KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT THT

RSAU DR. ESNAWAN ANTARIK
SA

SMF PENYAKIT THT

Tangan
N Elva
Patab
ang

: 112017198
N
I
M

………………………………
: dr.Swasono,SpTH
Dr. Pembimbing T-KL,M.Kes
enguji

………………………………

IDENTITAS PASIEN
: : Pere
N mpua
a n
m
a

: 31 tahun :
U I
m s
ur l
a
m
: Karyawan Swasta n
Peker
jaan
: SMA
: jl.komodor halim : Menika
Ala h
ma
t

ANAMNESIS
I.

: Autoanamnesis
Diambil Sec
ara

P
Keluhan Utama : Hidung terasa tersumbat
Keluhan: Pilek, Tenggorokan
ambahangatal, nyeri tengkuk

Riwayat Perjalanan Penyakit (RPS)

:
: Pasien datang ke Poli THT RSAU dr.Esnawan An
1. Riwayat Penyakit terasa tersumbat sejak 1 minggu SMRS. Awalnya
dengan hidung sebelah kanan keluar sekret ber
hidung kiri keluar sekret berwarna bening enc
selalu bersin-bersin dan telinga berdenging jika
dari hidung. Pasien juga mengaku terdapat ke
tenggorokan gatal, terasa kering dan mudah hau
nyeri kepala, gangguan penciuman, nyeri tekan
sekret yang berbau disangkal oleh pasien. P
terhadap debu dan cuaca dingin. Keluhan ini sud
tahun terakhir.

2. Etiologi / Predisposisi : Infeksi gigi (-),

deviasi septum (-), alergi (+), ISPA (-)

1 S
Kepaniteraan RSAU
Dr. Esnawan Antarik
sa
3. Komplikasi : Nyeri kepala (-), gangguan penglihatan (-), Bengkak pada pipi (-)

: Symbi
4. Terapi

: Asma (+), Sinusitis (+) ± suda

Riwayat Penyakit Dahulu

KEADAAN UMUM
5. Berat Badan : 63 Kg
1. Kesadaran : Compos mentis
6. Tinggi badan : 156 Cm
2. Tekanan darah : 110/80 mmHg
7. Sakit : Tampak
3. Nadi :80 X/menit sakit ringan
4. Suhu : 36,5ºC
PEMERIKSAAN FISIK
III.

TELINGA

Kanan Kiri

Bentuk daun telinga Normal Normal

Kelainan Kongenital
Tidak ada Tidak ada

Radang, Tumor Tidak ada Tidak ada

Nyeri Tekan Tragus
Tidak ada Tidak ada
Penarikan Daun Telinga
Tidak ada Tidak ada

Kelainan pre, infra, Tidak ada Tidak ada

Retroaurikular

Regio Mastoid Normal Normal

Liang Telinga Lapang, tidak hiperemis Lapang, tidak hiperemis

Membran Tympani Normal, refleks cahaya (+) Normal, refleks cahaya (+)

2 Status THT
Kepaniteraan RSAU Dr. Esnawan Antariksa

TES PENALA
Rinne
Kanan Kiri
 Swabach Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Kesan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Kepaniteraan RSAU Dr. Esnawan Antariksa 3

Status THT
HIDUNG (RHINOSCOPY ANTERIOR)
: Normal, septum deviasi (-), polip (-)
Bentuk

: Hiperemis(-), pan
Tanda Peradangan
 : Nyeri tekan (
S. Frontalis & Maxilaris

:Hiperemis (-), Sekret +/+

Vestibulum

: Lapa
Cavum Nasi

: oedem -/-, hip

Konka Inferioir Ka/Ki

: oedem
Meatus Nasi Inferior Ka/Ki

: oedem -/- hiper

Konka Medius Ka/Ki

: Sekret +
Meatus Nasi Medius Ka/Ki

: Deviasi (-)
Septum Nasi

RHINOPHARYNX (RHINOSCOPY POSTERIOR) : Tidak dilakukan

:- -
Koana

:-
Septum Nasi Posterios

:-
Muara Tuba Eustachius

:- -
Tuba Eustachius

:- -
Torus Tubarius

:- -
Post Nasal Drip

PEMERIKSAAN
: TRANSILUMINASI : Tidak dilakukan

Sinus
- Frontalis Kanan, Grade :-
-: -
Sinus Frontalis Kiri, Grade

Sinus
- Maxilaris Kanan, Grade :-
:-
Sinus Maxilaris Kiri, Grade

Kepanite
raan RSA
U Dr. Esn
awan An
tariksa
4

Status THT
TENGGOROKAN

PHARYNX
: Hiperemis
Dinding Phar (+)
inx

: Simetris, Edema
Arcus -/-

: T2/T
To 2
nsi
l

: Hiperemis +/+
Warna

:- -/-
Detritus

:- -/-
Kripta

Perlengketan
-/- : -/-
: letak ditengah, hiperemis(-), edema (-)
Uvula

: Lengkap, Karies (-)

Gigi

:-
Lain-lain

LARYNX / LARINGOSCOPY INDIRECT : Tidak dilakukan

:-
Epigl
otis

:-
Plica Aryepig
lotis

:-
Aryten
oids

:-
Ventricular
Band

:-
Pita Su
ara

:-
Rima Gl
otis
Cincin Tra :-
chea

:-
Sinus Pirifo
rmis

Kepanit
eraan R
SAU Dr.
Esnawa
n Antar
iksa
Status T
HT
MAKSILOFACIAL

Nervus Cranial : Normal, Parese (-)

Deformitas : Tidak ada

LEHER

Kelenjar limfe
: Tidak teraba membesar
Submandibula

: Tidak teraba membesar

Cervical

Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba

membesar

PEMERIKSAAN PEN
IV. UNJANG
Foto SPN posisi Waters :
- Tampak Perselubungan Cavum nasi
- Mukosa kedua sinus Maxillaris menebal
Kesan : Sinusitis Maxillaris Duplex

RESUME
V.

: Telah dilakukan pemeriksaan pada pasien perempuan berusia

Dari anamnesa 31 tahun dengan keluhan hidung tersumbat sejak 1 minggu yang
idapatkan keluhalalu. keluhan ini disertai batuk pilek dengan
n keluar sekret berwarna kuning kehijauan di hidung kanan dan
sekret berwarna bening encer di hidung kiri. Pasien mengaku
tiap pagi selalu bersin-bersin dan telinga berdenging sehabis
mengeluarkan sekret dari hidung disertai nyeri menelan,
tenggorokan gatal, terasa kering dan mudah haus. Pasien
memiliki riwayat alergi terhadap debu, cuaca dingin serta
riwayat penyakit asma dan sinusitis sejak ± 1 tahun terakhir.

Dari pemeriksaan Permukaan

mukosa granular
isik didapatkan : dan
tidak rata(-)
Hidung :
Mukosa
Hiperemis, Sekret
+/++
Faring :
Hiperemis (+)
Tonsil :
Ukuran T2-T2, Detritus
(-), Kripta melebar (-),
Dari pemeriksaan penun
jang didapatkan : Kesan
Sinusitis Maxillaris
Duplex

Kepaniteraan Stase
RSAU Dr. 6 THT
wan Antariksa

VI. DIFFERENTIAL DIA

GNOSIS (DD/)
- Rhinitis
Alergi
- Rhinitis
Vasomo
tor
VII.

WORKING DIAGN
OSIS (WD/)
- Rhinos
inusiti
s
Kronis

VIII.
ANJURAN PEMERI
KSAAN

- X Foto SPN :
Caldwell
- CT-Scan
Sinus
paranasal
- Transilumin
asi
- Pemeriksaan Alergi (Tes Cukit Kulit dan Pemeriksaan Eosinofil darah tepi)
- Kultur bakteri

K
S
 IX. - Mucohe
- Cetirizine tablet 10
PENATALA
xin mg 1x1 (malam)
KSANAAN
- Imunos Plus tablet 1x1
Mediktablet
amentosa
8 mg
:
3x1

Operati :
f
- Pre Operasi Tonsilectomi

:
Edukasi

- Penjelasan tentang
rencana pengobatan
dan terapi
-X. Pencegahan inflamasi
berulang dengan
melakukan
penetalaksanaan
faktor resiko dan
faktor lingkungan

PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia ad Bonam

Ad Fungsionam
: Dubia
ad Bonam
Ad
Sanationam :
Dubia ad
Bonam
8