Kuesioner Morse Fall Scale

No Parameter Status / Keadaan Skor

1 Riwayat jatuh: tidak 0
apakah lansia pernah
jatuh dalam 3 bulan ya 15
terakhir?
2 Diagnosa sekunder: tidak 0
apakah lansia
memiliki lebih dari ya 15
satu penyakit?
3 Alat Bantu jalan: Bed rest/ dibantu perawat 0
Kruk/ tongkat walker 10
Berpegangan pada benda- 30
benda di sekitar (kursi, lemari,
meja)
4 Terapi Intravena: Tidak 0
apakah saat ini lansia
ya 15
terpasang infus?
5 Gaya berjalan/ cara Normal/ bed rest/ immobile 0
berpindah: (tidak dapat bergerak sendiri)
Lemah (tidak bertenaga) 10
Gangguan/ tidak normal 20
(pincang/ diseret)
6 Status Mental Lansia menyadari kondisi 0
dirinya
Lansia mengalami 15
keterbatasan daya ingat

Total

Keterangan :
Nilai : 0 - 24 = tidak beresioko jatuh
25 – 50 = resiko rendah
> 50 = resiko tinggi untuk jatuh
 Kuesioner Barthel Indeks
No Kritertia Dengan Bantuan Mandiri
1 Makan 5 10
2 Aktivitas Toilet 5 10
3 Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15
tenipat tidur dan sebaliknya,
termasuk duduk di tenpat tidur
4 Kebersihan diri mencuci nmka 0 5
menyisir rambut menggosok gigi
5 Mandi 0 5
6 Berjalan dipermukaan datar 10 15
7 Naik turun tangga 5 10
8 Berpakaian 5 10
9 Mengontrol defekasi 5 10
10 Mengontrol berkemih 5 10
total 100

Keterangan : 0 – 20 = Sangat Ketergantungan

21 – 61 = Ketergantungan berat
62 – 90 = Ketergantungan sedaang
91 – 99 = Ketergantungan ringan
100 = Mandiri
 Kuesioner SPMSQ
No Pertanyaan Benar Salah
1 Tanggal berapa han ini?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini?
4 Dimana alamat anda?
5 Berapa nomor alamat anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia
sekarang?
8 Siapa presiden indonesia
sebelunnya?
9 Siapa nama ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angia
baru, senia secara menurun

Total

Keterangan :
Benar 7 – 10 = Fungsi Intelektual utuh
Benar 5 – 6 = Fungsi Intelektual kerusakan ringan
Benar 2 – 8 = Fungsi Intelektual sedang
Benar 0 – 1 = Fungsi Intelektual kerusakan berat
 Kuesioner UCLA Loneliness
No Pertanyaan TP J S SS
1 Seberapa sering anda merasa tidak cocok 1 2 3 4
dengan orang-orang dari sekitar anda?
2 Seberapa sering anda merasa tidak memiliki 1 2 3 4
teman?
3 Seberapa sering anda merasa tidak ada 1 2 3 4
seseorang pun yang dapat anda mintai
tolong?
4 Seberapa sering anda merasa sendiri? 1 2 3 4
5 Seberapa sering anda merasa menjadi bagian 4 3 2 1
dari kelompok teman-teman anda?
6 Seberapa sering anda merasa bahwa anda 4 3 2 1
memiliki banyak persamaan dengan
orangorang disekitar anda?
7 Seberapa sering anda merasa bahwa anda 1 2 3 4
tidak dekat dengan orang lain?.
8 Seberapa sering anda bahwa hobi dan ide 1 2 3 4
anda tidak sama dengan orang-orang
disekitar anda?
9 Seberapa sering and anda merasa ramah dan 4 3 2 1
bersahabat?
10 Seberapa sering anda merasa dekat dengan 4 3 2 1
orang lain?
total

Keterangan :
TP = Jika pernyataan tersebut tidak pernah anda rasakan
J = Jika pernyataan tersebut jarang anda rasakan
S = Jika pernyataan tersebut sering anda rasakan
SS = Jika pernyataan tersebut sangat sering anda rasakan

Penilaian :
10 – 17 = Tidak kesepian
18 – 25 = Kesepian ringan
26 – 32 = Kesepian sedang
33 – 40 = Kesepian berat
 Kuesioner Kecemasan Geriatri
No Pertanyaan Tidak Pernah Jarang Sering
Pernah
1 Apakah anda merasa seperti kehilangan
kontrol?
2 Apakah anda mudah marah?
3 Apakah anda mudah tersinggung?
4 Apakah anda mengalami kesulitan
berkosentrasi?
5 Apakah anda mudah kaget?
6 Apakah anda merasa khawatir?
7 Apakah anda tidak bisa mengendalikan
kecemasan anda?
8 Apakah anda merasa gelisah/tegang?
9 Apakah anda merasa sesuatu yang
menakutkan akan terjadi?
10 Apakah anda merasa lelah
total

Keterangan :
1 = Tidak pernah
2 = Pernah
3 = Jarang
4 = Sering

Penilaian :
10 – 17 = Tidak cemas
18 – 25 = Kecemasan ringan
26 – 32 = Kecemasan sedang
33 – 40 = Kecemasan berat
 Kuesioner Depresi

a. Kesedihan
Uraian Skor
Saya sangat sedih / tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapiaya. 3
Saya galau / sedih sepanjang wakru dan saya tidak dapat keluar darinya. 2
saya merasa sedih atau galau. 1
saya tidak merasa sedih 0

b. Pesimisme
Uraian Skor
saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat 3
membaik.
Saya merasa tidak menpunyai apa-apa untuk memandang kedepan. 2
saya merasa berkecil hati mengenai masa depan 1
saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan. 0

c. Rasa Kegagalan
Uraian Skor
Saya merasa benar-benar gagal sebagaı sebugai orang tua (suami/istri) 3
Bila melihat kehidupan kebelakang. semua yang dapat saya lihat hanya 2
kegelapan
Saya merasa telah gagal melebhi orang pada umumnya 1
Saya tidak merasa gagal 0

d. Ketidak puasan
Uraian Skor
Saya tidak puas dengan segalanya 3
Saya tiak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun. 2
Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan 1
Saya merasa tidak puas 0

e. Rasa Bersalah
Uraian Skor
Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak beharga. 3
Saya merasa sangat bersalah 2
Saya merasa buruk/ tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik. 1
Saya tdak merasa benar-benar bersalah 0

f. Tidak Menyukai Diri Sendiri

 Uraian Skor
Saya benci diri saya sendiri 3
Saya muak dengan diri saya sendiri 2
Saya tidak suka dengan diri saya sendiri 1
Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri 0

g. Membayangkan diri sendiri

Uraian Skor
Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan 3
saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri 2
Saya merasa lebih baik mati 1
saya tidak nempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri 0
sendiri

h. Menarik diri dari social

Uraian Skor
saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli 3
pada mereka semuanya.
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang hin dan mempunyai 2
sedikit perasaan pada mereka
Saya kurang bermninat pada orang lain dari pada sebelumnya 1
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain 0

i. Keragu raguan
Uraian Skor
Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali 3
Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan 2
Saya berusaha mengambil keputusan 1
Saya membuat keputusan yang baik 0

j. Perubahan Gambaran diri

Uraian Skor
Saya merasa bahwa saya jelek atau tanpak menjijikkan 3
Saya terasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dilam 2
penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik
Saya khawatr bahwa saya tampak tua atau tak menarik 1
Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya. 0
 k. Kesulitan kerja
Uraian Skor
Saya tidak melkukan pekerjan sama sekali 3
Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan 2
sesuatu
Saya memerlukan upaya tambahan untuk nulai melaukan sesuatu 1
Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya. 0

l. Keletihan
Uraian Skor
Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu 3
Saya merasa lelah untak melakukan sesuatu 2
Saya merasa lelah dari yang biasanya 1
Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya 0

m. Anoreksia
Uraian Skor
Saya tiak lagi menpunyai nafsu makan sama sekali 3
Napsu makan saya sangat memburuk sekarang 2
Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya. 1
Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya. 0

Penilaian :
0 - 4 = tidak depresi
5 – 7 = depresi ringan
8 – 15 = deresi sedang
16 > = depresi berat