Assalamua’laikum Wr Wb

Perkenalkan, kami Risa Azzahra Khatami, Lahzatin Atiqoh dan Aminah Oktavia
mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Syarif Hidayatullah Jakarta angkatan 2015.
Saat ini kami sedang melakukan penelitian dalam rangka penyusunan tugas akhir (skripsi)
bertema Burnout. Pada penelitian ini, anda akan diminta untuk menuliskan profil pribadi
(identitas) terlebih dahulu kemudian memilih skala pada pernyataan yang tersedia serta
menuliskan alasan pemilihan skala tersebut. Seluruh data yang anda berikan akan
dijamin kerahasiaannya oleh peneliti. Publikasi yang dilakukan terkait penelitian ini
tidak akan mengidentifikasi identitas subyek penelitian. Kami mengharapkan anda untuk
dapat memberikan jawaban yang sejujurnya. Tidak ada jawaban yang benar atau salah
dalam penelitian ini. Anda hanya perlu memberikan jawaban yang sejujurnya
berdasarkan keadaan anda saat ini dan bukan berdasarkan apa yang seharusnya atau
wajar menurut anda. Tidak ada unsur paksaan untuk menjadi partisipan dalam
penelitian ini.

Terima kasih banyak atas perhatiannya.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

NIM :

Angkatan :

Menyatakan bahwa saya BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA* menjadi partisipan dalam

penelitian ini.

________, ___________2018
1. Maslach Burnout Inventory

Untuk setiap pertanyaan Anda diminta menyebutkan seringnya (frekuensi) kondisi

yang dimaksud itu menjadi sumber burnout. Tuliskan di kolom dengan angka yang sesuai
(antara 0-6) yang Anda anggap paling tepat, dengan pedoman sebagai berikut:

Tulis angka skoring:

0 = tidak pernah
1 = beberapa kali atau kurang dalam setahun
2 = satu kali sebulan atau kurang
3 = kadang-kadang
4 – sekali seminggu
5 = beberapa kali dalam seminggu
6 = setiap hari

Mohon seluruhnya diisi

No. Pertanyaan Nilai 0-6
1. Saya merasa aliran emosional dari pekerjaan saya
2. Saya merasa tidak berarti setiap selesai bekerja
3. Saya merasa lelah ketika bangun di pagi hari dan harus
menghadapi pekerjaan yang sama di hari lain
4. Saya dapat dengan mudah memahami bagaimana orang yang
bekerjasama dengan saya, dengan memahami perasaan mereka
5. Saya merasa memperlakukan sebagian orang dengan cara yang
tidak obyektif
6. Bekerja dengan orang-orang sepanjang hari merupakan
ketegangan bagi saya
7. Saya dapat menyelesaikan dengan efektif masalah yang timbul
dalam pekerjaan saya
8. Saya merasa sangat emosi karena pekerjaan saya
9. Saya merasa saya membuat suatu perbedaan dalam kehidupan
orang lain melalui pekerjaan saya
10. Saya menjadi lebih tega terhadap orang lain sejak mengambil
pekerjaan ini
11. Saya khawatir bahwa pekerjaan ini membuat saya menjadi kasar
12. Saya merasa sangat energik
13. Saya merasa frustrasi dengan pekerjaan saya
14. Saya merasa saya bekerja terlalu keras dengan pekerjaan saya
15. Saya benar-benar tidak memperdulikan apa yang terjadi dengan
sebagian orang yang saya hadapi di tempat kerja
16. Bekerja dengan orang-orang secara langsung, membuat saya
stres
17. Saya dengan mudah dapat menciptakan sebuah suasana rileks
dengan orang-orang di tempat kerja
18. Saya merasa gembira setelah bekerja dengan orang yang dekat
dengan saya
19. Saya memperoleh banyak hal-hal yang berharga dalam
epkerjaan ini
20. Saya merasa seperti saya berada di akhir penantian saya
21. Dalam menghadapi pekerjaan, saya mernghadapi permasalahan
emosional dengan tenang
22. Saya merasa orang lain di tempat kerja menyalahkan saya atas
sebagian dari permasalahan mereka

2. Skala Burn-out Freudenberger and Richelson

Lingkari angka yang paling menggambarkan kondisi yang sedang anda alami akhir-
akhir ini menurut pertanyaan.

Skor (1) apabila sangat tidak setuju

Skor (2) apabila tidak setuju
Skor (3) apabila netral
Skor (4) apabila setuju
Skor (5) apabila sangat setuju

No Pertanyaan Skor
1. Apakah anda menjadi mudah lelah? Lebih 1 2 3 4 5
banyak merasakan kelelahan daripada
bersemangat?
2. Apakah anda terganggu di saat orang 1 2 3 4 5
menceritakan tentang tuntutan dan aktivitas
mereka sehari-hari?
3. Apakah anda menjadi semakin kritis, sinis, dan 1 2 3 4 5
kecewa?
4. Apakah anda sering mengalami kesedihan yang 1 2 3 4 5
anda sendiri tidak dapat menjelaskannya? Atau
anda menangis lebih dari biasanya?
5. Apakah anda lupa akan janji, tenggat waktu, atau 1 2 3 4 5
barang pribadi milik anda? Atau anda menjadi
pelupa?
6. Apakah anda menjadi semakin mudah marah? 1 2 3 4 5
Atau lebih cepat marah atau kecewa terhadap
orang di sekitar anda?
7. Apakah anda menjadi jarang bertemu dengan 1 2 3 4 5
sahabat atau teman dekat dan anggota keluarga
anda? Atau anda sendiri menjadi ingin
menyendiri dan menghindar bahkan dari sahabat
atau teman dekat anda sekalipun?
8. Apakah anda terlalu sibuk bahkan untuk 1 2 3 4 5
melakukan hal-hal yang rutin?
9. Apakah anda mengalami keluhan fisik seperti: 1 2 3 4 5
sakit perut, nyeri lambung, sakit kepala, pilek
yang lama, dan lain-lain?
10. Apakah anda merasa dis-orientasi atau bingung 1 2 3 4 5
saat aktivitas harian anda berhenti?
11. Apakah anda kehilangan minat terhadap hal-hal, 1 2 3 4 5
 situasi, atau orang yang sebelumnya anda tertarik
atau bahkan nikmati?
12. Apakah anda menjadi tidak dapat tertawa untuk 1 2 3 4 5
suatu lelucon?
13. Apakah anda tampaknya seperti banyak 1 2 3 4 5
melakukan kesalahan daripada yang semestinya?
14. Apakah anda memiliki sangat sedikit waktu 1 2 3 4 5
untuk berbicara dengan orang?
Total Skor

3. Tes Dass

Kuesioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin sesuai dengan pengalaman
anda dalam menghadapi situasi hidup sehari-hari. Terdapat empat pilihan jawaban yang
disediakan untuk setiap pernyataan yaitu:
0 : Tidak sesuai dengan saya sama sekali, atau tidak pernah.
1 : Sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu, atau kadang kadang.
2 : Sesuai dengan saya sampai batas yang dapat dipertimbangkan, atau lumayan sering.
3 : Sangat sesuai dengan saya, atau sering sekali.

Selanjutnya, beri tanda ceklis (√) pada salah satu kolom yang paling sesuai dengan
pengalaman dengan anda selama satu minggu belakangan ini. Tidak ada jawaban yang
benar ataupun salah, karena itu isilah sesuai dengan keadaan diri anda yang sesungguhnya,
yaitu berdasarkan jawaban pertama yang terlintas dalam pikiran anda.

No PERNYATAAN 0 1 2 3

Saya merasa bahwa diri saya menjadi marah karena hal-hal

1
sepele.
2 Saya merasa bibir saya sering kering.
3 Saya sama sekali tidak dapat merasakan perasaan positif.
Saya mengalami kesulitan bernafas (misalnya: seringkali
4 terengah-engah atau tidak dapat bernafas padahal tidak
melakukan aktivitas fisik sebelumnya).
Saya sepertinya tidak kuat lagi untuk melakukan suatu
5
kegiatan.
6 Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap suatu situasi.
7 Saya merasa goyah (misalnya, kaki terasa mau ’copot’).
8 Saya merasa sulit untuk bersantai.
 Saya menemukan diri saya berada dalam situasi yang
9 membuat saya merasa sangat cemas dan saya akan merasa
sangat lega jika semua ini berakhir.
Saya merasa tidak ada hal yang dapat diharapkan di masa
10
depan.
11 Saya menemukan diri saya mudah merasa kesal.
Saya merasa telah menghabiskan banyak energi untuk merasa
12
cemas.
13 Saya merasa sedih dan tertekan.
Saya menemukan diri saya menjadi tidak sabar ketika
14 mengalami penundaan (misalnya: kemacetan lalu lintas,
menunggu sesuatu).
15 Saya merasa lemas seperti mau pingsan.

No PERNYATAAN 0 1 2 3

16 Saya merasa saya kehilangan minat akan segala hal.

Saya merasa bahwa saya tidak berharga sebagai seorang
17
manusia.
18 Saya merasa bahwa saya mudah tersinggung.
Saya berkeringat secara berlebihan (misalnya: tangan
19 berkeringat), padahal temperatur tidak panas atau tidak
melakukan aktivitas fisik sebelumnya.
20 Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas.
21 Saya merasa bahwa hidup tidak bermanfaat.
22 Saya merasa sulit untuk beristirahat.
23 Saya mengalami kesulitan dalam menelan.
Saya tidak dapat merasakan kenikmatan dari berbagai hal
24
yang saya lakukan.
Saya menyadari kegiatan jantung, walaupun saya tidak sehabis
25 melakukan aktivitas fisik (misalnya: merasa detak jantung
meningkat atau melemah).
26 Saya merasa putus asa dan sedih.
27 Saya merasa bahwa saya sangat mudah marah.
28 Saya merasa saya hampir panik.
Saya merasa sulit untuk tenang setelah sesuatu membuat saya
29
kesal.
30 Saya takut bahwa saya akan ‘terhambat’ oleh tugas-tugas
 sepele yang tidak biasa saya lakukan.
31 Saya tidak merasa antusias dalam hal apapun.
Saya sulit untuk sabar dalam menghadapi gangguan terhadap
32
hal yang sedang saya lakukan.
33 Saya sedang merasa gelisah.
34 Saya merasa bahwa saya tidak berharga.
Saya tidak dapat memaklumi hal apapun yang menghalangi
35
saya untuk menyelesaikan hal yang sedang saya lakukan.
36 Saya merasa sangat ketakutan.
37 Saya melihat tidak ada harapan untuk masa depan.
38 Saya merasa bahwa hidup tidak berarti.
39 Saya menemukan diri saya mudah gelisah.
Saya merasa khawatir dengan situasi dimana saya mungkin
40
menjadi panik dan mempermalukan diri sendiri.
41 Saya merasa gemetar (misalnya: pada tangan).
Saya merasa sulit untuk meningkatkan inisiatif dalam
42
melakukan sesuatu.

Harap diperiksa kembali, jangan sampai ada yang terlewatkan. Terima kasih.

4. REVISED STUDY PROCESS QUESTIONNAIRE 2 FACTOR (R-SPQ-2F) ATAU

KUESIONER PENDEKATAN BELAJAR

Kuesioner ini memiliki sejumlah pertanyaan untuk menilai sikap Anda terhadap studi Anda
dan cara belajar yang biasa Anda gunakan.

Tidak ada cara yang benar dalam menentukan pendekatan belajar. Semua tergantung pada
cara belajar yang menurut Anda sesuai dengan gaya Anda dan program studi yang Anda
ambil.

Oleh karena itu, diharapkan Anda dapat menjawab setiap pertanyaan yang diberikan dengan
sejujurnya.

Harap beri tanda ceklis (√) pada salah satu kolom yang paling sesuai menurut Anda dalam
tabel. Skor yang tertera dalam tabel memiliki makna sebagai berikut:
Skor 1 : Tidak Pernah Benar atau Sangat Jarang Benar

Skor 2 : Terkadang Benar

Skor 3 : Benar

Skor 4 : Sering Benar

Skor 5 : Selalu atau Hampir Selalu Benar

Pilih satu jawaban yang menurut Anda paling tepat.

Tidak perlu terlalu lama memikirkan jawaban yang ingin Anda berikan, respons pertama
Anda setelah membaca pertanyaan adalah jawaban terbaik.

Jangan khawatir tentang memberikan kesan diri yang baik. Tidak ada kesan baik atau buruk
dari jawaban yang Anda berikan.

Terima kasih atas kerjasama Anda.

No. Pernyataan Skor

1 2 3 4 5
1. Saya menemukan bahwa kadang-kadang belajar dapat
membuat saya merasakan kepuasan pribadi yang sangat
mendalam.
2. Saya menemukan bahwa saya harus meluangkan cukup
banyak waktu untuk mempelajari suatu materi agar saya dapat
membentuk kesimpulan saya sendiri sebelum saya merasa
puas.
3. Tujuan saya selama kuliah di pre klinik adalah untuk lulus
dalam setiap modul dengan belajar sesedikit mungkin.
4. Saya hanya mempelajari dengan serius apa yang diberikan di
kelas atau mempelajari materi secara garis besarnya saja.
5. Saya merasa bahwa hampir semua materi dalam setiap modul
itu sangat menarik setelah saya mempelajarinya.
6. Saya menemukan sebagian besar materi kuliah baru menarik
setelah saya banyak meluangkan waktu untuk mempelajari
materi tersebut lebih dalam.
7. Saya tidak menemukan adanya mata kuliah yang menurut
saya sangat menarik sehingga saya belajar sesedikit mungkin.
8. Saya mempelajari materi dengan sistem hafalan,
mengulanginya sampai saya mengingat materi tersebut,
meskipun saya tidak benar-benar memahaminya.
9. Saya menemukan bahwa mempelajari materi-materi akademik
itu terkadang bisa sama menariknya seperti membaca novel
 atau menonton film yang meurut saya bagus.
10. Saya menguji diri saya sendiri dengan materi-materi yang
penting sampai saya memahami materi tersebut sepenuhnya.
11. Saya menemukan bahwa saya dapat memperoleh sebagian
besar nilai dalam ujian dengan menghafal kata-kata kunci
setiap materi daripada mencoba memahami materi tersebut.
12. Saya biasanya secara khusus membatasi waktu belajar saya
karena saya pikir tidak perlu meluangkan waktu yang ekstra
untuk belajar.
13. Saya berusaha keras dalam belajar saya karena saya
menemukan adanya materi yang menarik.
14. Saya menghabiskan banyak waktu luang saya untuk mencari
tahu lebih banyak tentang materi-materi yang menarik yang
telah dibahas dalam diskusi kelompok.
15. Saya merasa mempelajari materi kuliah secara mendalam itu
tidak ada manfaatnya. Hanya menambah bingung dan
membuang waktu, karena yang sangat dibutuhkan itu adalah
dapat lulus dari setiap modul.
16. Saya percaya bahwa dosen tidak boleh berharap pada
mahasiswa untuk menghabiskan banyak waktu mempelajari
materi yang semua mahasiswa tahu materi tersebut tidak akan
masuk dalam soal ujian.
17. Saya datang ke kelas perkuliahan dengan membawa
pertanyaan-pertanyaan yang ingin saya tanyakan ke
narasumber secara langsung.
18. Saya ingin membaca sebagian besar sumber bacaan yang
disarankan oleh dosen sebagai rujukan materi kuliah.
19. Saya tidak membaca materi kuliah yang tidak mungkin masuk
dalam ujian.
20. Saya menemukan cara terbaik untuk lulus ujian adalah dengan
mencoba memikirkan jawaban yang mungkin dari pertanyaan
yang diberikan.
5. SPIRITUAL WELL-BEING

Instruksi

Alat ukur ini terdiri dari 20 pernyataan. Bacalah setiap pernyataan kemudian lingkari
salah satu skala yang terdiri dari :

1 : Sangat Tidak Setuju

2 : Tidak Setuju

3 : Agak Tidak Setuju

4 : Agak Setuju

5 : Setuju

6 : Sangat Setuju

Pernyataan Skala
No.
1 2 3 4 5 6

1 Saya tidak merasakan kepuasan saat berdoa pada Allah

secara pribadi

2 Saya tidak tahu siapa saya, dari mana asal saya atau
kemana tujuan saya

3 Saya yakin bahwa Allah mengasihi dan peduli terhadap

saya

4 Saya merasa bahwa hidup adalah pengalaman berharga

5 Saya merasa bahwa Allah tidak terpengaruh dan tidak

tertarik dengan apa yang saya lakukan sehari hari

6 Saya merasa tidak mantap dengan masa depan saya

7 Saya memiliki hubungan pribadi yang bermakna dengan

Allah

8 Saya merasa puas dan sukses dengan kehidupan yang

saya miliki

9 Saya tidak mendapatkan kekuatan pribadi yang cukup

dan dukungan dari Allah

10 Saya merasa arah hidup saya sejahtera

11 Saya percaya bahwa Allah memperhatikan masalah saya

12 Saya tidak terlalu menikmati hidup saya

13 Saya tidak memiliki hubungan pribadi yang memuaskan

dengan Allah

14 Saya merasa masa depan saya baik

15 Kedekatan dengan Allah membuat saya tidak merasa

kesepian

16 Saya merasa bahwa hidup penuh dengan konflik dan

tidak bahagia

17 Saya merasa lengkap ketika dekat dengan Allah

18 Hidup saya tidak terlalu bermakna

19 Hubungan dengan Allah berpengaruh pada perasaan

sejahtera yang saya rasakan

20 Saya percaya hidup memiliki beberapa tujuan yang nyata