WHODAS 2.

0 12
WORLD HEALTH ORGANIZATION
Interview
DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE 2.0

Kuisioner ini terdiri dari 12 pertanyaan WHO DAS 2.0 yang dilakukan pewawancara.

Instruksi untuk pewawancara adalah yang ditulis tebal dan miring, jangan dibacakan
keras.

Text untuk ditanyakan kepada responden adalah yang tertulis dengan tinta biru. Baca
dengan jelas.

Bagian 1. Lembar Awal

Lengkapi butir F1 – F5 sebelum memulai interview

F1 Nomor Identitas responden

Nomor Identitas
F2
pewawancara
1. Hari ke-43
F3 Titik waktu penilaian
2. Hari ke-104

F4 Waktu wawancara Tanggal : Bulan : Tahun :

Mandiri di komunitas 1
Situasi hidup saat
Hidup dengan bantuan (fisik,
F5 wawancara 2
keuangan atau sosial)
(lingkari salah satu)
Dirawat di rumah sakit 3

Silahkan lanjut ke halaman berikutnya ....

 WHODAS 2.0 12
WORLD HEALTH ORGANIZATION
Interview
DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE 2.0

Bagian 2. Informasi tentang demografi dan latar belakang.

Wawancara ini dikembangkan oleh WHO untuk memahami dengan lebih baik tentang
kesulitan yang mungkin dimiliki seseorang sehubungan dengan kondisi kesehatannya.
Informasi yang anda berikan pada interview ini bersifat rahasia dan hanya akan digunakan
untuk pemeriksaan. Wawancara berlangsung selama 5-10 menit.

Untuk responden dari populasi umum (bukan populasi klinis) sampaikan bahwa :

Bahkan jika anda sehat dan tidak mempunyai masalah kesehatan, saya ingin mengajukan
pertanyaan-pertanyaan untuk melengkapi survei.

Saya akan memulai dengan pertanyaan latar belakang.

A1 Mencatat jenis kelamin Laki-laki 1

berdasarkan pengamatan
perempuan 2
A2 Berapa usia anda saat ini ? ...................tahun
A3 Berapa tahun menempuh pendidikan ?
(sejak SD sampai pendidikan terakhir) …………….tahun
A4 Apa status perkawinan anda saat ini ? Belum Kawin 1
(Pilih salah satu yang paling tepat)
Kawin 2
Berpisah 3
Cerai hidup 4
Cerai mati 5
Hidup bersama tanpa 6
ikatan resmi
A5 Apa pekerjaan utama anda saat ini ? Karyawan 1
(Pilih salah satu yang paling tepat)
Wiraswasta 2
Pekerja sukarela 3
Pelajar 4
Ibu Rumah Tangga 5
Pensiunan 6
Tidak bekerja (alasan 7
kesehatan)
Tidak bekerja (alasan lain) 8
Lain-lain……………. 9
Lanjutkan ke halaman berikut…
 WHODAS 2.0 12
WORLD HEALTH ORGANIZATION
Interview
DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE 2.0

Bagian 3. Pembukaan

Sampaikan kepada responden:

Wawancara ini adalah tentang kesulitan yang dialami seseorang akibat masalah
kesehatannya.

Tunjukkan Kartu Petunjuk Pertama kepada responden

Yang dimaksud masalah kesehatan adalah penyakit atau masalah kesehatan lain yang
dapat berlangsung jangka pendek atau panjang; cedera; masalah kejiwaan atau
emosional; dan masalah dengan alkohol atau zat psikoaktif.

Ingatlah untuk memikirkan semua masalah kesehatan saat Anda menjawab pertanyaan.
Bila saya bertanya tentang kesulitan dalam melakukan aktivitas, pikirkan…

Tunjuk ke Kartu Petunjuk Pertama

 perlu usaha lebih besar

 ketidaknyamanan atau rasa nyeri
 melambat
 perubahan dalam melakukan aktivitas

Saat menjawab, saya minta Anda untuk memikirkan kembali dalam jangka waktu 30 hari
terakhir. Saya juga minta Anda untuk menjawab pertanyaan tersebut dengan memikirkan
tentang seberapa besar rata-rata kesulitan yang Anda alami saat melakukan aktivitas yang
biasa Anda lakukan selama 30 hari terakhir.

Tunjukkan kartu petunjuk kedua kepada responden

Gunakan skala ini saat menjawab

Bacakan skala dengan suara jelas :

Tidak ada, ringan, sedang, berat, sangat berat atau tidak mampu melakukan.

Pastikan bahwa responden dapat dengan mudah melihat Kartu Petunjuk Pertama
dan Kedua selama wawancara.

Lanjutkan ke halaman berikut…

 WHODAS 2.0 12
WORLD HEALTH ORGANIZATION
Interview
DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE 2.0

Bagian 4 Pertanyaan Inti

Tunjukkan Kartu Petunjuk Kedua

Sangat berat atau

Dalam 30 hari terakhir, berapa besar Tidak
kesulitan yang anda alami dalam : Ringan Sedang Berat tidak mampu
ada
melakukan
Berdiri untuk jangka waktu lama
S1 misalnya 30 menit? 1 2 3 4 5

S2 Melakukan pekerjaan rumah? 1 2 3 4 5

Mempelajari hal baru, misalnya
S3 pergi ke tempat baru? 1 2 3 4 5

Apakah anda mengalami kesulitan

bergabung dalam aktivitas di
S4 masyarakat? (Contohnya kegiatan 1 2 3 4 5
keagamaan, perayaan) seperti
halnya yang dilakukan orang lain?
Sejauh mana kondisi kesehatan
S5 anda mempengaruhi anda secara 1 2 3 4 5
emosional?

Dalam 30 hari terakhir, berapa besar Sangat berat atau

Tidak
kesulitan yang anda alami dalam : Ringan Sedang Berat tidak mampu
ada
melakukan
Berkonsentrasi dalam melakukan
S6 sesuatu selama 10 menit? 1 2 3 4 5

untuk berjalan dalam jarak yang

S7 jauh, misalnya 1 kilometer? 1 2 3 4 5

S8 Mandi 1 2 3 4 5

S9 Berpakaian 1 2 3 4 5

Berhubungan dengan orang baru

S10 1 2 3 4 5
yang belum dikenal

S11 Mempertahankan pertemanan 1 2 3 4 5

S12 Kembali bekerja atau bersekolah 1 2 3 4 5

 WHODAS 2.0 12
WORLD HEALTH ORGANIZATION
Interview
DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE 2.0

…lanjutan

Bagian 4 Pertanyaan Inti

Secara keseluruhan, dalam 30 hari ini, Tuliskan jumlah harinya

H1 secara keseluruhan, ada berapa hari anda
mengalami kesulitan tersebut?

Dalam 30 hari terakhir, selama berapa hari Tuliskan jumlah harinya

anda sama sekali tidak mampu melakukan
H2 aktifitas atau pekerjaan seperti biasa karena
ada masalah kesehatan?

Dalam 30 hari terakhir, dengan tidak

memperhitungkan hari dimana anda sama
Tuliskan jumlah harinya
sekali tidak mampu, berapa hari anda harus
H3 mengurangi aktifitas atau pekerjaan yang
biasa dilakukan karena masalah kesehatan
tersebut?

.................. , ...........................................

Dokter Penanggung Jawab

NIP. ........................................................
 WHODAS 2.0 12
WORLD HEALTH ORGANIZATION
Interview
DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE 2.0

Kartu Petunjuk Pertama

Kondisi Kesehatan terdiri dari :

 penyakit, keluhan atau masalah kesehatan lainnya
 cedera
 masalah psikis atau emosi
 masalah dengan alkohol
 masalah dengan obat-obatan

Kesulitan dalam melakukan aktivitas, artinya :

 perlu usaha lebih besar
 ketidaknyamanan atau rasa nyeri
 melambat
 perubahan dalam melakukan aktivitas

Pikirkan hanya 30 hari terakhir.

Kartu Petunjuk Kedua

1 2 3 4 5
Tidak ada Ringan Sedang Berat Sangat berat atau
tidak mampu melakukan