LAMPIRAN 1

PTSD Checklist (PCL – C)

Nama Klien:
Tarikh :

Sekiranya peristiwa traumatik pernah berlaku kepada anda atau anda menyaksikannya, sila
lengkapkan ruangan kosong di bawah. Jika lebih daripada satu peristiwa berlaku, sila pilih
yang paling menyakitkan anda sekarang.

Peristiwa paling traumatik yang saya alami ialah

 Arahan: Berikut adalah senarai masalah atau rungutan yang kadang-kadang ada dalam
kalangan orang ramai sebagai tindak balas kepada tekanan dalam kehidupan mereka. Sila baca
setiap satu dengan berhati-hati, kemudian bulatkan salah satu nombor di sebelah kanan untuk
menunjukkan berapa banyak anda telah diganggu oleh masalah tersebut pada bulan yang lalu.

Diganggu oleh Tiada Sekali Sederhana Kerap Sangat

langsung sekala Kerap
1. Gangguan memori, pemikiran dan 1 2 3 4 5
imej pengalaman stres lampau yang
berulang
2. Gangguan mimpi berkaitan 1 2 3 4 5
pengalaman stres lampau yang
berulang.
3. Tiba-tiba bertindak atau berasa seolah- 1 2 3 4 5
olah pengalaman stres telah berlaku
semula (seolah-olah anda telah
menghidupkannya semula).
4. Rasa sangat kecewa apabila sesuatu 1 2 3 4 5
mengingatkan anda kepada pengalaman
stres lampau?
5. Mempunyai tindak balas fizikal 1 2 3 4 5
(contoh, jantung berdebar, masalah
bernafas, atau berpeluh) apabila sesuatu
mengingatkan anda tentang pengalaman
stres lampau.
6. Mengelak berfikir atau bercakap 1 2 3 4 5
tentang pengalaman stres atau
mengelakkan perasaan berkaitan
dengannya.
7. Mengelakkan aktiviti atau situasi 1 2 3 4 5
kerana ia mengingatkan anda tentang
pengalaman stres lampau
8. Bermasalah untuk mengingati 1 2 3 4 5
bahagian-bahagian penting berkaitan
pengalaman stres lampau
9. Hilang minat dalam aktiviti yang 1 2 3 4 5
anda selalu nikmati sebelum ini.
10. Berasa jauh atau terputus hubungan 1 2 3 4 5
daripada orang lain.
11. Berasa kekebasan emosi atau tidak 1 2 3 4 5
dapat mempunyai perasaan sayang
kepada mereka yang rapat dengan anda.
12. Berasa seolah-olah masa depan anda 1 2 3 4 5
menjadi pendek / singkat.
13. Sukar untuk memulakan tidur dan 1 2 3 4 5
kekal tidur.
14. Berasa marah dan mudah marah 1 2 3 4 5

15. Sukar menumpukan perhatian 1 2 3 4 5

16. Menjadi terlalu berwaspada atau 1 2 3 4 5

berjaga-jaga
17. Berasa cemas dan mudah terkejut 1 2 3 4 5

Jumlah Skor

 Jumlah skor adalah jumlah semua 17 item

 Skor 30 – 35 menunjukkan kehadiran simptom-simptom PTSD di tahap ketenatan

yang RENDAH yang mungkin memerlukan bantuan profesional

 Skor 36 – 44 menunjukkan kehadiran simptom-simptom PTSD di tahap ketenatan yang

SEDERHANA yang memerlukan bantuan profesional

 Skor 45- 50 menunjukkan kehadiran simptom-simptom PTSD di tahap ketenatan

yang TINGGI yang memerlukan penilaian rasmi dan bantuan profesional