FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

GERONTIK
Nama Mahasiswa : ………………………..
Tempat Praktik : …………………………..
Tanggal Praktik : …………………………..
Tanggal Pengkajian : …………………………..

(Judul) ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

DENGAN ……

A. Data Umum

1. Pasien

Nama :……………………………
Jenis Kelamin :……………………………
No RM :……………………………
Umur :……………………………
Status Perkawinan :……………………………
Agama : …………………………
Suku : …………………………
Alamat : …………………………
Pendidikan terakhir : …………………………
Pekerjaan terakhir : …………………………
Tanggal masuk : …………………………

2. Penanggung Jawab

Nama : …………………………
Jenis Kelamin : …………………………
Umur : …………………………

Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI

Jabar 2022
i
 Alamat : …………………………
Pendidikan terakhir : …………………………
Pekerjaan : …………………………
Hub dengan pasien : ………………………….

B. Alasan utama menghuni BPSTW :

C. Riwayat Kesehatan Dahulu :

D. Riwayat Kesehatan Keluarga :

E. Riwayat Alergi :

F. Riwayat Pengobatan Saat ini :

G. PemeriksaanFisik

1. Keadaan umum
 Nyeri :
o Skala nyeri ……..

 Personal Hygine: …………

 Tanda-tandavital :
o TD :
o Nadi :
o Suhu :
o Respirasi :
2. Sistem persepsi sensori (pemeriksaan
X11 Nervus)
Pendengaran :
Penglihatan :
Pengecap :
Penghidu :
Peraba :
Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI
Jabar 2022
ii
 3. Sistem pernafasan
Inspeksi :
Palpasi :
Auskultasi :
Perkusi :

4. Sistem kardiovaskular
Tekanan darah : ….mmHg Nadi:
….x/menit

Capillary Refill: …

5. Sistem saraf pusat

Kesadaran :
Orientasi waktu :
Orientasi orang :

6. Sistem gastrointestinal
Inspeksi :
Palpasi :
Auskultasi :
Perkusi :
Nafsu makan :
Pola makan :
BAB :

7. Sistem musculoskeletal
Rentang gerak :
Kemampuan ADL :

8. Sistem integument
Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI
Jabar 2022
iii
 Derajat dekubitus (Presure Ulcer) :

9. Sistem reproduksi
Keluhan :
Aktivitas seksual :

10. Sistem perkemihan

Pola :
Inkontinensia :

H. Data Penunjang (jika ada dari catatan

keperawatan, seperti therapy atau hasil
laboratorium)

I. Pengkajian Status Nutrisi

1. Antropometri
BB saat ini : ….. kg
TB: …..cm
BMI: …........
2. Perhitungan Kebutuhan Nutrisi : ………
3. Nafsu makan :
4. Pola makan :
5. Jenis makanan :

6. Pengkajian determinan nutrisi pada lansia

No Indikator Score Pemeriks

aan
1. Menderita sakit atau kondisi yang 2
mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis
makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2

Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI

Jabar 2022
iv
 4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum 2
minuman beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya 2
sehingga tidak dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk 4
membeli makanan
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi 1
minum obat 3 kali atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam 2
enam bulan terakhir
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang 2
cukup untuk belanja, memasak atau makan
sendiri
Total
score
(American Dietetic Association and National Council on
the Aging, dalam Introductory Gerontological Nursing,
2001)

Interpretasi:
0 – 2 :Good
1 – 5 : Moderate nutritional
risk 6 ≥: High nutritional risk

J. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

1. Psikologis
Jelaskan Perasaan saat ini dalam menghadapi
masalah, Cara mengatasi perasaan tersebut,
rencana klien setelah masalahnya terselesaikan,
Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan maka
rencana tindakan klien lainnya, Pengetahuan klien
tentang masalah / penyakit yang ada.

2. Sosial

Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI

Jabar 2022
v
 Jelaskan Aktivitas atau peran di masyarakat,
kebiasaan di lingkungan yang tidak disukai, cara
mengatasinya, pandangan klien tentang aktifitas
sosial di lingkungannya.

3. Budaya
Budaya yang diikuti klien..…, keberatan /tidak
terhadap budaya yang diikuti, cara mengatasi (jika
keberatan) .

4. Spiritual
Jelaskan aktivitas ibadah yang sehari-hari
dilakukan:
 Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan,
 Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa
dilakukan
 Perasaan klien akibat tidak dapat
melaksanakan ibadah tersebut
 Upaya klien mengatasi perasaan tersebut
 Apa keyakinan klien tentang
peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang
sedang dialami

K. Identifikasi Masalah

Emosional Pertanyaan

Tahap 1

 Apakah klien mengalami sulit tidur?

 Apakah klien sering mengalami gelisah?
 Apakah klien sering murung atau
menangis sendiri?
Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI
Jabar 2022
vi
  Apakah klien sering was-was atau kuatir?

Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI

Jabar 2022
vii
 Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika
lebih dari sama dengan 1 jawaban
“ya”

Pertanyaan Tahap 2

 Keluhan lebih dari 3 bulan atau

lebih dari 1x dalam satu bulan?
 Ada masalah atau banyak fikiran?
 Ada gangguan/ masalah
dengan keluarga lain?
 Menggunakan obat tidur/
penenang atas anjuran dokter?
 Cenderung mengurung diri?

Bila lebih dari atau sama

dengan 1 jawaban “ya”

Masalah Emosional Positif (+)

1. Skala
Depresi
Lansia

No PERNYATAAN

1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan TIDAK

Anda?
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan YA
danminat/kesenangan anda?

Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI

Jabar 2022
viii
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? YA
4 Apakah anda sering merasa bosan? YA
5 Apakah anada mempunyai semangat yang baik TIDAK
setiap saat?
6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan YA
terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar TIDAK
hidup anda?
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? YA
9 Apakah anda lebih sering dirumah daripada pergi YA
keluar dan mengerjakan sesuatu hal yangbaru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah YA
dengan daya ingat anda dibandingkan
kebanyakan orang ?
11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda sekarang TIDAK
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan YA
anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? TIDAK
*) SETIAP JAWABAN YANG SESUAI
MEMPUNYAI SKOR “1 “ (SATU )
Skor 5-9 :Kemungkinan depresi

Skor 10 atau lebih :Depresi

Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI

Jabar 2022
ix
L. Pengkajian Fungsional Klien

1. Katz Indeks :
Termasuk kategori yang manakah klien?

SKORE KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen,
A berpindah, kekamar kecil, berpakaian dan
mandi
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup
B
sehari-hari kecuali satu dari fungsi tersebut
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup
C sehari-hari kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup
D sehari-hari kecuali mandi, berpakaian, dan
satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas
E hidup sehari-hari kecuali mandi,
berpakaian,
kekamar kecil, dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas
hidup sehari-hari kecuali mandi,
F
berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan
satu fungsi
tambahan

Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI

Jabar 2022
x
 G Ketergantungan pada ke enam fungsi

Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI

Jabar 2022
xi
 tersebut
Ketergantungan pada sedikitnya dua
Lain- fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
lain
sebagai C, D, E atau F
Keterangan:
 Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan
atau bantuan aktif dari orang lain.
 Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu
fungsi dianggap tidak melakukan fungsi,
meskipun dia anggap mampu.

Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI

Jabar 2022
xii
 2. Bartel Indeks
No Aktifitas Skor Keterangan Skore
Klien
1 Makan (Feeding) 0 Tidak mampu
Bagaimana 1 Butuh bantuan
kemampuan makan memotong, mengoles
Bapak/Ibu? mentega dll.
2 Mandiri
2 Mandi (Bathing) 0 Tergantung orang
Bagaimana lain
kemampuan Bapak/Ibu 1 Mandiri
dalam membersihkan
diri(mandi)?
3 Perawatan diri 0 Membutuhkan
(Grooming) bantuan orang lain
Bagaimana 1 Mandiri dalam
kemampuan Bapak/Ibu perawatan muka,
dalam membersihkan rambut, gigi, dan
diri (lap muka, sisir bercukur
rambut, sikat gigi)?
Berpakaian 0 Tergantung orang
4 (Dressing) lain
Bagaimana 1 Sebagian dibantu
kemampuan Bapak/Ibu (misal mengancing
dalam berpakaian baju)
(mengenakan baju) 2 Mandiri
5 Buang air kecil 0 Inkontinensia atau
(Bowel) pakai kateter dan
Bagaimana tidak terkontrol
kemampuan Bapak/Ibu 1 Kadang
mengontrol BAK? Inkontinensia

Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI

Jabar 2022
xiii
 2 Mandiri
6 Buang air besar 0 Inkontinensia (tidak
(Bladder) terkontrol)
Bagaimana 1 Kadang Inkontensia
kemampuan Bapak/Ibu 2 Mandiri
mengontrol BAB?
7 Penggunaan toilet 0 Tergantung bantuan
Bagaimana penggunaan orang lain
toilet (pergi ke/dari 1 Membutuhkan
WC, bantuan, tapi dapat
melepas/mengenakan melakukan beberapa
celana, menyeka, hal sendiri
menyiram) Bapak/Ibu? 2 Mandiri
8 Transfer 0 Tidak mampu
Bagaimana 1 Butuh bantuan untuk
kemampuan transfer bisa duduk (2 orang)
(perpindahan posisi) 2 Bantuan kecil (1
Bapak/Ibu dari posisi orang)
tidur ke posisi duduk? 3 Mandiri
Mobilitas 0 Immobile (tidak
9 Bagaimana mampu)
kemampuan berjalan 1 Menggunakan kursi
(mobbilisasi) roda
Bapak/Ibu? 2 Berjalan dengan
bantuan satu orang
3 Mandiri (meskipun
menggunakan alat
bantu seperti,
tongkat)
10 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
Bagaimana 1 Membutuhkan

Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI

Jabar 2022
xiv
 kemampuan Bapak/Ibu bantuan (alat bantu)
untuk naik turun 2 Mandiri
tangga?
TOTAL SCORE

Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan
Sedang 5-8 :
Ketergantungan Berat 0-4
: Ketergantungan Total

Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI

Jabar 2022
xv
M. Pengkajian Status Mental Gerontik

2. Short Portable Mental Status Quisioner

(SPMSQ)

Digunakan untuk mendekteksi adanya tingkat

kerusakan intelektual

Benar Salah No Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
Siapa presiden Indonesia sebelumnya
8
?
9 Sebutkan nama ibu anda ?
Kurang 3 dari 20 terus menerus
10
secara menurun

Total Score :

Kategori:
Fungsi intelektual utuh : jika
jumlah salah 0-3

Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI

Jabar
xvi
 Fungsi intelektual ringan : jika
jumlah salah 4-5
Fungsi intelektual sedang : jika
jumlah salah 6-8
Fungsi intelektual berat : jika
jumlah salah 9-10

Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI

Jabar
xvii
 3. Mini Mental Status Exam

Menguji aspek kognitif dari fungsi mental:

orientasi, registrasi, perhatioan dan kalkulasi,
mengingat kembali dan bahasa

Aspek Nilai Nilai

No Kriteria
Kognitif Maks Klien

Menyebutkan dengan benar

o Tahun
5 o Musim
o Tanggal
o Hari
Orientasi o Bulan
1
Dimana kita berada ?
o Negara Indonesia
5 o Provinsi Jawa Barat
o Kota Bandung
o PSTW.......
o Wisma ......

Sebutkan nama 3 objek

oleh pemeriksa masing-
masing 1 detik kemudian
minta klien untuk
2 Registrasi 3 menyebutkan ulang ketiga
objek tersebut ?
o Objek .....
o Objek .....
o Objek .....

Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI

Jabar
xviii
 Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
Kognitif Maks Klien

Minta klien untuk memulai

angka 100 dikurangi 7
Perhatian sampai 5 kali/tingkat
3 dan 5 o 93
kalkulasi o 86
o 79
o 72
o 65
Minta klien untuk
mengingat objek pada
nomor 2 (registrasi) dan
4 Mengingat 3 nilai 1 poin untuk jawaban
benar untuk masing-masing
objek

o Tunjukkan pada klien

suatu benda dan minta
pada klien
menyebutkan namanya
- Jam tangan
5 Bahasa 9 - Pulpen

o Minta klien untuk

mengulang kata-kata
berikut “tak ada jika
atau tetapi”

Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI

Jabar
xix
 Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
Kognitif Maks Klien

o Minta klien untuk

mengikuti perintah
yang terdiri dari 3
langkah : “ambil kertas
ditangan anda, lipat dua
dan taruh dilantai”
- Ambil kertas
ditangan anda
- Lipat dua
- Taruh dilantai

o Perintahkan klien untuk

membaca dan
melakukan peritah yang
sudah kita tulis dalam
selembar kertas:
“Tutup mata anda”

o Perintahkan klien untuk

membuat kalimat dan
suatu gambar
- Tulis satu kalimat
- Manyalin gambar

Total Nilai 30

Total Score :
Aspek kognitif dan fungsi mental baik : jika total
skor 24-30
Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI
Jabar
xx
Kerusakan aspek fungsi mental ringan : jika total
skor 18-23
Kerusakan aspek fungsi mental berat : jika total
skor 0-17

Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI

Jabar
xxi
N. Pengkajian Keseimbangan

Berikan nilai sesuai kemampuan klien

Nilai 1 : Jika klien menunjukkan kondisi di bawah ini
Nilai 0 : Jika klien tidak menunjukkan kondisi di
bawah ini

Komponen
Utama
Langkah Kriteria Nilai
dalam
Bergerak

Perubahan Mata dibuka

posisi/
gerakan Bangun dari Bangun dari tempat duduk tidak
keseimbangan kursi dengan satu gerakan, tetapi
mendiring tubuhnya keatas
dengan tangan atau bergerak ke
depan kursi terlebih dahulu,
tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali

Duduk ke Menjatuhkan diri ke kursi, tidak

kursi duduk ditengah kursi

Menahan Pemeriksa mendorong sternum

dorongan pada (perlahan-lahan sebanyak 3
sternum kali)

 Klien menggerakkan
kaki, memegang objek
untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi-

Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI

Jabar
xxii
 sisinya

Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI

Jabar
xxiii
 Komponen
Utama
Langkah Kriteria Nilai
dalam
Bergerak

Mata ditutup

Bangun dari Kriteria sama dengan

kursi kriteria untuk mata terbuka

Duduk ke Kriteria sama dengan

kursi kriteria untuk mata terbuka

Menahan Kriteria sama dengan

dorongan pada kriteria untuk mata terbuka
sternum

Perputaran  Menggerakkan kaki,

leher memegang obyek untuk
mencari dukungan
 Kaki tidak menyentuh
sisi- sisinya
 Keluhan vertigo, pusing
atau keadaan tidak stabil

Gerakan  Tidak mampu untuk

menggapai menggapai sesuatu dengan
sesuatu bahu fleksi maximal,
 Berdiri pada ujung-
ujung jari kaki tidak
stabil
 Memegang sesuatu untuk
dukungan

Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI

Jabar
xxiv
 Komponen
Utama
Langkah Kriteria Nilai
dalam
Bergerak

Membungkuk  Tidak mampu

membungkuk untuk
mengambil objek-objek
kecil dari lantai
 Memegang objek untuk
bisa berdiri, memerlukan
usaha- usaha multiple untuk
bangun
Gaya berjalan Minta klien Ragu-ragu tersandung,
dan gerak untuk berjalan memegang objek untuk
ke tempat dukungan
yang
ditentukan

Ketinggian Kaki tidak naik dari lantai

langkah kaki secara konsisten (menggeser
atau menyeret kaki),
(saat berjalan) mengangkat kaki terlalu tinggi
(>50 cm)

Kontinuitas Setelah langkah-langkah awal,

langkah kaki langkah-langkah menjadi tidak
(diobservasi konsisten, memulai mengangkat
dari sampinh satu kaki sementara yang lain
klien) menyentuh tanah

Kesimetrisan Tidak berjalan pada garis lurus,

Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI

Jabar
xxv
 Komponen
Utama
Langkah Kriteria Nilai
dalam
Bergerak

langkah bergelombang dari sisi ke sisi

(diobservasi
dari samping
klien)

Penyimpangan Tidak berjalan pada garis lurus,

jalur pada saat bergelombang dari sisi ke sisi
berjalan
(diobservasi
dari belakang
klien)

Berbalik Berhenti sebelum berbalik, jalan

sempoyongan, bergoyang,
memegang obyek untuk
dukungan

Total Score :

0-5 : Resiko jatuh rendah 6-

10 : Resiko jatuh sedang 11-
15 : Resiko jatuh tinggi

Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI

Jabar
xxvi
Keperawatan Gerontik Ners –STIKep PPNI
Jabar
xx