbaik.

5. Menulis laporan dan membuat rekomendasi untuk kesimpulan dalam pathway

6. Mencari Literatur
Mencari best practice pada kasus tertentu skala nasional maupun internasional
yang bisa dipakai di RS. Memilih kata kunci yang tepat, mendistribusikan,
membaca, dan membuat telaah pustaka. Membuat rekomendasi untuk
penyusunan clinical pathway.

7. Diskusi kelompok terarah (Customer Focus Group)

Mengidentifikasi kebutuhan pasien dan menyesuaikan dengan kemampuan
rumah sakit.

8. Menyusun pedoman praktek klinik

Dengan pegangan PNKP (Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran) per-SMF
menyusun PPK dan disepakati oleh semua anggota yang terkait, dikoordinasi
oleh komite medis Hal ini sebagai pedoman untuk menyusun CP. PPK
diperbaharui tiap 2 tahun sekali

9. Analisis Casemix/analisa bauran kasus

Dasar pengembangan CP dengan mengumpulkan aktivitas–aktivitas dalam
pelayanan pasien untuk dikaitkan dengan DRG, terkait besaran rupiah saat
pengajuan klaim.
Meliputi:
 Length of stay
 Biaya per kasus
 Penggunaan obat
 Pemeriksaan penunjang
 Jenis tindakan

10. Mendesain dokumentasi Clinical Pathway

Formulir CP (terlampir) terdiri dari :
 Garis waktu
 Tindakan/kegiatan dan perawatan
  Kriteria hasil jangka menengah dan panjang
 Catatan varians (untuk kemungkinan penyimpangan harus didokumentasikan
dan dianalisis).
 Kolom tanda-tangan DPJP dan PPJP.

11. Sosialisasi Dan Edukasi Melakukan sosialisasi dan edukasi kepada para
pengguna, clinical psthway (seluruh ruangan rawat inap dan poliklinik serta
instalasi yang berhubungan secara kontinu dan berkesinambungan.

12. Monitoring Dan Evaluasi

1. Begitu diagnose pasien termasuk CP, maka petugas memberi stiker CP pada
cover Rekam Medis.

2. Rekam Medis pasien ditempatkan di area tersendiri di Instalasi Rekam

Medis, dengan maksud mempermudah pencarian saat melakukan audit
maupun monitoring CP.
3. Evaluasi dilaksanakan oleh Tim CP tiap bulan. Evaluasi terdiri dari :
 Kepatuhan pengisian form CP
 Kepatuhan penerapan CP terutama pada pemeriksaan penunjang,
terapi dan tindakan.
 Adanya Length Of Stay yang memanjang
 Varian-varian yang muncul, serta adanya komorbid, maupun
komplikasi.
 Audit Medis sesuai kebijakan rumah sakit maupun kondisi tertentu.
4. Pelaporan dilakukan tiap 6 bulan sekali.

13. . Pengembangan CP
a. Tahap sosialisasi secara periodik
b. Tahap pembentukan tim penyusunan clinical pathway
c. Tahap studi literatur
d. Tahap site visite untuk menilai sistem pelayanan yang ada;
 e. Tahap penilaian kebutuhan;
f. Tahap penyusunan pedoman klinis;
g. Tahap penerapan;
h. Tahap evaluasi

B. PENERAPAN CP
Tahap-tahap penerapan CP antara lain :
1) Melakukan kajian ke lapangan untuk mengevaluasi kasus yang akan
dibuat CP ditarik kebelakang selama 4 bulan.
2) Uji coba CP yang sudah di SK kan Direktur. Uji coba selama tiga bulan ,
selanjutnya dilakukan evaluasi dan dibandingkan dengan hasil evaluasi
sebelum uji coba. Terakhir dilakukan analisa dipresentasikan dan
dibahas di Komite Medik.
3) Penerapan CP dimulai setelah pembahasan hasil Uji coba dan mendapat
kesepakatan di forum Komite Medik serta mendapat SK Penerapan CP
dari Direktur
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. Pengisian Formulir CP
B. Formulir kepatuhan pengisian CP
1. Formulir CP tetap menyatu dengan RM.
2. Setiap hari Pengguna mengisi formulir CP dengan cara dicontreng sesuai
dengan item yang ada.
3. Apabila ada varian pelayanan, kolom varian diisi tanggal pelaksanaan beserta
alasannya
4. PPJP dan DPJP tanda tangan pada bagian penutup.
LAMPIRAN :
1. FORMULIR CP (CLINICAL PATHWAY)
2. FORMULIR KEPATUHAN PENGISIAN CP (CLINICAL PATHWAY)
 Nama Pasien : ....................................No. RM :
Jenis Kelamin: L / P Tgl Lahir : .............. / ..........Thn / Bln / Hr
Ruang / Kelas : .................../.............Tgl Masuk : .............................Jam : ............

CLINICAL PATHWAY (…)

CATATAN
KHUSUS

Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari

ASPEK PELAYANAN
I II III IV V VI VII
1. Penilaian dan Pemantauan Medis
a. 
b.
c.
d.
2. Penilaian dan Pemantauan Keperawatan
a.
b.
c.
d.
3. Pemeriksaan Penunjang medik (lab, RO”, dsb)
a.
b.
c.
d.
4. Tatalaksana Medis
a.
b.
c.
d.
5. Tatalaksana Keperawatan
a.
b.
c.
d.
6. Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)
a.
b.
c.
d.
7. Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatas-an carian, makanan tambahan, dsb)
a.
b.
c.
d.
8. Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
a.
b.
c.
 d.
9. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis atau unit lain, jadwal konfrensi tim)
a.
b.
c.
d.
10. Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan bagi pasien/keluarga)
a.
b.
c.
d.
11. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga (obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi,
dsb)
a.
b.
c.
d.
12. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang harus dicapai sebelum pemulangan)
a
b.
c.
d.

VARIASI PELAYANAN YANG

TANGGAL ALASAN
DIBERIKAN

TANGGAL TANGGAL
MASUK KELUAR

Diagnosis utama Kode ICD 10

Diagnosis penyerta Kode ICD 10

Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan utama Kode ICD 9

Tindakan lain Kode ICD 9

Tulungagung, ..................................Jam : .........

Dokter Perawat

( .......................................) ( .......................................)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang
 LENGTH OF STAY

NO CLINICAL PATHWAY LENGTH OF STAY

1 DHF DEWASA 7

2 BPH 4

3 DECOMCORDIS 7

4 APPENDIC 7

5 CVA INFARK 7
FORMULIR KEPATUHAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
NAMA
REG
MRS
RUANG RAWAT
NO
CAT KUS
LOS
KEPATUHAN CP 2017

D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
30
1
18
2
7
3
9
4
ASPEK PELAYANAN

18
5
18
6
6
7
5
8
4
9
9
10
6
11
12
12
VARIAN