FORM MONITORING DAN EVALUASI

Nama Rumah Sakit :

Tanggal :

No. Penilaian Ya Tidak Keterangan

RADIOLOGI

1. Spesifikasi ruangan sesuai standar

2. Terdapat TLD
3. Izin BAPETEN masih berlaku
4. X-ray Konvensional
5. CT-Scan
6. Ultrasonografi (USG)
7. Terdapat Apron untuk Petugas dan Pasien
8. Terdapat Ruang ganti Pasien
9. Terdapat ruang baca radiologi
10.Kelengkapan Alat penyuntikan kontras (Obat
Emergensi, Oksigen, Ambu Bag)
11. Terdapat Penjadwalan pasien
12. Terdapat ruang pendaftaran radiologi dan
penyerahan hasil
LAB

1. Terdapat tempat pengambilan sampling

2. Terdapat toilet pasien untuk pengambilan sampel
3. Kalibrasi Alat Lab
4. Terdapat Eyewash
5. Meja pemeriksaan tidak bersekat/terpisah
6. Lantai lab Epoxy
7. Terdapat Spill Kit
8. Terdapat Obat P3K
9. Terdapat pencatatan Suhu ruangan
10. Meja Pemeriksaan Hematologi dan Mikrobiologi
terpisah
OK
1. Alur pasien masuk dan keluar
2. Terdapat ruang Recovery Room (RR)
3. Lantai OK Epoxy
4. Terdapat depo obat OK dan tenaga farmasi
5. Dinding OK tidak bercelah
6. Pencahayaan memadai
7. Terdapat filter udara
8. Terdapat pencacatan suhu udara
ICU
1. Jumlah bed dan Ventilator
2. DC Shock terkalibrasi
3. Terdapat ICU Isolasi
4. Alur ICU Isolasi
5. Jumlah Nakes di ICU
6. Nakes bersertifikat ICU
TT / RAWAT INAP
1. Jumlah Total Tempat Tidur
 Kelas I :
 Kelas II :
 Kelas III :
 Isolasi :
 HCU :
2. ICU Jumlah Bed & Ventilator
3. NICU PICU Jumlah Bed & Ventilator
4. Jumlah TT/ruangan sesuai kelas (SK TT)
5. Jarak antar bed 1,5 meter
6. Setiap tempat tidur terdapat minimal 2 stop
kontak
7. Terdapat outlet oksigen di setiap tempat tidur
8. Terdapat nurse call di setiap tempat tidur yang
terhubung ke nurse station
9. Kamar mandi di dalam ruangan mengikuti
persyaratan aksesibilitas.
10. Terdapat Ranap COVID
11. Terdapat ruang antara (airlock) tekanan negatif
12. Alur Ranap COVID
HEMODIALISA
1. Jumlah Mesin
2. Jumlah Perawat Mahir
3. Sp.PD KGH / Bersertifikasi Dialisa
4. Ruang Pencucian filter sesuai standar
5. Ruang tunggu sesuai kemenkes
AMBULANS
1. Jumlah Ambulans
2. Tipe Ambulans
3. SK Ambulans
4. SOP Ambulans
LAIN-LAIN
Bank Darah
CSSD
Laundry
Laporan SIRS Online %
Update RS Online Harian
Laporan INM