YAYASAN ANCILLA DOMINI

RUMAH SAKIT UMUM MUDER IGNACIA

Jl. Kakatua No. 38 Nunumeu Telp. 082147043847; 082147752530
Email: rsu_muderignacia@yahoo.com

SKALA NYERI NEONATAL INFANT PAIN SCORE (NIPS)

Nama : Alamat :
No. RM : Pendidikan :
Tgl. Lahir : Laki-laki Tgl. Kunjungan : Jam :
Perempuan Ruangan :
Agama :

Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya………….

Diagnosa : ………………………………………………………

Skala Pemeriksaan Tanggal

Jam
Skor
Ekspresi Wajah Tenang 0
Gelisah 1
Menangis Tidak 0
Menangis
Merintih 1
Menangis 2
Kuat
Pola Teratur 0
Pernapasan
Tidak Teratur 1
Lengan Tidak Ada 0
Gerakan
Gerakan Sedikit 0
Fleksi 1
Ekstensi 1
Kaki Tidak Ada 0
Gerakan
Gerakan Sedikit 0
Fleksi 1
Ekstensi 1
Tingkat KesadaranTidur Pulas 0
Terjaga 0
Rewel 1
Total Skor
Nama dan Paraf
Petugas
Keterangan :
Skor 0-2 : Tidak nyeri sampai nyeri ringan Mengetahui
Skor 3-4 : Nyeri ringan sampai sedang Kepala Ruangan
Skor >4 : Nyeri hebat
*Jika skor >4 hubungi DPJP (……………………..)
(