HOPKINS SYMPTOM CHECKLIST

Nama : _______________________________________________________________________________
Hari/ Tanggal :_______________________________________________________________________________
Jenis Kelamin :_______________________________________________________________________________
Tanggal Lahir :_______________________________________________________________________________
Dokter :_______________________________________________________________________________
Status :_______________________________________________________________________________
Diagnosis Psikiatri :_______________________________________________________________________________

INSTRUKSI
Di bawah ini adalah gejala atau masalah yang orang kadang-kadang miliki. Silakan baca
masing-masing dengan hati-hati dan jelaskan berapa banyak gejala yang mengganggu Anda
atau membuat anda tertekan di minggu ini, termasuk hari ini. Tempatkan centang di kolom
yang sesuai.

Tidak sama Cukup Sangat

No. Bagian 1: Gejala kecemasan Jarang
sekali sering sering
1 Takut tanpa alasan secara tiba-tiba
2 Rasa takut
3 Rasa pusing, lemah, atau akan pingsan
4 Gugup
5 Jantung berdebar sangat kencang
6 Gemetaran
7 Perasaan tegang
8 Sakit kepala
9 Teror atau panic
10 Perasaan gelisah atau tidak bisa duduk diam
11 Merasa tidak ada energy
12 Menyalahkan diri sendiri untuk banyak hal
13 Mudah menangis
14 Minat seks atau kesenangan hilang
15 Nafsu makan yang kecil
16 Sulit untuk tidur dan tetap tidur
17 Merasa putus asa tentang masa depan
18 Merasa sedih
19 Merasa kesepian
20 Berpikir untuk mengakhiri hidup anda
21 Perasaan terperangkap
22 Terlalu khawatir atas banyak hal
23 Merasa tidak tertarik pada apapun
24 Merasa segala sesuatu membutuhkan upaya
besar
25 Merasa tidak berharga
PEMBERIAN SKOR

Jumlahkan total jawaban dan bagikan dengan jumlah item untuk menghasilkan skor
berikut:

1. Untuk tanggapan terhadap setiap item, berikan nomor-nomor berikut:

1 = Tidak sama sekali
2 = Jarang
3 = Cukup sering
4 = Sangat sering

2. Jumlahkan skor item dan bagikan dengan jumlah item yang dijawab:

Individu dengan total skor kecemasan dan/atau depresi lebih besar dari 2.75
dianggap gejala.