Laporan Kasus

Anestesi Spinal pada Pasien dengan Batu Ureter

Disusun Oleh
Elmon Patadungan
112017185

Pembimbing
dr. Imam Sudrajat, Sp. An., Msi Med

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESIOLOGI

RUMAH SAKIT BAYUKARTA KARAWANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 06 MEI 2019 – 25 MEI 2019

1
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT BAYUKARTA

Nama : Elmon Patadungan Tanda Tangan

NIM : 112017185 ......................

Dr. Pembimbing : dr. Imam Sudrajat, Sp. An., Msi Med ......................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 47 tahun Bangsa : Indonesia, Sunda
Pekerjaan : Karyawan Agama : Islam
Alamat : Karawang Tanggal Masuk : 10 Mei 2019
Ruang : Lukas 2
I. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis tanggal 13 Mei 2019 pukul 17.00 WIB

1. Keluhan utama :
Buang air kecil (BAK) bercampur darah

2. Keluhan tambahan :
Nyeri pinggang sebelah kiri menjalar hingga perut dan daerah kemaluan.

3. Riwayat Perjalanan Penyakit :

Pasien datang ke IGD dengan keluhan Buang Air Kecil (BAK) bercampur darah
sejak 8 jam Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Pasien mengatakan BAK bercampur
darah sudah terjadi sebanyak 3 kali sebelum pasien datang ke IGD. Darah berwarna
merah segar. Awalnya darah yang keluar hanya sedikit dan diawal saja saat berkemih.
Pasien mengatakan saat itu masih menghiraukannya karena dirasa belum terlalu
mengganggu. Namun yang ketiga kali, darah yang keluar dirasakan lebih banyak dari
sebelumnya sehingga pasien memutuskan untuk segera ke IGD. Saat berkemih pasien
tidak merasakan adanya nyeri atau pun terasa anyang-anyangan, urin tidak berbau busuk,
tidak ada demam.
2
 1 minggu SMRS, pasien mengatakan sering mengalami nyeri pada pinggang
sebelah kiri. Nyeri pinggang dirasakan baik saat beristirahat dan memberat saat
melakukan aktivitas. Nyeri pinggang menjalar sampai ke bagian perut dan daerah
kemaluan . Pasien mengatakan tidak ada nyeri saat BAK, BAK lancar, urin tidak
berbau busuk, warna kuning jernih tidak keruh, tidak ada darah, tidak ada demam.
Keluhan disertai dengan adanya rasa mual namun tidak ada muntah. Keluhan sudah
diobati dengan membeli obat pereda nyeri dari apotik. Setelah minum obat, nyeri
terasa berkurang dan pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas seperti biasa.
Pasien mengatakan minum air putih banyak sekitar dua botol aqua besar tiap
harinya, namun terkadang memang sering menahan untuk buang air kecil saat sedang
bekerja. Pasien menyangkal adanya riwayat benturan atau trau di sekitar daerah
pinggang, perut, dan kemaluan.

4. Riwayat Masa Lampau

Penyakit terdahulu : pasien memiliki riwayat asam urat yang sering
tinggi
Trauma terdahulu : Tidak ada
Operasi : Tidak ada
Sistem saraf : Tidak ada
Sistem kardiovaskular : Tidak ada
Sistem gastrointestinalis : Tidak ada
Sistem urinarius : Tidak ada
Sistem genitalis : Tidak ada
Sistem muskuloskeletal : Tidak ada

5. Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki riwayat merokok dan masih aktif sampai sekarang. Tidak ada riwayat
konsumsi alkohol.

II. STATUS PRAESENS

1. STATUS UMUM
Airway, breathing, circulation : Baik
Keadaan Umum : sedang

3
Kesadaran : Compos mentis
Suhu : 36.7oC
Tekanan Darah : 130/80
Nadi : 88x/menit, reguler, kuat angkat, teraba sama di
keempat ekstremitas
Frekuensi Pernapasan : 22 x/menit, regular
Berat badan : 81 kg
Tinggi badan : 175 cm
Keadaan Gizi : Obesitas
Kulit : Sawo matang, normotermi, turgor baik, lesi (-)
Kelenjar limfe : Tidak teraba pembesaran
Muka : Simetris, ekspresi gelisah
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung +/+
Hidung : simetris, septum deviasi (-), secret (-)
Mulut / gigi : mulut kering (-), mukosa merah muda, tonsil T1-T1,
uvula ditengah, faring hiperemis (-), karies dentis (-)
Leher : pembesaran tiroid (-), bruits (-),
Dada : Dinding dada simetris, pergerakan simetris, tidak ada
retraksi sela iga, massa (-), nyeri tekan (-), jejas (-)
Paru : suara napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-,
perkusi sonor pada seluruh lapang paru
Jantung : Bunyi jantung I-II murni, regular, murmur (-), gallop (-)
Perut : perut datar, lesi (-), bising usus normoperistaltik, jejas (-),
Nyeri tekan abdomen regio hipokondrium sinistra (+),
nyeri tekan abdomen regio lumbalis sinistra (+)
Hati : Tidak teraba pembesaran hati
Limpa : Tidak teraba pembesaran limpa
Ginjal : Bimanual (-) Ballotemen (-), nyeri ketok CVA (+)
sinistra, bruits (-)

4
 Kandung empedu : nyeri tekan (-)
Kandung kencing : nyeri tekan (-)
Genitalia : Tidak dilakukan
Punggung : lordosis (-), kifosis (-), skoliosis (-), tulang punggung terletak di
tengah
Refleks : refleks patella +/-, refleks biceps +/+, refleks triceps +/+, refleks
tendon achilles +/+, refleleks patologis (-)
Rektum / Anus : Tidak dilakukan
Ekstremitas atas : simetris, akral hangat, normotonus, atrofi (-), pulsasi teraba,
ROM normal
Ekstremitas bawah : simetris, akral hangat, normotonus, atrofi (-), pulsasi teraba,
ROM normal

Kekuatan Sensori

Edema Sianosis

Sensibilitas : Baik

5
 2. STATUS LOKALIS

Nyeri di pinggang, Nyeri ketok CVA (+),

Nyeri tekan, NT abd regio hipokondrium
dan lumbalis sinistra, Ballotemen (-),
Bimanual (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 10 Mei 2019
Darah Rutin
Hemoglobin : 14.9 g/dL 13.2 – 17.2
Hematokrit : 42.8 % 40.0 – 52.0
Eritrosit :5.37 x 10^6/µL 4.40 – 5.90
Leukosit : 13370/µL 3800 – 10600
Trombosit :227 x 10^3/µL 150 – 440

Hemostasis
Masa Perdarahan :3.00 menit 1.00 – 6.00
Masa Pembekuan :7.00 menit 4.00 – 15.00

Golongan Darah
Golongan darah :O Rhesus (+)

6
Kimia Klinik
Ureum : 27.1 mg/dL 16.6 – 48.5
Creatinin : 0.77 mg/dL 0.67 – 1.17

Pemeriksaan Radiografi tanggal 10 Mei 2019

Foto thorax : Kesan: Gambaran radiografi thorax dalam batas normal.
USG Ginjal dan Buli : Kesan: Mild hidronefrosis dan hidroureter proximal kiri e.c suspek
obstruksi ringan (batu) pada ureter kiri pre uretrovesical junction.

IV. STATUS FISIK (ASA)

ASA Kelas II

V. DIAGNOSIS KERJA
Batu Ureter Sinistra

VI. RENCANA TINDAKAN BEDAH

URS Litotripsi dengan insersi DJ stent

VII. RENCANA TEKNIK ANESTESI

Rencana dilakukan anestesi spinal
Persiapan:
Puasa 6 jam sebelum tindakan
Pemberian obat premedikasi sebelum tindakan

LAPORAN ANESTESI DAN OPERASI

Operasi dilakukan tanggal 13 Mei 2019 pukul 15.30 WIB
Preoperasi :
1. Menyiapkan alat-alat:
Monitor, needle spinal no. 27, spuit 3 cc, spuit 5 cc, hansaplast, kasa steril, betadine,
handscoon no. 8.

7
2. Menyiapkan obat-obat:
Premedikasi : Granon 3 mg
Induksi : Regivell 20 mg
Intraoperasi : Orasic 100 mg

Intraoperasi :
Mulai anestesi : 15.35 wib Selesai Operasi : 16.00 wib
Mulai Operasi : 15.45 wib Lama Anestesi :25menit
Selesai Anestesi : 16.00 wib

Memposisikan pasien:
Pasien duduk tenang pada meja operasi, kepala menunduk, dagu menempel pada dada sehingga
scapula bergeser kearah lateral. Dengan posisi tersebut, prosesus spinosum lebih mudah teraba,
garis tengah lebih mudah teridentifikasi terutama pada pasien gemuk. Identifikasi tempat
penyuntikan (garis imaginer krista iliaka kanan dan kiri setinggi L4. Lokasi interspinosum L3-4.

Kronologi Kejadian :
Waktu TD PR Keterangan
15.30 165/89 87 Pasien dibaringkan, mengecek jalur vena: RL 100 cc, memasang
monitor, memasang sfignomanometer dan pulse oximetry serta
memulai monitor.
15.35 153/95 88 Melakukan anestesi regional secara spinal dengan Regivell 20 mg
Pasien berasa kesemutan dan tidak dapat mengangkat kakinya.
15.45 147/96 85 Memulai operasi
15.50 - - Pemberian orasic 50 mg
16.00 150/90 78 Operasi selesai
Anestesi selesai
Monitor dihentikan dan manset sfignomanometer serta pulse oximetry
dilepaskan.
Pasien dipindahkan ke RR

8
Perhitungan Cairan :
Diketahui:
Berat Badan : 81 Kg
Perdarahan :-
Puasa : 6 jam
Lama anestesi : 25 menit

Cairan Pemeliharaan (Maintenance):

Jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan berdasarkan Holiday-Segar: (BB = 81 kg)
= (10 x 4) + (10 x 2) + (sisa BB x 1)
= 40 + 20 + 61
= 121 ml/jam
Berat Badan Kebutuhan Harian Kebutuhan Perjam
(kg) (ml/kgBB/hari) (ml/kgBB/jam)
10 kg pertama 100 4
10 kg kedua 50 2
Sisa BB 20 1

Cairan Pengganti Puasa (Preexisiting deficits):

Jumlah cairan pengganti puasa adalah:
Lama puasa x jumlah cairan maintenance
= 6 x 121 ml/jam
=726 ml
Selama puasa, diruang perawatan pasien mendapat infus RL sebanyak 1 kolf (500 ml) lalu
kemudian saat masuk ke ruang operasi infus tersebut berkurang dan tersisa 100 ml, maka cairan
yang sudah diberikan selama puasa adalah sebanyak 400 cc. Dengan demikian selisih cairan
pengganti puasa yang belum diberikan:
= 400 ml – 726 ml = 326 ml
Pemberian cairan pengganti puasa :
Jam I : 50% x 326 ml = 163 ml
Jam II : 25% x 326 ml = 81.5 ml

9
Jam III : 25% x 326 ml = 81.5 ml

Cairan Pengganti Stressor Operasi:

Tindakan URS litotripsi dengan insersi DJ stent hanya menimbulkan kerusakan jaringan yang
ringan, sehingga jumlah cairan pengganti akibat stressor operasi derajat ringan pada orang
dewasa adalah 4 ml/kgBB/jam:
= 81 kg x 4ml
= 324 ml/jam

Cairan Pengganti Darah:

Selama tindakan operasi berlangsung, tidak terlihat adanya perdarahan yang bermakna, sehingga
pasien tidak memerlukan cairan pengganti darah.

Jumlah Total Terapi Cairan yang Diberikan Selama Operasi:

Pemberian cairan terbagi dalam beberpa tahapan:
Jam Ke-I : cairan maintenance + jumlah cairan stressor operasi + 50%cairan pengganti puasa
Jam Ke-II : cairan maintenance + jumlah cairan stressor operasi + 25%cairan pengganti puasa
Jam Ke-III : cairan maintenance + jumlah cairan stressor operasi + 25%cairan pengganti puasa
Jam Ke-IV-dst : cairan maintenance + jumlah cairan stressor operasi

Operasi hanya berlangsung selama 25 menit, dengan demikian jumlah cairan yang diberikan
dalam 25 menit adalah:
= (121 ml/60 menit * 25 menit) + (324 ml/60 menit * 25 menit) + (163 ml/60 menit * 25 menit)}
= 50 ml + 135 ml + 68 ml
= 253 ml

Balance Cairan:
Jika selama operasi berlangsung cairan yang masuk adalah 150 ml, maka balance cairan:
Cairan yang seharusnya masuk selama 25 menit operasi adalah ± 253 ml. Tetapi, pada pasien
hanya masuk ± 150 ml. Maka:
Balance = input – output

10
= 150 ml – 253 ml = - 103 ml ~ (-100 ml) balance negatif.

Pasca Anestes saat OS Dijemput:

TTV : TD 100/60 mmHg HR 78 x/menit
RR 20x/menit SpO2 99%
Skor Bromage 2 :
Pasien tenang, tidak disorientasi
 Pasien dapat kembali ke bangsal.
Bromage Score ≤ 2 (spinal)
Masuk Keluar
Gerakan penuh dari tungkai =0 - -
Tak mampu extensi tungkai =1 - -
Tak mampu fleksi lutut =2 - -
Tak mampu fleksi pergelangan kaki =3 3 2
Jumlah 3 2
Waktu 16.00 16.30

FOLLOW UP POST OP ANESTESI

S Pasien mengatakan nyeri luka post op, kaki sudah bisa digerakan sejak
kemarin dan dapat berjalan sendiri. Keluhan mual (-), muntah (-), pusing (-
), nafsu makan baik.
O KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanandarah : 130/70 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36,8 oC
A Post URS Litotripsi dengan anestesi spinal hari ke-1
P RL + Rativol 2 amp/12 jam
Cefobactam 2 x 1 gram
Pumpisel 2 x 1 amp

11
12