1. Data Umum
1. Nama Keluarga (KK) :
2. Alamat dan Telfon
3. Komposisi Keluarga
Hub dgn
No Nama Gender TTI/Umur Pendidikan
KK
Genogram
Keterangan :
4. Tipe keluarga
5. Suku
6. Agama
7. Status Sosek Keluarga
8. Aktivitas Rekreasi Keluarga
II. Riwayat & Tahap Perkembangan Keluarga :
9. Tahap perkembangan keluarga saat ini
10. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
11. Rw, keluarga inti
12. Rw, keluarga sebelum :
III. Lingkungan
13. Karakteristik rumah
14. Karakteristik tetangga & komunitas RW
15. Mobilitas geografis keluarga
16. Perkumpulan keluarga & interaksi dengan masyarakat
17. Sistem pendukung keluarga
IV. Struktur keluarga
18. Pola komunikasi keluarga
19. Struktru kekuatan keluarga
20. Struktru peran
21. Nilai dan norma budaya
V. Fungsi keluarga
22. Fungsi Afektif
23. Fungsi sosialisasi
24. Fungsi perawatan keluarga (termasuk pemeriksaan fisik)
VI. Stres dan koping keluarga
25. Stressor jangka pendek
26. Stressor jangka panjang
27. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah
28. Strategi koping yang digunakan
29. Strategi adaptasi disfungsional
VII. Harapan Keluarga
Instrument
FORM FULL The Mini Nutritional Assessment
( Formulir Pengkajian Nutrisi Mini)
3 Bagaimana mobilisasi atau pergerakan 0: hanya ditempat tidur atau kursi roda
anda 1:dapat turun dari tempat tidur namun
tidak dapat jalan-jalan
2: dapat pergi keluar/jalan-jalan
4 Apakah anda mengalami stress 0: ya
psikologis atau penyakit akut selama 3 2: Tidak
bulan trakhir
5 Apakah anda memiliki masalah 0: demensia atau depresi berat
neuropsikologi? 1:demensia ringan
2:tidak mengalami masalah
neuropsikologi
6 Bagaimana hasil BMI (Body Mass 0: BMI kurang dari 19
indeks) anda ? (berat badan (kg)tinggi 1:BMI antara 19-21
badan(m2)) 2.BMI antara 21-23
3.BMI lebih dar 23
Nilai skrining ≥ 12: normal/ tidak berisiko, tidak
membutuhkan pengkajian lebih lanjut
( total nilai maksimal14) ≤ 11: mungkin mal nutrisi
No Pertanyaan Keterangan Skor nilai
Pengkajian
7 Apakah anda hidup secara mandiri? 0: tidak
(tidak dirumah perawatan, panti atau 1: ya
rumah sakit)
8 Apakah anda diberi obat lebih dari 3 0: tidak
1: ya
jenis obat per hari?
9 Apakah anda memiliki luka tekan/ 0: tidak
ulserasi kulit? 1: ya
10 Berapa kali anda makan dalam sehari 0: 1 kali dalam sehari
1: 2 kali dalam sehari
2: 3 kali dalamsehari
11 Pilih salah satu jenis asupan protein 0: jika tidak ada atau hanya 1 jawaban
yang biasa anda konsumsi? diatas
a. Setidaknya salah satu produk 0,5: jika terdapat 2 jawaban ya
1: jika semua jawaban ya
dari susu (susu, keju,yoghurt per
hari)
b. Dua porsi atau lebih kacang-
kacangan/ telur perminggu
c. Daging, ikan atau unggas setiap
hari
12 Apakah anda mengkonsumsi sayur atau 0: tidak
buah 2 porsi atau lebih setiap hari? 1:ya
13 Seberapa banyak asupan cairan yang 0: kurang dari 3 gelas
anda minum per hari (air putih, jus, 0,5: 3-5 gelas
kopi, the, susu, dsb) 1: lebih dari 5 gelas
14 Bagaimana cara anda makan? 0: jika tidak dapat makan tanpa dibantu
1: dapat makan sendiri namun
mengalami kesulitan
2: jika dapat makan sendiri tanpa ada
masalah
15 Bagaimana persepsi anda tentang status 0: ada masalah gizi pada dirinya
gizi anda 1: ragu/ tidak tahu terhadap masalah gizi
dirinya
2: masalah tidak ada masalah terhadap
status gizi dirinya
16 Jika dibandingkan dengan orang lain, 0 : tidak lebih baik dari orang lain
bagaimana pandangan anda tentang 0,5: tidak tahu
status kesehatan anda? 1 : sama baiknya dengan orang lain
2 : lebih baik dari orang lain
17 Bagaimana hasil lingkar lengan atas 0 : LLA kurang dari 21 cm
(LLA) anda (cm)? 0,5: LLA antara 21-22 cm
1 : LLA lebih dari 22 cm
18 Bagaimana hasil lingkar betis (LB) anda 0: jika LB kurang dari 31
(cm)? 1: jika LB lebih dari 31
Nilai pengkajian:
(nilai maksimal 16)
Nilai skrining
( nilai maksimal 14)
Total nilai skrining dan pengkajian Indikasi nilai malnutrisi
(nilai maksimal 30) ≥ 24 : nutrisi baik
17-23,5: dalam resiko malnutrisi
< 17 : malnutrisi
Petunjuk penilaian: 1.Untuk setiap pertanyaan, lingkarilah salah satu pilihan yang sesuai dengan
kondisi anda (1atau 0), 2). Jumlahkan seluruh pertanyaan yang mendapat poit 1.
Pertanyaan Yes No
1. Secara umum apakah anda merasa puas dengan hidup anda ? 0 1
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan hobi? 1 0
3. Apakah anda merasa hidup ini kosong ? 1 0
4. Apakah anda sering merasa bosan? 1 0
5. Apakah anda memiliki harapan tentang masa depan? 0 1
6. Apakah anda merasa terganggu dengan pikiran yang tidak 1 0
dapat keluar dari kepala anda ?
7. Apakah anda merasa bersemangat hampir sepanjang waktu? 0 1
8. Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan menimpa 1 0
anda ?
9. Apakah anda merasa bahagia sepanjang waktu? 0 1
10. Apakah anda sering merasa tidak ada yang menolong? 1 0
11. Apakah anda sering merasa kurang istirahat dan lemah? 1 0
12. Apakah anda lebih menyukai berada di rumah, dari pada pergi 1 0
keluar dan melakukan hal-hal baru?
13. Apakah anda sering merasa khawatir dengan masa depan 1 0
14. Apakah anda merasa memiliki lebih banyak masalah mengenai 1 0
daya ingat dibandingkan sebelumnya?
15. Menurut anda apakah saat ini hidup terasa menyenangkan? 0 1
16. Apakah anda sering merasa bersedih 1 0
17. Apakah anda merasa tidak berharga dengan cara anda sekang? 1 0
18. Apakah anda khawatir terhadap hidup anda? 1 0
19. Apakah anda merasa hidup ini sangat menarik? 0 1
20. Apakah berat untuk anda untuk memulai pada hal yang baru? 1 0
21. Apakah anda merasa penuh dengan energy? 0 1
22. Apakah anda merasa situasi sekarang tidak adaharapan? 1 0
23. Apakah anda merasa semua orang lebih beruntung dari pada 1 0
anda?
24. Apakah anda sering merasa kecewa berlebihan karena hal 1 0
kecil?
25. Apakah anda sering merasa ingin menangis? 1 0
26. Apakah anda memiliki masalah dalam hal berkonsentrasi? 1 0
27. Apakah anda menikmati bangun pada pagi hari? 0 1
28. Apakah anda lebih suka menghindari pergaulan social? 1 0
29. Mudah bagi anda untuk menbuat keputusan? 0 1
30. Apakah pikiran anda sejelas/ sejernih dahulu? 0 1
INSTRUKSI :
Pertanyaan – pertanyaan berikut berhubungan dengan kebiasaan tidur yang biasa Bapak/Ibu
jalani selama sebulan terakhir. Jawaban Bapak/Ibu harus menunjukkan jawaban yang paling
akurat dan yang paling sering terjadi pada sebagian hari dan sebagian malam dalam satu
bulan terakhir. Jawablah semua pertanyaan.
1. Dalam sebulan terakhir, jam berapa biasanya bapak/ibu pergi ke tempat tidur untuk
memulai tidur dimalam hari ?.............................
2. Dalam sebulan terakhir, berapa lama (dalam menit) biasanya yang bapak/ibu butuhkan
3. Dalam sebulan terakhir, jam berapa bapak/ibu biasanya bangun pagi ?........
4. Dalam sebulan terakhir, berapa lama (dalam jam) bapak/ibu merasa tidur dimalam hari ?
(Ini mungkin berbeda dari jumlah jam yang bapak/ibu habiskan di tempat tidur)
5. Dalam sebulan terakhir, berapa sering bapak/ibu merasakan masalah gangguan tidur
seperti..............
Tidak Kurang dari 1 1 – 2 kali dalam 3 kali atau
Masalah tidur pernah kali dalam seminggu lebih dalam
seminggu seminggu
g. Merasa kepanasan
i. Merasa nyeri
6. Dalam sebulan terakhir, bagaimana menurut bapak/ibu kualitas tidur yang bapak/ibu
rasakan ?
Sangat baik
Cukup baik
Cukup buruk
Sangat buruk
7. Dalam sebulan terakhir, berapa sering bapak/ibu menggunakan obat-obatan untuk
membantu tertidur ?
Tidak pernah
Kurang dari sekali dalam seminggu
Sekali sampai dua kali dalam seminggu
Tiga kali atau lebih dalam seminggu
8. Dalam sebulan terakhir, seberapa sering bapak/ibu mengalami kesulitan untuk tetap
terjaga saat mengendara, makan, atau terlibat dalam kegiatan sosial ?
Tidak pernah
Kurang dari sekali dalam seminggu
Sekali sampai dua kali dalam seminggu
9. Dalam sebulan terakhir, seberapa besar antusias bapak/ibu dalam menyelesaikan masalah
Beberapa masalah
Banyak bermasalah
Pertanyaan no.9
Jawaban responden Skor
Tidak ada masalah sama sekali =0
Beberapa masalah =1
Banyak masalah =2
Sangat banyak masalah =3
Pertanyaan no. 5a
Bila total skor < 5 maka kualitas tidur dikatakan baik, bila skor ≥ 5 dikatakan kualitas tidur buruk
MMSE (Mini Mental Status Exam)
TOTAL NILAI 30
Interpretasi nilai:
>23 : aspek kognitif dari ungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
<17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat