I.

MATERIAL

1. Sarana dan prasarana untuk petugas kesehatan

Sarana dan Di ruangan Keadaan

No Keterangan
Prasarana Ada Tidak Layak Tidak
1. Nurse Station
2. Meja dan kursi

3. Alat tulis kerja

Tempat istirahat
4.
perawat
Tempat istirahat
5.
Dokter
Tempat untuk
6.
Sholat
Ruang kamar
7.
Ganti
8. Telpon ruangan

Form inventaris
9.
alat tiap ruangan

Ruang kepala
10.
ruangan

2. Sarana dan prasarana untuk pasien

Di ruangan Keadaan
 Sarana dan Ada Tidak Layak Tidak
No Keterangan
Prasarana
1 Luas kamar
2 Tempat tidur
3 Bedsite monitor
4 Alat tenun
5 Identitas pasien
Master table pasien di
6
nurse station
Identitas pasien di luar
7
Kamar
8 Standar infus
9 Lemari pasien

10 Televisi, Audio

Ruang tunggu
11
Keluarga
12 Denah ruangan

3. Sarana dan prasarana untuk alat medis kesehatan

Kondisi
No Nama Barang Keterangan
Baik Rusak

1 Baby Incubator

2 Infus Pump

3 Syringe Pump

4 Infant warmer

5 Baby CPAP
6 Neopuff

7 Phototherapy Lamp

8 Phototherapy LED

9 Monitor

10 Iluminator

11 Suction Pump

12 Timbangan Bayi

13 Lampu Sorot

4. Sarana dan prasarana untuk Alat tenun

Kondisi
No Nama Barang Rusak Rusak Keterangan
Baik
sedang Berat
1 Seprei
2 Baju bayi
3 Topi bayi
4 Selimut
5 Tutup box
6 Tutup incubator
7 Stik laken
8 Sarung bantal
9 Perlak
10 Pernel
 5. Sarana dan prasarana alat mebel, air dan elektronik

Kondisi
No Nama Barang Rusak Rusak Keterangan
Baik
sedang Berat
1 AC
2 Dispenser
3 Incubator/box bayi
4 Kulkas
5 Jam dinding
6 Kulkas
7 Computer
8 Kursi
9 Lemari alat tenun
10 Lemari alkes
11 Lemari loker
12 Meja nurse station
13 Printer
Tempat sampah
14
Medis
Tempat sampah
15
non medis
16 Rak sepatu
6. Sarana dan prasarana dokumentasi

Kondisi
Jumlah
No Nama Barang Tidak Keterangan
yang ada Sesuai Sesuai

Formulir
1
Pengkajian Awal

Formulir Rencana
2
Keperawatan

Formulir Catatan
3 Perkembangan
Pasien

Formulir
4
Observasi

Resume
5
Keperawatan

Formulir Catatan
6
Pengobatan

Formulir Medik
7
Lengkap