CHECKLIST PTSD (PCL)

Halaman 1 dari 1

Nama Pasien: Tanggal:

Jika peristiwa yang tercantum dalam Checklist Peristiwa Kehidupan yang terjadi pada Anda atau Anda
menyaksikannya, harap lengkapi item di bawah ini. Jika lebih dari satu peristiwa terjadi, silakan pilih
salah satu yang paling merepotkan Anda sekarang.

Peristiwa yang Anda alami adalah pada ___

(KEJADIAN) (TANGGAL)

Petunjuk: Di bawah ini adalah daftar pikiran/perasaan/keluhan yang kadang dimiliki oleh seseorang
dalam menanggapi pengalaman hidup yang penuh stres. Silakan baca masing-masing dengan hati-hati,
lalu lingkari salah satu angka di sebelah kanan untuk menunjukkan seberapa besar Anda telah
terganggu oleh masalah tersebut dalam sebulan terakhir.
TIDAK
PIKIRAN/PERASAAN CUKUP CUKUP SANGAT
SAMA SEDIKIT
SEDIKIT
SEKALI

1. Berulang kali mengganggu ingatan, pikiran, atau gambar

1 2 3 4 5
pengalaman stres?
2. Mimpi yang berulang dan mengganggu dari pengalaman
1 2 3 4 5
stres?

3. Tiba-tiba bertindak atau merasa seolah-olah pengalaman

stres terjadi lagi (seolah-olah Anda menghidupkannya 1 2 3 4 5
kembali)?

4. Merasa sangat kesal ketika sesuatu mengingatkan Anda

1 2 3 4 5
pada pengalaman stres?

5. Memiliki reaksi fisik (misalnya, jantung berdebar, kesulitan

bernapas, atau berkeringat) ketika sesuatu mengingatkan 1 2 3 4 5
Anda pada pengalaman stres?

6. Menghindari memikirkan atau berbicara tentang

pengalaman stres atau menghindari perasaan yang terkait 1 2 3 4 5
dengannya?

7. Menghindari aktivitas atau situasi karena mengingatkan

1 2 3 4 5
Anda pada pengalaman stres?

8. Kesulitan mengingat bagian penting dari pengalaman

1 2 3 4 5
stres?

9. Kehilangan minat pada kegiatan yang biasa Anda

1 2 3 4 5
nikmati?

10. Merasa jauh atau terputus dari orang lain? 1 2 3 4 5

11. Merasa mati rasa secara emosional atau tidak dapat
memiliki perasaan cinta bagi orang-orang yang dekat 1 2 3 4 5
dengan Anda?
12. Merasa seolah-olah masa depan Anda entah bagaimana
1 2 3 4 5
akan dipotong pendek?

13. Kesulitan jatuh atau tetap tertidur? 1 2 3 4 5

14. Merasa mudah tersinggung atau mengalami ledakan
1 2 3 4 5
kemarahan?
15. Mengalami kesulitan berkonsentrasi? 1 2 3 4 5
16. Menjadi "super waspada"? 1 2 3 4 5
17. Merasa gelisah atau mudah terkejut? 1 2 3 4 5