1 Hopkins Symptom Checklist (HSCL-25) Anxiety and

Depression Scales (Senarai Gejala Hopkins (HSCL-25) Skala Kecemasan

dan Depresi )
INSTRUKSI : Berikut ini adalah senarai gejala atau masalah yang kadang kala dialami
seseorang. Dengarkanlah setiap kalimat dengan seksama dan gambarkan seberapa besar
gejala tersebut mengganggu atau membuat anda stress dalam jangka waktu satu minggu
terakhir, termasuk hari ini.
Bagian A: Gejala kecemasan Sama sekali Sekali Agak sering
tidak sekali sering
pernah
1. Tiba-tiba merasa ketakutan tanpa 1 2 3 4
sebab yang jelas
2. Merasa ketakutan 1 2 3 4
3. Limbung, pening, atau lemas 1 2 3 4
4. Kegelisahan atau gemetar di dalam 1 2 3 4
diri

5. Jantung berdebar kuat atau amat 1 2 3 4

cepat
6. Gemetaran 1 2 3 4
7. Merasa tegang atau terhimpit 1 2 3 4

8. Sakit kepala 1 2 3 4
9. Saat merasa amat ketakutan atau 1 2 3 4
panik

10.Merasa resah, tidak dapat diam 1 2 3 4

tenang

Untuk bagian B :
Lingkari sesuai jawaban klien. Setelah itu jumlahkan untuk masing-maisng kolom.

Bagian B: Gejala Depresi sama sekali Sekali Agak Sering

Tidak pernah sekali sering
(A) (D)
(B) (C)
11.Merasa kurang bertenaga, melamban 1 2 3 4

12.Mempersalahkan diri sendiri untuk 1 2 3 4

bermacam-macam atau berbagai hal
13.Mudah menangis 1 2 3 4
14.Kehilangan minat atau kesenangan 1 2 3 4
seksual
(tidak mau berada di antara
perempuan atau laki-laki, lawan
jenis)
15.Selera makan terganggu (berkurang) 1 2 3 4
 16.Sulit tidur, mudah terbangun/terjaga 1 2 3 4

17.Merasa tidak punya harapan 1 2 3 4

mengenai masa depan
18.Merasa sedih 1 2 3 4
19.Merasa kesepian 1 2 3 4
20.Berpikir untuk mengakhiri hidup anda 1 2 3 4

21.Merasa terperangkap atau terjebak, 1 2 3 4

tidak dapat keluar dari suatu situasi

22.Terlalu mengkhawatirkan banyak hal 1 2 3 4

23.Merasa tidak tertarik atau tidak 1 2 3 4
berminat terhadap segala hal .
24.Merasa bahwa segala sesuatu 1 2 3 4
memerlukan usaha keras atau terasa
berat
25.Merasa tidak berharga 1 2 3 4

Total A= B= C= D=

Skor Klien = (A + B + C + D)/15 = (..... + ....... + ...... + ....... ) / 15

= ............. / 15

= .............

Intepretasi :

0 -- 1,75 = tidak memiliki masalah depresi

1,76 -- 3,00 = memiliki masalah depresi

3,01 -- 4,00 = memiliki masalah depresi berat

 2 Harvard Trauma Questionnaire

Berikut ini adalah berbagai gejala yang kadang kala dialami seseorang setelah mengalami
peristiwa menyekitkan atau mengerikan dalam kehidupannya. Perhatikanlah setiap
kalimat dengan seksama dan ingat-ingatlah seberapa sering hal tersebut dirasakan
mengganggu anda selama satu bulan terakhir, termasuk hari ini.
Lingkari sesuai jawaban klien. Setelah itu jumlahkan untuk masing-maisng kolom.
No.
Sama Sekali- Agak Sering
sekali sekali sering
tidak atau
pernah jarang
(A) (B) C) (D)
1. Pikiran atau ingatan yang berulang kali 1 2 3 4
muncul mengenai kejadian yang paling
menyakitkan atau mengerikan
2. Merasa seakan-akan peristiwa itu terjadi lagi 1 2 3 4
3. Mimpi bururk berulang kali 1 2 3 4
4. Merasa ada jarak, tidak dapat akrab atau 1 2 3 4
menarik (memisahkan) diri dari orang
banyak
5. Tidak dapat merasakan suatu perasaan 1 2 3 4
(emosi) apa pun
6. Merasa tegang, gugup, mudah terkejut 1 2 3 4
7. Kesulitan berkonsentrasi (memusatkan 1 2 3 4
perhatian)
8. Sulit tidur 1 2 3 4
9. Merasa selalu waspada, berjaga-jaga 1 2 3 4
(seakan-akan mengantisipasi ada hal buruk
yang akan terjadi)
10. Mudah tersinggung atau meledak marah 1 2 3 4
11. Menghindari kegiatan yang mengingatkan 1 2 3 4
kepada peristiwa yang paling menyakitkan
atau traumatik
12. Tidak mampu mengingat sebagian dari 1 2 3 4
pengalaman yang paling menyakitkan atau
traumatik
13. Kurang berminat atau tertarik untuk 1 2 3 4
melakukan kegiatan sehari-hari
14. Merasa seakan-akan anda tidak memiliki 1 2 3 4
masa depan
15. Menghindari pikiran atau perasaan yang 1 2 3 4
berhubungan dengan peristiwa traumatik
atau menyakitkan
16. Reaksi emosional atau fisik yang tiba-tiba 1 2 3 4
ketika teringat pada peristiwa yang paling
menyakitkan atau traumatik
17. Merasa bahwa anda tidak lagi mampu 1 2 3 4
 melakukan hal-hal yang biasa anda lakukan
dahulu
18. Mengalami kesulitan menghadapi atau 1 2 3 4
menyesuaikan diri terhadap situasi baru
19. Merasa amat lelah 1 2 3 4
20. Rasa nyeri atau sakit pada tubuh 1 2 3 4
21. Terganggu oleh berbagai macam keluhan 1 2 3 4
atau masalah fisik
22. Sulit mengingat 1 2 3 4

23. Pernah tahu sendiri atau diberi tahu orang 1 2 3 4

lain bahwa anda melakukan sesuatu hal
yang tidak anda ingat
24. Kesulitan memusatkan perhatian 1 2 3 4
25. Merasa seakan-akan anda terpecah menjadi 1 2 3 4
dua orang dan salah satunya memperhatikan
apa yang sedang dilakukan oleh yang lainnya
26. Merasa tidak mampu membuat rencana 1 2 3 4
harian
27. Menyalahkan diri anda sendiri atas hal-hal 1 2 3 4
yang sudah terjadi
28. Merasa bersalah karena selamat (masih 1 2 3 4
hidup)
29. Tidak punya harapan 1 2 3 4
30. Merasa malu atas hal-hal menyakitkan yang 1 2 3 4
terjadi pada diri anda
31. Merasa bahwa orang lain tidak dapat 1 2 3 4
memahami (mengerti) mengenai apa yang
sudah terjadi pada diri anda
32. Merasa bahwa orang lain memusuhi anda 1 2 3 4
33. Merasa bahwa anda tidak memiliki orang 1 2 3 4
yang dapat dipercaya atau diandalkan
34. Merasa bahwa seseorang yang anda percayai 1 2 3 4
berkhianat pada anda
35. Merasa terhina atas pengalaman yang 1 2 3 4
menimpa diri anda
36. Tidak percaya kepada orang lain 1 2 3 4
37. Merasa tidak berdaya untuk menolong orang 1 2 3 4
lain
38. Menghabiskan waktu untuk memikirkan 1 2 3 4
mengapa semua kejadian ini menimpa diri
anda
39. Merasa bahwa hanya anda sendiri yang 1 2 3 4
menderita akibat kejadian-kejadian ini
40. Merasa perlu membalas dendam 1 2 3 4
41. Merasa bingung 1 2 3 4
42. Sering melamun atau asyik dengan pikiran 1 2 3 4
anda sendiri
Total A= B= C= D=
Skor Klien = (A + B + C + D)/15 = (..... + ....... + ...... + ....... ) / 42

= ............. / 42

= .............

Intepretasi :

0 -- 2,50 = tidak memiliki masalah pasca trauma / PTSD

2,50 -- 3,00 = memiliki masalah pasca trauma / PTSD

3,01 -- 4,00 = memiliki masalah pasca trauma / PTSD berat