KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT THT

RSAU DR. ESNAWAN ANTARIKSA

SMF PENYAKIT THT

Nama : Tanda Tangan

…………………………

NIM : …………………………

………………………………

Dr. Pembimbing / Penguji : …………………………

………………………………

IDENTITAS PASIEN

Nama : Jenis Kelamin :L/P

Umur : Agama :

Pekerjaan : Pendidikan :

Alamat : Status Menikah :

I. ANAMNESIS

Diambil Secara : Auto / Allo / Auto-allo Anamnesa

Pada Tanggal : Jam :

Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :

Riwayat Perjalanan Penyakit (RPS) :

1. Riwayat Penyakit :

2. Etiologi / Predisposisi :

Kepaniteraan RSAU Dr. Esnawan Antariksa 1 Status THT

 3. Komplikasi :

4. Terapi :

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

II. KEADAAN UMUM

1. Kesadaran : 5. Berat Badan :

2. Tekanan Darah : 6. Tinggi Badan :

3. Nadi : 7. Sakit : Ringan / Sedang / Berat

4. Suhu :

III. PEMERIKSAAN FISIK

TELINGA

KANAN KIRI

Bentuk Daun Telinga

Kelainan Kongenital

Radang, Tumor

Nyeri Tekan Tragus

Kepaniteraan RSAU Dr. Esnawan Antariksa 2 Status THT

Thank you for using www.freepdfconvert.com service!

Only two pages are converted. Please Sign Up to convert all pages.

https://www.freepdfconvert.com/membership