LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI

Diajukan untuk memenuhi tugas praktik Keperawatan Gerontik

Dengan Dosen penyampu

Disusun oleh :

Willa Rizki Amalia

(322089)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN PPNI

JAWA BARAT

BANDUNG

2023
A. Data Umum
1. Pasien
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 62 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat : RW 01
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan Terakhir : Ibu Rumah Tangga
2. Penanggung Jawab
Nama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan Terakhir :
Pekerjaan :
Hub dengan pasien :
B. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian klien mengatakan setiap kali cek tekanan darah hasilnya selalu
tinggi. Klien memiliki riwayat hipertensi ini sejak dari beberapa tahun yang lalu .
Pada saat pengkajian tanggal 29 maret dilakukan pengecekan tekanan darah dengan
hasil 151/70 mmHg karena klien selalu terkontrol oleh obat penurun darah yaitu
dengan mengonsumsi amlodipine 5 mg. klien juga mengatakan nyeri sendi kaki dan
penglihatannya sudah mulai kabur.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak memiliki riwayat kesehatan dahulu
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam anggota keluarganya ada yang memiliki riwayat penyakit
yang sama
E. Riwayat Alergi
 Klien mempunyai alergi makanan
F. Riwayat Pengobatan Saat ini
Saat ini klien mengonsumsi obat penurun tekanan darah tinggi yaitu amlodipin 5 mg
G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Nyeri
Skala nyeri tidak ada
b. Personal Hygiene
Personal Hygiene klien baik, klien dapat melakukan personal hygiene secara
mandiri
c. Tanda – Tanda Vital
TD : 151/70 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,80C
Respirasi : 21 x/menit
2. Sistem persepsi sensori
- Pendengaran
Klien masih jelas mendengar, tidak terdapat gangguan pendengaran
- Penglihatan
Penglihatan klien sudah buram tetapi klien masih bisa membaca tulisan huruf
besar
- Pengecap
Fungsi pengecapan klien baik
- Penghirup
Tidak ada gangguan pada system penghirup
- Peraba
Fungsi peraba klien baik tidak terdapat gangguan
3. Sistem Pernafasan
Inpeksi : Dada klien tampak normal simetris
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Auskultasi : Tidak terdapat suara napas tambahan
Perkusi : Tidak terdapat keluhan
4. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 151/70 mmHg
 Nadi : 86 x/menit
Capillary Refill : >2detik
5. Sistem saraf pusat
Kesadaran : Composmentis (GCS = E 4 M6 V5
Orientasi waktu : Tidak terkaji
Orientasi orang : Tidak terkaji
6. Sistem Gastrointestinal
Inpeksi : bentuk abdomen klien normal, simetris datar
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Auskultasi : suara bising usus normal
Perkusi : tidak terdapat keluhan
Nafsu makan : nafsu makan sudah berkurang
Pola makan : 2x/sehari
BAB : 1-2 x/hari
7. Sistem Musculoskeletal
Rentang gerak dalam batas normal dan dapat melakukan ADL secara mandiri
8. Sistem integument
Tidak terdapat masalah pada kulit klien, tidak terdapat luka, kulit tampat sedikit
keriput
9. Sistem Reproduksi
Tidak terdapat keluhan pada system reproduksi
10. Sistem Perkemihan
Pola : 4-5 x/hari
Inkontinensia : tidak terdapat inkontinensia
H. Data Penunjang
Tidak terkaji
I. Pengkajian Status Nutrisi
1. Antropometri
BB saat ini : 58 kg
TB : 148 cm
BMI : 26.5 (Overwight)
2. Perhitungan Kebutuhan Nutrisi
3. Nafsu Makan : Tidak ada penurunan nafsu makan
 4. Pola Makan : 2 kali dalam sehari saat sahur dan saat buka puasa, sebelum puasa
pola makan klien 3 kali dalam sehari
5. Jenis Makanan : Nasi, lauk pauk, sayuran, buah-buahan.
6. Pengkajian determinan nutrisi pada lansia

No Indikator Score Pemeriksaan

1 Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan 2 1
perubahan jumlah dan jenis makanan yang
dikonsumsi
2 Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3 Makan sedikit buah, syur atau olahan susu 2 0
4 Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum 2 0
minuman beralkohol setiap harinya
5 Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya 2 0
sehingga tidak dapat makan makanan yang keras
6 Tidak selalu mempunyai cukup uag untuk 4 0
membeli makanan
7 Lebih sering makan sendirian 1 0
8 Mempunyai keharusan terapi minum obat 3 kali 1 1
atau lebih setiap harinya
9 Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam 2 0
enam bulan terakhir
10 Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang 3 0
cukup untuk belanja, memasak atau makan
sendiri
Total score 2
Interprestasi
0-2 : Good
1–5 : Moderate Nutrional Risk
>6 : High Nutrional Risk
J. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
1. Psikologis
Ny.A mengatakan saat ini perasaannya baik.
2. Sosial
Ny.Amengatakan sering berkumpul dengan tetangga sekitar mengikuti kegiatan
positif yang diadakan di Rw 01.
3. Budaya
Ny.A berasal dari suku sunda, klien selalu rutin memeriksakan diri ke pelayanan
kesehatan terdekat untuk mengecek kesehatannya.
4. Spiritual
Ny.A beragama islam dan selalu berusaha menjalankan solat 5 waktu
K. Identifikasi Masalah Emosional Pertanyan Tahap 1
Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami sulit tidur?
TIDAK
 Apakah klien sering mengalami gelisah?
TIDAK
 Apakah klien sering murung atau menangis sendirian?
TIDAK
 Apakah klien sering was-was atau khawatir?
IYA

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari sama dengan 1 jawaban “ya”

Pertanyaan tahap 2

 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 x dalam satu bulan?
TIDAK
 Ada masalah atau banyak fikiran?
TIDAK
 Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?
TIDAK
 Mengunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
TIDAK
 Cenderung mengurung diri?
TIDAK

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”

Masalah emosional positif (+)

L. Skala depresi lansia

no Pertanyaan
1 Apakah anda sebenarnya merasa puas dengan kehidupan TIDAK
anda?
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan YA
minat/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? YA
4 Apakah anda sering merasa bosan? YA
 5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? TIDAK
6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang akan terjadi pada YA
anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup TIAK
anda?
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? YA
9 Apakah anda lebih sering dirumah dari pada pergi keluar YA
dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan YA
daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda sekarang TIDAK
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda YA
saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? TIDAK

Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1

Skor 5-9 : kemungkinan depresi
Skor 10 atau lebih : Depresi
M. Pengkajian fungsional klien
1. Katz Indeks

SKOR KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah,
kekamar kecil, berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali
satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali
mandi dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali
mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali
mandi, berpakaian, kekamar kecil, dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali
mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi
tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain- Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
Lain diklasifikasikan sebagai C,D, E atau F
Keterangan :
 Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari
orang lain
 Seseorang yang menolak untuk melakukan satu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun di anggap mampu.
2. Bartel Indeks

No Aktifitas Skor Keterangan Skor klien

1 Makan (Feeding) 0 Tidak mampu 2

Bagaimana kemampuan
1 Butuh bantuan
makan Bapak/ibu?
memotong, mengoles
mentega dll
2 Mandiri
2 Mandi (Bathing) 0 Tergantung orang lain 1
Bagaimana kemampuan 1 Mandiri
Bapak/ibu dalam
membersihkan diri
(mandi)?
3 Perawatan diri 0 Membutuhkan bantuan 1
(Grooming) orang lain
Bagaimana kemampuan 1 Mandiri dalam
Bapak/ibu dalam perawatan muka,
membersihkan diri (lap rambut, gigi, dan
muka, sisir, rambut,sikat bercukur
gigi)?
4 Berpakaian (Dressing) 0 Tergantung orang lain 2
Bagaimana kemampuan 1 Sebagian dibantu (misal
Bapak/ibu dalam mengancing baju)
berpakaian (mengenakan 2 Mandiri
baju)
5 Buang air kecil (Bowel) 0 Inkontinensia atau 2
Bagaimana kemampuan pakai kateter dan tidak
Bapak/ibu mengontrol terkontrol
BAK? 1 Kadang inkontinensia
2 Mandiri
6 Buang air besar 0 Inkontinensia (tidak 1
(Bladder) terkontrol)
Bagaimana kemampuan 1 Kadang terkontrol
Bapak/ibu mengontrol 2 Mandiri
BAB?
7 Penggunaan Toilet 0 Tergantung bantuan 2
Bagaimana penggunaan orang lain
toilet (pergi ke/dari WC, 1 Membutuhkan bantuan,
melepas/mengenakan tapi tidak dapat
celana, menyeka, melakukan beberapa hal
menyiram) Bapak/ibu? sendiri
2 Mandiri
8 Transfer 0 Tidak mampu 3
Bagaimana kemampuan
teransfer ( perpindahan
posisi) Bapak/ibu dari
 posisi tidur ke posisi
duduk?
1 Butuh bantuan untuk
bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan kecil (1 orang)
3 Mandiri
9 Mobilisasi 0 Imobile (tidak mampu) 3
Bagaimana kemampuan 1 Menggunakan kursi
berjalan (mobilisasi) roda
Bapak/Ibu? 2 Berjalan dengan
bantuan satu orang
3 Mandiri (meskipun
menggunakan alat
bantu seperti tongkat)
10 Naik Turun Tangga 0 Tidak mampu 2
Bagaimana kemampuan 1 Membutuhkan bantuan
Bapak/Ibu untuk naik (alat bantu)
turun tangga? 2 Mandiri
Total Score 20
Interprestasi Hasil :
20 : Mandiri
12 – 19 : Ketergantungan Ringan
9 – 11 : Ketergantungan Sedang
5–8 : Ketergantungan Berat
0–4 : Ketergantungan Total
N. Pengkajian Status Mental Gerontik
Short Portable Mental Status Quisioner (SPMSQ)

Benar Salah No Pertanyaan

√ 1 Tanggal berapa hari ini?

√ 2 Hari apa sekarang?
√ 3 Apa nama tempat ini?
√ 4 Dimana alamat anda?
√ 5 Berapa umur anda
√ 6 Kapan anda lahir?
√ 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 9 Sebutkan nama ibu anda?
√ 10 Kurang 3 dari 20 terus menerus secara menurun

Total Score : 0
Kategori :
Fungsi intelektual utuh : Jika berjumlah salah 0 – 3
 Fungsi Intelektual ringan : Jika jumlah salah 4 – 5
Fungsi Intelektual Sedang : Jika jumlah salah 6 – 8
Fungsi intelektual Berat : Jika jumlah salah 9 – 10
O. Mini Mental Status Exam
Menguji aspek koognitif dari fungsi mental : orientasi, registrasi, perhatian dan
kalkulasi, mengingat kembali dan bahasa

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maks Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
5 5 Dimana kita berada?
o Negara indonesia
o Provinsi Jawa Barat
o Kota Bandung
o PSTW
o Wisma
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek oleh pemeriksa
masing-masing 1 detik kemudian minta klien
untuk menyebutkan ulang ketiga objek
tersebut?
Objek …
Objek …
Objek …
3 Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai angka 100
kalkulasi dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
o 93
o 86
o 79
o 72
o 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien unntuk mengingat objek pada
nomor 2 (registrasi) dan nilai 1 poin untuk
jawaban benar untuk masing-masing objek
5 Bahasa 9 9 o Tunjukan pada klien suatu benda dan
minta pada klien menyebutkan
namanya
- Jam tangan
- Pulpen
o Minta klien untuk mengulang kata-
kata berikut “tak ada jika atau tetapi”
o Minta klien untuk mengikuti perintah
 yang terdiri dari 3 langkah : “ambil
kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai”
- Ambil kertas ditangan anda
- Lipat dua
- Taruh dilantai
o Perintahkan klien untuk membaca
dan melakukan perintah yang sudah
kita tulis dalam selembar kertas.
”Tutup Mata Anda”
o Perintahkan klien untuk membuat
kalimat dan suatu gambar
- Tulis satu kalimat
- Menyalin gambar
Total nilai 30 30

Total score :
Aspek kognitif dan fungsi mental baik : Jika total skor 24 – 30
Kerusakan aspek fungsi mental ringan : Jika total skor 18 – 23
Kerusakan aspek fungsi mental rberat : Jika total skor 0 – 17

P. Pengkajian Keseimbangan
Berikan nilai sesuai kemampuan klien
Nilai 1 : Jika klien menunjukan kondisi di bawah ini Nilai 0 : Jika klien tidak
menunjukkan kondisi di bawah ini

Komponen Langkah Kriteria Nilai

Utama dalam
Bergerak
Perubahan posisi / Mata Dibuka Bangun dari tempat duduk tidak 0
gerakan Bangun dari dengan satu gerakan, tetapi
keseimbangan kursi mendorong tubuhnya ke atas dengan
tangan atau bergerak ke depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat
berdiri pertama kali
Duduk di Menjatuhkan diri ke kursi, tidak 0
kursi duduk ditengah kursi
Menahan Pemeriksa mendorong sternum 0
dorongan pada (perlahan- lahan sebanyak 3 kali)
strenum
 Klien mengerakkan kaki,
memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi –sisinya.
Mata ditutup Kriteria sama dengan kriteria untuk 0
 Bangun dari mata terbuka
kursi
Duduk ke Kriteria sama dengan kriteria untuk 0
kursi mata terbuka
Menahan Kriteria sama dengan kriteria untuk 0
dorongan pada mata terbuka
sternum
Perputaran  Menggerakan kaki, 0
leher memegang obyek untuk
mencari dukungan
 Kaki tidak menyentuh sisi –
sisinya
 Keluhan vertigo, pusing atau
keadaan tidak stabil
Gerakan  Tidak mampu untuk 0
menggapai menggapai sesuatu dengan
sesuatu bahu fleksi maximal
 Berdiri pada ujung - ujung
jari kaki tidak stabil
 Memegang sesuatu untuk
dukungan
Membungkuk  Tidak mampu membungkuk 0
untuk mengambil objek –
objek dari lantai
 Memegang objek untuk bisa
berdiri, memerlukan usaha –
usaha multiple untuk bangun
Gaya berjalan dan Minta klien Ragu ragu tersandung, memegang 0
gerak untuk berjalan objek untuk dukungan
ke tempat
yang
ditentukan
Ketinggian Kaki tidak naik dari lantai secara 0
langkah kaki konsistem (menggeser atau menyeret
(saat berjalan) kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi
(>50cm)
Kontinuitas Setelah langkah – langkah awal, 0
langkah kaki langkah – langkah menjadi tidak
(diobservasi konsisten, memulai mengangkat satu
dari samping kaki sementara yang lain menyentuh
klien) tanah
Kesimetrisan Tidak berjalan pada garis lurus 0
Langkah Bergelombang dari sisi ke sisi 0
( diobservasi
dari samping
klien)
Penyimpangan Tidak berjalan pada garis lurus, 0
jalur pada saat bergelombang dari sisi ke sisi
berjalan
(dibservasi
 dari belakang
klien)
Penyimpangan Tidak berjalan pada garis lurus, 0
jalur pada saat bergelombang dari sisi ke sisi
berjalan
(diobservasi
dari belakang
klien)
Berbalik Berhenti sebelum berbalik, jalan 0
sempoyongan, bergoyang,
memegang, obyek untuk dukungan

Total score
0–5 : Resiko jatuh rendah
6 – 10 : Resiko jatuh sedang
11 – 15 : Resiko jatuh tinggi

ANALISA DATA

No Symptom Etiologi Problem

1 Ds : Vasokontriksi pembuluh Nyeri Akut

- Klien darah ke otak
mengatakan
setiap kali Aliran darah ke otak
cek tekanan menurun
darah selalu
tinggi Suplai oksigen ke otak
- Klien menurun
mengatakan
sakit Metabolisme anaerob
kepalanya
datang Penumpukan asam laktat
sewaktu –
waktu Nyeri Kepala
dengan
karakteristik
:
P : Nyeri dirasakan
bertambah jika
terlalu banyak
beraktifitas

Q : Nyeri terasa
cenat cenut
 R : Nyeri pada
kepala bagian
depan

S : Skala 4
T : Nyeri dirasakan
terus – menerus
Do :
- TD : 151/70
mmHg
- Nadi : 90
x/menit
- Suhu :
36,80C
- Respirasi :
21 x/mnt

2 Ds : Hipertensi Kurang Pengetahuan

Klien mengatakan
tidak tahu Perubahan situasi
penatalaksanaan
terapi pada Informasi yang minim
penyakit hipertensi
Misinterprestasi
Do : informasi
Klien sering
bertanya mengenai Kurang Pengetahuan
sakit kepala yang
dideritanya

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan
2. Kurang informasi berhubungan dengan
INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Nyeri akut Setelah dilakukan

berhubungan tindakan keperawatan
dengan

2 Kurang informasi
berhubungan
dengan

IMPLEMENTASI