PANDUAN WAWANCARA PSIKIATRI.

docx

PANDUAN WAWANCARA PSIKIATRI

Dini Indriany
I PENDAHULUAN
Sapa pasien/dan keluarga
Selamat (pagi/siang/sore/malam)
Memperkenalkan diri
Perkenalkan, saya dokter X. Saya dokter yang akan memeriksa anda.
Menyampaikan tujuan wawancara
Saya akan melakukan pemeriksaan yang bertujuan untuk mengetahui hal yang menjadi keluhan atau
permasalahan anda, sehingga saya dapat berusaha membantu anda untuk mengatasi keluhan anda atau
mencari jalan keluar dari permasalahan anda.
Sampaikan jaminan kerahasiaan
Semua informasi yang nanti anda sampaikan kepada saya terjamin kerahasiaannya, kecuali pada hal tertentu
yang berisiko membahayakan anda atau sekeliling
anda.
Informed consent
Apakah anda bersedia?
II IDENTITAS PASIEN
Sebelum kita mulai, terlebih dahulu saya ingin tahu tentang anda dan latar belakang anda.
(Tanyakan nama, usia, pendidikan terakhir, status pernikahan, pekerjaan, tempat tinggal, agama)
III RIWAYAT PENYAKIT
KELUHAN UTAMA
Apa yang bisa saya bantu?
Apa yang menyebabkan anda dirawat di Rumah Sakit ini ?
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Onset
Sejak kapan hal tersebut mulai terjadi?
Perjalanan Penyakit
(Jelaskan kronologis perjalanan penyakit)
Faktor presipitasi
Apakah ada kejadian tertentu yang menyusahkan atau mengecewakan anda sebelum hal ini terjadi?
PERJALANAN PENYAKIT
Perubahan emosi
Apakah ada perubahan pada emosi anda?
Perubahan perilaku
Apakah ada perubahan pada sikap dan kebiasaan anda?
Perubahan kognisi
Apakah ada perubahan pada konsentrasi atau kemampuan berpikir anda?
Fungsi vegetatif
Apakah ada gangguan tidur, nafsu makan, buang air kecil, buang air besar, atau fungsi seksual?
Gejala fisik
Apakah akhir-akhir ini anda mengalami gangguan kesehatan?
Apakah anda pernah mengalami sakit kepala, panas badan, kejang, atau penurunan kesadaran?
Fungsi harian
Apakah anda tetap melakukan aktivitas harian seperti biasa?
Apakah anda tetap melakukan perawatan diri seperti biasa?
Bagaimana keterlibatan anda dengan lingkungan sosial di sekeliling anda?
PENGGUNAAN MEDIKASI DAN PENYALAHGUNAAN ZAT
Sebelum hal ini terjadi apakah anda sedang menggunakan obat-obatan untuk keluhan atau penyakit tertentu?
Apakah anda minum minuman beralkohol atau menggunakan obat-obat tertentu dalam jangka panjang yang
dosis nya terus naik? Jenis obat nya apa ?

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Gangguan Psikiatrik
Apakah anda pernah mengalami masalah mental emosional sebelumnya?
Penyakit Fisik
Apakah anda pernah sakit fisik berat sebelumnya?
IV PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Penampilan
Identifikasi pribadi (Observasi)
Perilaku dan aktivitas psikomotor (Observasi)
Gambaran umum (Observasi)
Bicara
(Observasi)
Emosi
Mood
Bagaimana perasaan anda akhir-akhir ini?
Tidak menyenangkan
Apakah anda merasa sedih ? mudah marah atau tersinggung ? khawatir, gugup atau cemas?
Menyenangkan
Apakah anda merasa sangat gembira?
Afek
Nilai respon emosi pasien melalui ekspresi wajah dan perilaku.
Pikiran
Bentuk Pikiran (observasi)
Autistik /Realistik
Isi Pikiran
Ide bunuh diri
Apakah anda berniat untuk menyakiti diri sendiri, berharap bahwa anda mati, atau ingin mengakhiri hidup
anda?
Gangguan Pikiran
Sekarang saya akan menanyakan beberapa pengalaman yang tidak biasa, namun dialami oleh sebagian
orang
Adakah sesuatu yang mengganggu anda akhir-akhir ini ?
Dapatkah anda menceritakan pada saya sesuatu mengenai pikiran-pikiran anda tentang kehidupan dan tujuan
hidup ?
Apakah anda menganut suatu paham tertentu ?
Waham
Waham kejar
Apakah menurut anda kehidupan anda dalam bahaya ?
Apakah ada orang yang berpikiran untuk mencelakakan anda atau bahkan mungkin berpikir untuk
membunuh anda ?
Apakah ada buktinya ? Siapa yang berada di balik semua itu ? Mengapa ini terjadi ?
Waham hubungan
Apakah ada orang yang membicarakan anda di belakang anda, atau secara khusus memperhatikan anda?
Apakah anda menerima pesan atau isyarat khusus dari sekeliling anda?
Waham kebesaran
Apakah anda mempunyai bakat atau kemampuan khusus yang tidak dimiliki oleh sebagian besar orang?
Apakah anda istimewa dalam hal - hal tertentu ?
Apakah anda menganggap diri anda berbakat ?
Apakah anda mempunyai kekuasaan - kekuasaan istimewa ?
Darimanakah datangnya kekuasaan - kekuasaan tersebut ?
Apakah anda sangat kaya ?
Apakah anda menggambarkan diri anda sebagai orang terkenal ?
Apakah Tuhan menugaskan anda untuk peran atau maksud yang istimewa ?
Mungkinkah anda menjadi salah satu utusan Tuhan atau Malaikat ?

Waham dosa
Apakah anda terganggu oleh rasa bersalah tentang sesuatu yang pernah anda lakukan di masa lalu ?
Apakah anda merasa pantas mendapatkan hukuman karenanya?
Adakah pikiran - pikiran untuk mencelakakan diri sendiri atau mengakhiri hidup anda sebagai hukuman?
Bila Ya : Pernahkah anda melaksanakan pikiran - pikiran tersebut?
Waham somatik
Apakah anda mengalami masalah dengan kesehatan fisik anda?
Pernahkah suatu bagian dari tubuh anda mengganggu anda ?
Pernahkah kepala atau tubuh anda berubah bentuk atau ukuran ?
Waham kendali
● Penarikan pikiran
Pernahkah ada seseorang atau sesuatu kekuatan yang mengambil pikiran anda keluar dari kepala anda?
● Penyisipan pikiran
Pernahkah ada pikiran yang bukan pikiran anda disisipkan dalam pikiran anda?
● Penyiaran pikiran
Menurut anda, apakah orang lain dapat membaca pikiran anda atau mendengar apa yang sedang anda
pikirkan?
Adakah alasannya mengapa seseorang ingin membaca pikiran anda ?
Apakah anda dapat membaca pikiran oran lain ?
Bagaimana caranya ?
● Pengendalian pikiran/perilaku
Apakah ada seseorang atau sesuatu kekuatan di luar diri anda yang dapat mengendalikan pikiran atau
perilaku anda di luar kemauan anda?
Siapakan yang mengendalikan pikiran-pikiran anda
Gangguan Persepsi
Halusinasi dengar
Apakah anda pernah mengalami pengalaman asing atau yang seperti tidak biasanya misalkan mendengar
suara-suara yang tidak dapat didengar oleh orang lain?
Jika jawaban :Ya”:
Suara apa yang anda dengar?
Apakah ada suara yang berbisik atau berbicara?
Apakah itu sejelas dan sekeras suara saya ?
Ada berapa suara yang anda dengar?
Jika lebih dari 1 suara: Apakah mereka berbicara satu sama lain?
Apakah hal tersebut terjadi pada waktu - waktu tertentu atau sepanjang hari ?
Dapatkah anda mengenali suara siapakah itu ? Apakah yang dikatakan suara tersebut ?
Apakah suara itu mengomentari apa yang sedang anda kerjakan atau sedang anda pikirkan?
Apakah suara itu mengatakan hal yang baik atau buruk ?
Apakah suara - suara itu mengganggu pikiran atau aktivitas anda ?
Apakah suara - suara itu kadang - kadang menyuruh atau memerintah ?
Apakah anda biasanya mematuhi perintah dari suara tersebut ?
Halusinasi lihat
Apakah anda pernah mempunyai penglihatan atau melihat sesuatu yang tidak dapat dilihat oleh orang lain?
Apakah penglihatan - penglihatan itu tampak seperti sangat nyata atau seperti hidup ?
Seringkah anda mengalami pengalaman - pengalaman itu ?
Halusinasi cium
Apakah anda pernah mencium bau-bauan atau wangi-wangi yang tidak bisa dicium oleh orang lain?
Halusinasi kecap
Apakah anda pernah mengecap rasa yang aneh atau tidak biasa pada lidah anda?
Halusinasi raba
Apakah anda pernah merasakan sensasi yang tidak biasa pada kulit anda?

Sensorium Dan Kognisi

Kesadaran (observasi)
Sekarang saya akan menanyakan beberapa hal khusus yang merupakan bagian dari pemeriksaan
Orientasi
Terhadap waktu
Apakah anda tahu sekarang hari apa? Tanggal, bulan dan tahun berapa?
Bila pasien tidak dapat menjawab dengan benar:
Menurut anda, apakah sekarang ini pagi, siang atau malam hari?
Terhadap tempat
Apakah anda tahu nama tempat ini? Di bangsal / ruangan apakah kita berada ?
Terhadap orang
Dapatkah anda mengatakan pada siapakah saya ? siapa nama staf di ruangan ini ?
Siapa Presiden kita saat ini ?
Kalkulasi dan Konsentrasi
Sekarang saya akan memeriksa konsentrasi anda
Berapa 100 dikurangi 7? Dikurangi 7? Dikurangi 7? Dikurangi 7? Dikurangi 7?
Apakah anda tahu uang Rp. 13.500 dapat terdiri dari pecahan uang berapa saja ?
Apakah anda dapat menghitung hitungan sederhana seperti 4 x 9 atau 5 x 4 ?
Memori
Immediate memory
Sekarang saya akan memeriksa daya ingat anda.
Saya akan menyebutkan 5 angka, dan begitu saya selesai, saya ingin anda segera mengulangi dengan
menyebutkan kembali angka-angka tersebut (contoh: 1,4,9,2,5)
Recent memory
Anda datang ke tempat ini menggunakan apa?
Remote memory
Di mana anda tinggal saat anda masih kanak-kanak?
Berpikir abstrak
Sekarang saya akan menanyakan persamaan dan arti dari peribahasa.
Apa yang dimaksud dengan “ada gula ada semut ?” atau “ada udang di balik batu ?”

Penilaian
Penilaian social
Menurut anda, apa yang sebaiknya anda lakukan apabila ……. ? (pertanyaan sesuai pengalaman pasien)
Penilaian terhadap tes
Apa yang akan anda lakukan apabila menemukan amplop surat yang telah ditulisi alamat dan berperangko
tergeletak di jalanan?
Wawasan Terhadap Penyakit
Menurut pendapat anda, apakah saat ini anda sedang mengalami masalah kejiwaan?
Apakah anda merasa perlu untuk minum obat ? mengapa ?
V Penutup
Ucapkan terima kasih kepada pasien atas informasi yang telah ia berikan.
Jelaskan kepada pasien tentang:
- Diagnosis (penjelasan disesuaikan dengan kondisi pasien)
- Rencana terapi (termasuk jenis, kegunaan, dosis (untuk psikofarmaka) efek samping yang mungkin timbul
serta cara penanggulangannya)
Beri kesempatan kepada pasien untuk bertanya.
Buat jadwal pertemuan berikutnya atau beri surat rujukan ke Psikiater

EPISODE DEPRESI
NO PERTANYAAN
KRITERIA UTAMA
1 Apakah anda secara terus menerus merasa sedih, hampir sepanjang hari, setiap hari?
2 Apakah anda hampir sepanjang waktu kurang berminat terhadap banyak hal, atau kurang bisa
menikmati hal-hal yang biasanya anda nikmati?
3 Apakah anda merasa lelah atau tidak bertenaga, hampir sepanjang waktu?
KRITERIA TAMBAHAN
1 Apakah anda mengalami kesulitan berpikir atau berkonsentrasi?
Apakah anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan?
2 Apakah anda kehilangan rasa percaya diri, merasa tidak berharga atau merasa lebih rendah dari
orang lain?
3 Apakah anda merasa bersalah atau mempersalahkan diri sendiri?
Apakah anda merasa diri anda tidak berguna?
4 Bagaimana anda memandang masa depan anda?
Apakah anda merasa masa depan anda menjadi suram?
5 Apakah anda berniat untuk menyakiti diri sendiri, berharap bahwa anda mati, atau ingin mengakhiri
hidup anda?
6 Apakah anda mengalami kesulitan tidur hampir setiap malam (kesulitan untuk memulai tidur,
terbangun tengah malam, atau terbangun lebih dini dan sulit untuk tidur kembali)?
Jika jawaban “tidak”
Apakah tidur anda menjadi berlebihan?
7 Apakah nafsu makan anda berubah secara mencolok?
Apakah berat badan anda meningkat atau menurun tanpa upaya yang disengaja?
Sudah berapa lama anda mengalami hal-hal yang baru kita bicarakan?
Apakah anda sudah mengalaminya selama dua minggu atau lebih?

RIWAYAT EPISODE DEPRESI SEBELUMNYA

PERTANYAAN
Selama hidup anda, pernahkah anda merasa sedih dan mengalami hal-hal yang baru kita bicarakan selama
dua minggu atau lebih?

EPISODE MANIK
NO PERTANYAAN
1 Apakah anda merasa sangat gembira atau sangat bersemangat sehingga orang lain berpikir bahwa
anda tidak seperti biasanya?
2 Apakah anda merasa menjadi lebih bertenaga dibandingkan biasanya?
Apakah anda terdorong untuk selalu beraktivitas fisik sehingga anda tidak bisa duduk diam?
Apakah anda begitu aktifnya sehingga teman-teman atau keluarga mengkhawatirkan anda?
3 Apakah anda lebih banyak bicara dari biasanya?
Apakah anda berbicara sedemikian cepatnya sehingga orang lain sulit menyela pembicaraan anda
atau memahami pembicaraan anda ?
4 Apakah anda memerlukan lebih sedikit tidur dari biasanya?
5 Bagaimana perasaan anda tentang diri anda sendiri?
Apakah anda lebih percaya diri dibandingkan biasanya?
Apakah anda memiliki kekuasaan atau kemampuan khusus?
6 Bagaimana anda memandang masa depan anda?
Apakah anda merasa optimis pada masa depan anda?
Sudah berapa lama anda mengalami hal-hal yang baru kita bicarakan?
Apakah anda sudah mengalaminya selama satu minggu atau lebih?
Apakah anda mengalami masalah serius di rumah, di tempat kerja, atau di lingkungan sosial anda
karena hal-hal yang baru kita bicarakan?

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

NO PERTANYAAN
1 Kecemasan
Apakah anda sering merasa gugup atau cemas hampir setiap hari?
Apakah anda sering merasa khawatir tentang hal-hal buruk yang mungkin terjadi?
Apakah anda sering merasa cemas tanpa mengetahui hal apa yang mendasari kecemasan anda?
Apakah anda mengalami kesulitan untuk berkonsentrasi?
2 Ketegangan motorik
Apakah anda sering merasa gelisah?
Apakah anda sering gemetar?
Apakah anda sering merasa secara fisik sulit beristirahat, tidak dapat duduk tenang?
Apakah kepala anda sering terasa nyeri seperti diikat?
3 Overaktivitas otonomik
Apakah kepala anda sering terasa ringan, pusing atau sempoyongan?
Apakah anda sering berkeringat?
Apakah denyut jantung anda sering menjadi tidak teratur atau berdebar-debar?
Apakah anda sering mengalami kesulitan bernapas atau sesak napas?
Apakah anda sering merasa mual atau gangguan perut lain?
Apakah mulut anda sering terasa kering?
Sudah berapa lama anda mengalami hal-hal yang baru kita bicarakan?

GANGGUAN PANIK

No PERTANYAAN
A Apakah anda sering mendapat serangan mendadak merasa cemas, takut, tidak tenang atau tidak
nyaman dalam suatu situasi yang orang lain tidak merasakan demikian?
B Apakah serangan tersebut datang secara tak terduga?
C Selama serangan terburuk yang bisa anda ingat, apakah anda:
a. Merasa denyut jantung tak teratur, cepat atau berdebar keras?
a. Berkeringat?
a. Gemetar atau bergetar?
a. Merasa mulut kering?
a. Kesulitan bernapas?
a. Merasa tercekik?
a. Merasa nyeri, tertekan atau tidak enak di dada?
a. Mengalami mual atau gangguan perut?
a. Kepala pusing, sempoyongan, melayang atau pingsan?
a. Merasa asing dengan sekeliling anda atau asing dengan bagian tubuh anda?
a. Takut bahwa anda akan menjadi gila, kehilangan kendali atau pingsan?
a. Takut bahwa anda akan mati?
a. Mengalami kilatan panas atau kedinginan?
a. Merasa kesemutan atau baal pada bagian tubuh anda?
D Jika pasien menunjukkan agorafobia :
Anda mengatakan bahwa anda terutama tidak nyaman dalam situasi seperti (SITUASI YANG
DISEBUTKAN DALAM A). Apakah serangan yang baru saja kita uraikan terjadi hanya pada situasi
tersebut?

GANGGUAN STRES PASCA TRAUMA

No. Pertanyaan
1 Pernahkah anda mengalami suatu peristiwa traumatik atau menekan luar biasa (misalnya gempa
bumi, banjir, penyerangan fisik atau pemerkosaan, berada dalam suatu perang atau pertempuran,
membunuh seseorang, menyaksikan orang dibunuh, kebakaran, kecelakaan berat)?
2 Apakah anda seringkali mengalami ulang peristiwa ini secara tidak menyenangkan (misalnya dalam
mimpi, pengingatan yang kuat, kilas balik/teringat kembali, atau menimbulkan reaksi pada badan)?
3 Sejak peristiwa ini :
a. Apakah anda menghindari hal-hal yang mengingatkan anda akan peristiwa tersebut?
a. Apakah anda kesulitan untuk mengingat-ingat beberapa bagian penting dari apa yang
terjadi?
a. Sukar tidur?
a. Terutama mudah tersinggung atau meluap amarahnya?
a. Sulit berkonsentrasi/memusatkan perhatian?
a. Merasa gelisah atau terus-menerus bersiaga?
a. Mudah tertegun?

GANGGUAN YANG BERKAITAN DENGAN ALKOHOL

No Pertanyaan
1 Dalam 12 bulan terakhir, apakah anda minum lebih banyak daripada jumlah yang setara dengan 1
botol anggur (Bir: 2½ botol besar; 5 botol kecil/kaleng) pada 3 kesempatan atau lebih (perjamuan,
pesta, pertemuan, ..........)?
2 Dalam 12 bulan terakhir :
a. Apakah anda sering merasakan suatu keinginan atau dorongan yang kuat untuk minum,
sehingga anda tidak mampu untuk bertahan?
a. Apakah anda telah mencoba untuk tidak minum tetapi gagal, atau merasa sulit untuk
berhenti minum sebelum anda mabuk?
a. Ketika anda mengurangi minum apakah tangan anda bergetar, apakah anda berkeringat atau
merasa jengkel? Atau, apakah anda minum untuk menghindari semua problem ini atau untuk
menghindari kekhawatiran?
a. Apakah anda perlu minum lebih banyak untuk memperoleh efek yang sama seperti saat anda
pertama kali mulai minum?
a. Apakah anda mengurangi waktu untuk bekerja, menikmati hobi, berkumpul dengan orang
lain, sebagai akibat kebiasaan minum anda?
a. Apakah anda tetap melanjutkan minum walaupun anda tahu bahwa
b. kebiasaan minum ini menyebabkan problem kesehatan atau kejiwaan?

PENGGUNAAN MERUGIKAN DARI ALKOHOL

No Pertanyaan
Dalam 12 bulan terakhir :
1 Sebagai akibat minum, apakah anda ada problem dengan fisik anda, misalnya penyakit hati, hepatitis,
penyakit lambung, pankreatitis, muntahdarah, kaki kesemutan atau baal, atau mungkin problem
psikologis seperti tidak berminat terhadap kebanyakan hal, merasa depresif, atau merasa tidak percaya
terhadap orang lain?
2 Sebagai akibat dari minum, apakah anda mendapat masalah di pekerjaan atau dengan keluarga anda?
3 Apakah anda mengalami kecelakaan karena anda habis minum (kecelakaan mobil, menggunakan
mesin atau pisau, dsb.)?

GANGGUAN YANG BERKAITAN DENGAN ZAT PSIKOAKTIF

No. Pertanyaan
1 Dalam 12 bulan terakhir, apakah anda menggunakan lebih dari satu kali salah satu dari zat-zat/obat-
obatan agar merasa nikmat, merasa lebih baik atau untuk mengubah suasana perasaan anda?
Zat/obat apa yang anda gunakan?
2 Dalam 12 bulan terakhir :
a. Apakah anda sering merasakan kebutuhan atau dorongan yang sedemikian berat untuk
menggunakan zat/obat, sehingga anda sulit untuk menahannya?
a. Apakah anda telah mencoba untuk tidak menggunakan zat/obat tetapi gagal, atau merasa
sulit untuk berhenti sebelum anda betul-betul merasa nikmat?
a. Ketika anda mengurangi penggunaan zat/obat. Apakah anda mengalami gejala putus zat
(nyeri, gemetar, demam, kelemahan, diare, mual, berkeringat, denyut jantung cepat, sulit tidur
gelisah, cemas, mudah tersinggung atau depresi)? Atau, apakah anda menggunakan zat/obat
untuk menghindari terjadinya (GEJALA PUTUS ZAT), atau untuk merasa lebih nyaman?
a. Apakah anda perlu menggunakan zat/obat dalam jumlah yang lebih besar untuk dapat
memperoleh efek yang sama seperti saat anda mulai pertama kali menggunakan zat/obat?
a. Apakah anda mengurangi waktu untuk bekerja, menikmati hobi, atau berkumpul dengan
orang lain, sebagai akibat dari zat/obat ini?
a. Apakah anda tetap melanjutkan penggunaan zat/obat walaupun anda tahu bahwa zat/obat
menyebabkan masalah kesehatan atau kejiwaan?

PENGGUNAAN MERUGIKAN DARI ZAT PSIKOAKTIF

No. Pertanyaan
Dalam 12 bulan terakhir :
1 Sebagai akibat penggunaan zat/obat, apakah anda mengalami gangguan fisik, misalnya suatu
kelebihan dosis yang tidak disengaja, batuk yang menetap, serangan kejang, infeksi, hepatitis atau
cedera?
2 Sejak anda menggunakan zat/obat, apakah anda mengalami masalah psikologi, seperti tidak
berminat terhadap kebanyakan hal, merasa sedih, menjadi curiga atau tidak percaya kepada orang
lain, atau ada pikiran-pikiran aneh?
3 Sebagai akibat penggunaan zat/obat, apakah anda ada masalah di pekerjaan atau dengan keluarga?
Zat apa saja yang anda gunakan?

INSOMNIA NON ORGANIK

No. Pertanyaan
1 Apakah anda mengalami kesulitan masuk tidur, sering terbangun saat tidur, atau tidak merasa segar
ketika bangun tidur?
2 Seberapa sering hal itu terjadi? Apakah hal tersebut terjadi sedikitnya 3 kali seminggu dalam jangka
waktu satu bulan atau lebih?
3 Apakah hal ini menimbulkan penderitaan atau mengganggu keseharian anda?
4 Tidak ditemukan penyebab organik seperti gangguan neurologik, kondisi medik umum atau
penyalahgunaan zat
a. Apakah anda sedang mengalami keluhan fisik atau penyakit fisik tertentu?
a. Apakah anda sedang menggunakan zat/obat agar merasa nikmat, merasa lebih baik atau
untuk mengubah suasana perasaan anda?
a. Apakah anda sedang menggunakan obat-obatan untuk keluhan tertentu?

HIPERSOMNIA NON ORGANIK

No. Pertanyaan
1
The individual complains of excessive daytime sleepiness or sleep attacks or of prolonged transition
to the fully aroused state upon awakening (sleep drunkenness), which is not accounted for by an
inadequate amount of sleep.
2 a. Seberapa sering hal itu terjadi? Apakah hal tersebut terjadi hampir setiap hari dalam jangka
waktu satu bulan atau lebih?
a. Apakah hal ini menimbulkan penderitaan atau mengganggu keseharian anda?
3 Tidak terdapat narkolepsi (katapleksi, paralisis tidur, halusinasi hipnagogik)
a. Katapleksi:
a. Paralisis tidur:
a. Halusinasi hipnagogik
4 Tidak ada bukti klinik terdapatnya sleep apnea (nocturnal breath cessation, typical intermittent
snorting sounds)
5 Tidak ditemukan penyebab organik seperti gangguan neurologik, kondisi medik umum atau
penyalahgunaan zat
a. Apakah anda sedang mengalami keluhan fisik atau penyakit fisik tertentu?
a. Apakah anda sedang menggunakan zat/obat agar merasa nikmat, merasa lebih baik atau
untuk mengubah suasana perasaan anda?
a. Apakah anda sedang menggunakan obat-obatan untuk keluhan tertentu?

DELIRIUM
YANG TIDAK DIINDUKSI OLEH ALKOHOL ATAU ZAT PSIKOAKTIF LAINNYA

No. Pertanyaan

A. There is clouding of consciousness, i.e., reduced clarity of awareness of the environment, with reduced ability to
focus, sustain, or shift attention.
B. Disturbance of cognition is manifest by both:
1. impairment of immediate recall and recent memory, with relatively intact remote memory;
2. disorientation in time, place, or person.
C. At least one of the following psychomotor disturbances is present:
1. rapid, unpredictable shifts from hypoactivity to hyperactivity;
2. increased reaction time;
3. increased or decreased flow of speech;
4. enhanced startle reaction.
D. There is disturbance of sleep or of the sleep-wake cycle, manifest by at least one of the following:
1. insomnia, which in severe cases may involve total sleep loss, with or without daytime drowsiness, or
reversal of the sleep-wake cycle;
2. nocturnal worsening of symptoms;
3. disturbing dreams and nightmares, which may continue as hallucinations or illusions after awakening.
E. Symptoms have rapid onset and show fluctuations over the course of the day.
F. There is objective evidence from history, physical and neurological examination, or laboratory tests of an
underlying cerebral or systemic disease (other than psychoactive substance-related) that can be presumed to be
responsible for the clinical manifestations in Criteria A–D

RETARDASI MENTAL
No. Pertanyaan
A Kemampuan kognitif

B Kompetensi sosial
Bagaimana Terdapat deficit atau gangguan pada fungsi adaptif
a. Komunikasi
a. Perawatan diri
a. Home living
a. Keterampilan interpersonal
a.
a. Self direction
a. Keterampilan akademik
a. Pekerjaan
a. Mengisi waktu senggang
a. Kesehatan
a. Keselamatan
C Sejak usia berapa kondisi seperti ini terjadi?
D Usulan Pemeriksaan: tes IQ

TRIKOTILOMANIA
No. Pertanyaan

TRANSIENT TICS DISORDER

No. Pertanyaan

A. Noticeable hair loss is caused by the individual's persistent and recurrent failure to resist impulses to pull out
hairs.
B. The individual describes an intense urge to pull out hairs, with mounting tension before the act and a sense of
relief afterward.
C. There is no preexisting inflammation of the skin, and the hair pulling is not in response to a delusion or
hallucination.