Gambaran Umum
Tanggung jawab rumah sakit dan staf yang terpenting adalah memberikan asuhan dan pelayanan pasien yang efektif dan
aman.
Hal ini membutuhkan komunikasi yang efektif, kolaborasi, dan standardisasi proses untuk memastikan bahwa rencana,
koordinasi, dan implementasi asuhan mendukung serta merespons setiap kebutuhan unik pasien dan target.
Asuhan tersebut dapat berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau rehabilitatif termasuk anestesia, tindakan bedah,
pengobatan, terapi suportif, atau kombinasinya, yang berdasar atas pengkajian awal dan pengkajian ulang pasien.
Area asuhan risiko tinggi (termasuk resusitasi dan transfusi) serta asuhan untuk pasien risiko tinggi atau kebutuhan
populasi khusus yang membutuhkan perhatian tambahan.
Asuhan pasien dilakukan oleh profesional pemberi asuhan (PPA) dengan banyak disiplin dan staf klinis. Semua staf yang
terlibat dalam asuhan pasien harus memiliki peran yang jelas, ditentukan oleh kompetensi dan kewenangan, kredensial,
sertifikasi, hukum dan regulasi, keterampilan individu, pengetahuan, pengalaman, dan kebijakan rumah sakit, atau uraian
tugas wewenang (UTW).
Beberapa asuhan dapat dilakukan oleh pasien/keluarganya atau pemberi asuhan terlatih (caregiver). Pelaksanaan asuhan
dan pelayanan harus dikoordinasikan dan diintegrasikan oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) dapat dibantu oleh
staf klinis.
Asuhan pasien terintegrasi dilaksanakan dengan beberapa elemen:
a. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai pimpinan klinis/ketua tim PPA (clinical leader).
b. PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, menggunakan panduan praktik klinis (PPK),
alur klinis/clinical pathway terintegrasi, algoritma, protokol, prosedur, standing order, dan catatan perkembangan pasien
terintegrasi (CPPT).
c. Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan.
d. Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA harus memastikan:
1) Asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik berdasar atas hasil pengkajian;
2) Rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien;
3) Respons pasien terhadap asuhan dipantau; dan
4) Rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasarkan respons pasien.
Fokus Standar Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) meliputi:
a. Pemberian pelayanan untuk semua pasien
b. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko tinggi;
c. Pemberian makanan dan terapi nutrisi;
d. Pengelolaan nyeri; dan
e. Pelayanan menjelang akhir hayat.
Standar PAP 1
Pelayanan dan asuhan yang seragam diberikan untuk semua pasien sesuai peraturan perundang-undangan.
Keseragaman dalam memberikan asuhan pada semua pasien akan menghasilkan penggunaan sumber daya yang efektif
dan memungkinkan dilakukan evaluasi terhadap hasil asuhan yang sama di semua unit pelyanan di rumah sakit.
Elemen Penilaian PAP 1
a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang meliputi poin a - e
dalam gambaran umum.
b) Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap pasienmeliputi poin a) – e) dalam maksud dan tujuan
Standar PAP 1.1
Proses pelayanan dan asuhan pasien yang terintegrasi serta terkoordinasi telah dilakukan sesuai instruksi.
a) Instruksi seperti apa yang harus tertulis/didokumentasikan (bukan instruksi melalui telepon atau instruksi lisan saat PPA
yang memberi instruksi sedang berada di tempat/rumah sakit), antara lain:
(1) Instruksi yang diijinkan melalui telepon terbatas pada situasi darurat dan ketika dokter tidak berada di tempat/di
rumah sakit.
(2) Instruksi verbal diijinkan terbatas pada situasi dimana dokter yang memberi instruksi sedang melakukan
tindakan/prosedur steril.
b) Permintaan pemeriksaan laboratorium (termasukpemeriksaan Patologi Anatomi) dan diagnostik imajing tertentu harus
disertai indikasi klinik
c) Pengecualian dalam kondisi khusus, misalnya di unit darurat dan unit intensif
d) Siapa yang diberi kewenangan memberi instruksi dan perintah catat di dalam berkas rekam medik/sistem elektronik
rekam medik sesuai regulasi rumah sakit
Prosedur diagnostik dan tindakan klinis, yang dilakukan sesuai instruksi serta hasilnya didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien. Contoh prosedur dan tindakan misalnya endoskopi, kateterisasi jantung, terapi radiasi, pemeriksaan
Computerized Tomography (CT), dan tindakan serta prosedur diagnostik invasif dan non-invasif lainnya.
Informasi mengenai siapa yang meminta dilakukannya prosedur atau tindakan, dan alasan dilakukannya prosedur atau
tindakan tersebut didokumentasikan dalam rekam medik.
Di rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko, termasuk pasien yang dirujuk dari luar, juga harus
dilakukan pengkajian serta pencatatannya dalam rekam medis.
Elemen Penilaian PAP 1.1
a) Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan asuhan yang terintegrasi serta terkoordinasi kepada setiap pasien.
b) Rumah sakit telah menetapkan kewenangan pemberian instruksi oleh PPA yang kompeten, tata cara pemberian instruksi
dan pendokumentasiannya.
c) Permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya
berupa interpretasi.
d) Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai instruksi dan PPA yang memberikan instruksi, alasan dilakukan prosedur
atau tindakan serta hasilnya telah didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
e) Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat jalan telah dilakukan pengkajian dan didokumentasikan dalam
rekam medis.
Standar PAP 1.2
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan
Rumah sakit memberikan pelayanan untuk pasien dengan berbagai keperluan. Pelayanan pada pasien berisiko tinggi
membutuhkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK) clinical pathway dan rencana perawatan yang akan mendukung PPA
memberikan pelayanan kepada pasien secara menyeluruh, kompeten dan seragam.
Dalam memberikan asuhan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi, Pimpinan rumah sakit bertanggung
jawab untuk:
a) Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap berisiko tinggi di rumah sakit;
b) Menetapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway dan rencana perawatan secara kolaboratif
c) Melatih staf untuk menerapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway dan rencana perawatan rencana
perawatan tersebut.
Pelayanan pada pasien berisiko tinggi atau pelayanan berisiko tinggi dibuat berdasarkan populasi yaitu pasien anak,
pasien dewasa dan pasien geriatri. Hal-hal yang perlu diterapkan dalam pelayanan tersebut meliputi Prosedur,
dokumentasi, kualifikasi staf dan peralatan medis meliputi:
a) Pasien emergensi;
b) Pasien koma;
d) Pasien risiko tinggi lainnya yaitu pasien dengan penyakit jantung, hipertensi, stroke dan diabetes;
f) Pelayanan pasien dengan penyakit menular dan penyakit yang berpotensi menyebabkan kejadian luar biasa;
m) Pelayanan pada pasien risiko tinggi lainnya (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi);
n) Pelayanan pada populasi pasien rentan, pasien lanjut usia (geriatri) misalnya anak-anak, dan pasien berisiko tindak
kekerasan atau diterlantarkan misalnya pasien dengan gangguan jiwa.
Rumah sakit juga menetapkan jika terdapat risiko tambahan setelah dilakukan tindakan atau rencana asuhan (contoh,
kebutuhan mencegah trombosis vena dalam, luka dekubitus, infeksi terkait penggunaan ventilator pada pasien, cedera
neurologis dan pembuluh darah pada pasien restrain, infeksi melalui pembuluh darah pada pasien dialisis, infeksi
saluran/slang sentral, dan pasien jatuh.
Jika terjadi risiko tambahan tersebut, dilakukan penanganan dan pencegahan dengan membuat regulasi, memberikan
pelatihan dan edukasi kepada staf. Rumah sakit menggunakan informasi tersebut untuk mengevaluasi pelayanan yang
diberikan kepada pasien risiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi serta mengintegrasikan informasi tersebut dalam
pemilihan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit pada program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Elemen Penilaian PAP 2
a) Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan tanggung jawabnya untuk memberikan pelayanan pada pasien berisiko
tinggi dan pelayanan berisiko tinggi meliputi a)- c) dalam maksud dan tujuan.
b) Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi yang telah diidentifikasi
berdasarkan populasi yaitu pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri sesuai dalam maksud dan tujuan.
c) Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi risiko tambahan yang dapat mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko
tinggi.
Standar PAP 2.1
Rumah sakit memberikan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan tingkat
jenis pelayanan.
Staf yang tidak bekerja di daerah pelayanan kritis/intensif mungkin tidak mempunyai pengetahuan dan pelatihan yang
cukup untuk melakukan pengkajian, serta mengetahui pasien yang akan masuk dalam kondisi kritis.
Padahal, banyak pasien di luar daerah pelayanan kritis mengalami keadaan kritis selama dirawat inap. Seringkali pasien
memperlihatkan tanda bahaya dini (contoh, tandatanda vital yang memburuk dan perubahan kecil status neurologis)
sebelum mengalami penurunan kondisi klinis yang meluas sehingga mengalami kejadian yang tidak diharapkan.
Ada kriteria fisiologis yang dapat membantu staf untuk mengenali sedini-dininya pasien yang kondisinya memburuk.
Sebagian besar pasien yang mengalami gagal jantung atau gagal paru sebelumnya memperlihatkan tanda-tanda fisiologis
di luar kisaran normal yang merupakan indikasi keadaan pasien memburuk. Hal ini dapat diketahui dengan early warning
system (EWS).
Penerapan EWS membuat staf mampu mengidentifikasi keadaan pasien memburuk sedini-dininya dan bila perlu
mencari bantuan staf yang kompeten. Dengan demikian, hasil asuhan akan lebih baik. Pelaksanaan EWS dapat
dilakukan menggunakan sistem skor oleh PPA yang terlatih.
Makanan dan terapi nutrisi yang sesuai sangat penting bagi kesehatan pasien dan penyembuhannya. Pilihan
makanan disesuaikan dengan usia, budaya, pilihan, rencana asuhan, diagnosis pasien termasuk juga antara lain
diet khusus seperti rendah kolesterol dan diet diabetes melitus.
Berdasarkan pengkajian kebutuhan dan rencana asuhan, maka DPJP atau PPA lain yang kompeten memesan
makanan dan nutrisi lainnya untuk pasien. Pasien berhak menentukan makanan sesuai dengan nilai yang
dianut. Bila memungkinkan pasien ditawarkan pilihan makanan yang konsisten dengan status gizi. Jika keluarga
pasien atau ada orang lain mau membawa makanan untuk pasien, maka mereka diberikan edukasi tentang
makanan yang merupakan kontraindikasi terhadap rencana, kebersihan makanan, dan kebutuhan asuhan
pasien, termasuk informasi terkait interaksi antara obat dan makanan.
Makanan yang dibawa oleh keluarga atau orang lain disimpan dengan benar untuk mencegah kontaminasi.
Skrining risiko gizi dilakukan pada pengkajian awal. Jika pada saat skrining ditemukan pasien dengan risiko gizi
maka terapi gizi terintegrasi diberikan, dipantau, dan dievaluasi.