FORM 1

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Form Observasi Individual - Metode Observasi 2021

Nama Klien : Jenis Kelamin :

Usia : tahun bulan Suku Bangsa :

Tanggal Pemeriksaan : Nama Pemeriksa :

A. GAMBARAN UMUM PENAMPILAN

1. Gambaran penampilan secara
umum

2. Postur tubuh, tinggi badan dan

berat tubuh

3. Kesesuaian penampilan dengan

usia

4. Gambaran berpakaian
kesesuaian pakaian

5. Perawatan diri, gambaran

dandanan

6. Facial expression

7. Kontak mata

8. Sikap terhadap orang lain

KESIMPULAN GAMBARAN UMUM PENAMPILAN :

B. CARA BERBICARA
1. Kecepatan bicara

2. Alur bicara

3. Volume bicara

4. Kejelasan bicara

5. Kuantitas pembicaraan

6. Topik pembicaraan yang muncul

terus menerus / muncul berulang
kali

KESIMPULAN CARA BERBICARA :

C. FUNGSI KOGNITIF
1. Taraf pendidikan, pengetahuan
umum, kecerdasan

2. Daya konsentrasi

3. Orientasi waktu, orientasi

tempat, orientasi orang
 4. Daya ingat jangka panjang, daya
ingat jangka pendek, daya ingat
segera

5. Pikiran abstrak

KESIMPULAN FUNGSI KOGNITIF :

D. HAL YANG PERLU MENDAPAT PERHATIAN

TULISKAN HAL-HAL YANG PERLU MENDAPAT PERHATIAN LANJUTAN

Harap diisi oleh pemeriksa :

Nama :
NPM :
Kelas :A/B/C/D/E/F/G
FORM 2

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Form Inter-Observer
Metode Observasi 2021

Nama Klien : Jenis Kelamin :

Usia : tahun bulan Suku Bangsa :

Tanggal Pemeriksaan : Nama Pemeriksa :

Nama Inter-Observer :

A. GAMBARAN UMUM PENAMPILAN

Deskripsi Perilaku Observer 1 Observer 2 Kesimpulan

1. Gambaran penampilan secara umum

2. Postur tubuh, tinggi badan dan berat

tubuh

3. Kesesuaian penampilan dengan usia

4. Gambaran berpakaian, kesesuaian

pakaian

5. Perawatan diri, gambaran dandanan

6. Facial expression

7. Kontak mata

8. Sikap terhadap orang lain

 KESIMPULAN GAMBARAN UMUM PENAMPILAN :

B. CARA BERBICARA
Deskripsi Perilaku Observer 1 Observer 2 Kesimpulan

1. Kecepatan bicara

2. Alur bicara

3. Volume bicara

4. Kejelasan bicara

5. Kuantitas pembicaraan

6. Topik pembicaraan yang muncul terus

menerus / muncul berulang kali

KESIMPULAN CARA BERBICARA :

C. FUNGSI KOGNITIF
Deskripsi Perilaku Observer 1 Observer 2 Kesimpulan

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum,

kecerdasan

2. Daya konsentrasi

3. Orientasi waktu, orientasi tempat,

orientasi orang

4. Daya ingat jangka panjang, daya ingat

jangka pendek, daya ingat segera

5. Pemikiran abstrak

KESIMPULAN FUNGSI KOGNITIF :

D. HAL YANG PERLU MENDAPAT PERHATIAN

TULISKAN HAL-HAL YANG PERLU MENDAPAT PERHATIAN LANJUTAN

Harap diisi oleh pemeriksa :

Observer 1 :
Observer 2 :
Kelas :A/B/C/D/E/F/G
FORM 3
Latihan
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Metode Observasi 2021

Kelas :
Nama dan NPM Observer 1 :
Nama dan NPM Observer 2 :
Tanggal Observasi :

Kesimpulan Hasil Observasi

1. Mengacu pada data yang didapatkan dalam observasi individual dan interobserver
reliability, Deskripsikan hasil observasi untuk subyek yang di observasi
2. Tuliskan temuan dalam diskusi interobserver reliability. Hal-hal apa yang mendukung
deskripsi hasil observasi pada subyek, dan hal-hal apa yang menimbulkan keragu-raguan

Refleksi Individual
1. Apa yang Anda pelajari setelah melakukan kegiatan perkuliahan dan latihan hari ini?
2. Apa yang sudah saya pahami dan lakukan dengan baik?
3. Apa yang masih harus saya pahami dan lakukan lebih baik? Apa yang harus saya lakukan
untuk mencapai hal tersebut ?