Nama Mahasiswa : Dawda Kairaba Kijera

Program Studi : Profesi Ners

Semester : 1 (Satu)

Tanggal Praktik : 01 – 05 November 2021

FORMAT LAPORAN KASUS

A. RESUME PASIEN

An. A datang diantar ibunya dengan keluhan pusing, mual yang disertai muntah
dan nafsu makan yang menurun sejak 3 hari yang lalu. Dokter memberikan
diagnosa medis yaitu vomiting. Dokter juga memberikan obat berupa Antasida,
Paracetemol dan Vitamin sirup. Diagnosa keperawatan yang diangkat yaitu
Nausea (Mual) dan Nyeri dengan diberikan intervensi berupa terapi akupresur
pada titik PC 6, CV 12, ST 36 untuk mengatasi mualnya dan titik untuk
meningkatkan imunitas yaitu LI 4, CV 12, BL 21, ST 36, GB 39, SP 6. Pasien
dapat terapi akupresur pada titik-titik Gc20, XHN3, XHN5,ST8, GB20-21, ST36
dan LV3 untuk mengatasi pusing kepala. Kemudian dilakukan edukasi
penggunaan ramuan tanaman obat untuk mengurangi mual menggunakan jahe.

B. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : 2 November 2021
Jam : 10.00 – 10.35 WIB
Tempat/Ruang : Ruang Fisioterapi UPT Puskesmas Ciputat
I. DATA DEMOGRAFI
o Inisial klien : An. A
o Usia : 4 tahun
o Jenis kelamin : Perempuan
o Alamat :iputat rt 06/ rw 04
o Suku/bangsa : Jawa
o Status pernikahan :
o Agama : Islam
 o Pekerjaan :
o Diagnosa Medik : Vomiting
o Jenis terapi komplementer : Akupresur
o Lama pemakaian terapi : Baru kali ini
o Terapi medik lainnya : minum obat-obatan dari dokter
II. KELUHAN UTAMA : Pusing (sakit kepala) , mual dan muntah, nafsu makan menurun
baru 3 hari yang lalu
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan sekarang

1. Keluhan utama : Pusing, mual dan muntah, nafsu makan menurun

2. Waktu kejadian : Baru 3 hari yang lalu
3. Kemunculan : bertahap dari pusing pusing ke mual dan muntah dan nafsu makan
menurun.
4. Keadaan Saat Ini : masih merasa pusing dan mual
5. Faktor Pencentus : kelelahan
6. Pengobatan : menggunakan obat yang diberikan oleh dokter di puskesmas yaitu
antasida, paracetemol dan vitamin sirup.

B. Riwayat Kesehatan Dahulu

C. Riwayat Operasi:
D. Riwayat Pengobatan :
E. Riwayat terapi komplementer:

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

o An. A kooperatif selama terapi diberikan
V. RIWAYAT SPIRITUAL

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum
o Kesadaran : compos mentis
o BB/TB : 15/115
o TTV : Nadi; 80, RR; 20x/mnt, S; 36

B. Sistem pernafasan :
1. Jalan nafas : bersih
2. Pernafasan: tidak sesak
3. Alat bantu: tidak ada
4. Frekuensi: 20 x/menit
5. Irama : teratur
6. Jenis pernapasan: spontan
7. Kedalaman: dalam
8. Batuk: tidak ada
9. Sputum: tidak ada
10. Terdapat darah: tidak
11. Palpasi dada: tidak ada benjolan atau fraktur
12. Perkusi dada: sonor
13. Suara nafas: vesikuler
14. Nyeri bernafas: tidak
C. Sistem pencernaan :
Keadaan mulut
1. Gigi: tidak ada karies
2. Penggunaan gigi palsu: tidak ada
3. Stomatitis: tidak
4. Lidah kotor: tidak (berwarna pink, sedikit gemuk, tidak ada selaput diatas lidah)
5. Saliva: normal
6. muntah: kata ibu pasien ada sebelum ke puskemas
 7. Nyeri daerah perut: tidak
8. Skala nyeri: tidak ada
9. Karakteristik nyeri: tidak ada
10. Diare: tidak ada
11. Konstipasi: tidak ada
12. Hepar : tidak teraba
13. Abdomen: lembek
D. Sistem saraf :
1. Keluhan sakit kepala: ada sakit kepala
2. Tingkat kesadaran: compos mentis
3. GCS: Eye 4/ Verbal 5/ motorik 6 total= 15
4. Tanda peningkatan TIK: tidak ada
5. Gangguan sistem persyarafan: tidak ada
E. Sistem musculoskeletal :
1. Kesulitan dalam pergerakan: tidak ada
2. Sakit pada tulang, sendi, kulit: tidak
3. Fraktur: tidak
4. Kelainan bentuk tulang sendi: tidak ada
5. Kelainan struktur tulang belakang: tidak ada
6. Keadaan tonus otot: baik
7. Kekuatan tonus otot:
5555 5555

5555 5555

F. Sistem integument :
1. Turgor kulit: baik
2. Temperature kulit: 36
3. Warna kulit: kemerahan
4. Keadaaan kulit: baik
5. Kondisi: tidak ada gatal-gatal
 6. Kelainan kulit: tidak
7. keadaan rambut: Baik
8. tekstur: baik
9. kebersihan: baik

VII.AKTIFITAS SEHARI-HARI
A. Nutrisi :
1. Frekuensi makan: 3x/hari
2. Nafsu makan: biasanya baik, Cuma sejak ada mual pasien jadi susah makan
3. Porsi makan yang dihabiskan: ½ porsi dan itu juga haruss dipaksa
4. Makanan yang tidak disukai: tidak ada (semua dimakan)
5. Makanan yang membuat alergi: tidak ada
6. Makanan pantangan: tidak ada
7. Makanan diet: tidak ada
8. Penggunaan obat-obatan sebelum makan: tidak ada
9. Penggunaan alat bantu: tidak ada

B. Cairan :
An. A minum air tidak tentu tergantung keinginan bisa 3-5 gelas per hari. An. A
tidak mengkonsumi teh ataupun kopi
C. Eliminasi :
BAK
1. Frekuensi : lupa tergantung minumnya segimana
2. Warna: kuning jernih
3. Keluhan: tidak ada
4. Penggunaan alat bantu: tidak ada
BAB
1. Frekuensi: 1x/hari
2. Waktu: pagi hari
3. Warna: coklat
4. Keluhan: tidak ada
5. Konsistensi: lunak
6. Penggunaan laksatif: tidak ada
 D. Istirahat tidur :
1. Lama tidur siang: tidak pernah
2. Tidur malam: biasanya 8 jam, jika ada pusing kepala pasien susah tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur: menyalahkan lampu
E. Personal hygiene :
Mandi
1. Frekuensi: 2x/hari
2. Waktu: pagi dan sore
Oral hygiene
1. Frekuensi: 2x/hari
2. Waktu: pagi dan sebelum tidur
Cuci rambut
1. Frekuensi: 2x/sehari
2. Waktu: pagi dan sore
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak ada catatan tentang pemeriksaan penunjang serta tidak dilakukan pemeriksaan
penunjang

Tanggal Pengkajian: 02 November 2021

Nama mahasiswa: Dawda Kairaba Kijera

 A. Analisa Data

No Data Subjektif Data Objektif

1 a. Pasien mengatakan sedang -

mual dan kadang ada
muntah
b. Pasien sulit makan dan
minum karena mengalamin
penurunan nafsu makan

B. Diagnosa Keperawatan

No Data Diagnosa Keperawatan Etiologi

1 a. Pasien mengatakan Nausea Stimulus

sedang mual dan penglihatan tidak
kadang ada menyenangkan
muntah
b. Pasien sulit makan
dan minum karena
mengalamin
penurunan nafsu
makan

C. Rencana Intervensi keperawatan

No SLKI SIKI
Setelah dilakukan tindakan Terapi Akupresur
keperawatan 1x24 jam diharapkan
Observasi
kontrol mual klien meningkat
dengan kriteria hasil: - Periksa kontraindikasi (mis.
Kontusio, jaringan parut, infeksi,
1. Mampu untuk mengontrol
penyakit jantung dan anak kecil)
mual meningkat
- Periksa tingkat kenyamanan
2. Penggunaan obat antiemetik
psikologis dengan sentuhan: Pasien
menurun
dapat menahan sakit saat terapi)
- Periksa tempat sensitif untuk
melakukan penekanan jari
(pemeriksaan fisik pada tubuh
pasien)

Terapeutik

- Tentukan titik akupuntur mual: PC

6, LI 4, CV 12 meningkatkan imun:
meningkatkan imunitas yaitu LI 4,
CV 12, BL 21, ST 36, GB 39, SP 6
dan untuk mengurangi rasa pusing
dengan titik Gc20, XHN3,
XHN5,ST8, GB20-21, ST36 dan LV3
- Perhatikan isyarat verbal atau non
verbal untuk menentukan lokasi
yang diinginkan
- Rangsang titik akupresur dengan
jari atau ibu jari dengan tekanan
yang sesuai
- Tekan pergelangan untuk
mengurangi mal
- Lakukan penekanan pada kedua
ekstremitas

Edukasi
 - Menganjurkan keluarga untuk
melakukan akupresur secara
mandiri

Penggunaan terapi tradisional

Observasi

- Identifikasi masalah kesehatan yang

dialami
- Identifikasi tanda dan gejala terkait
masalah kesehatan
- Identifikasi riwayat penyakit,
medikasi, dan alergi
- Identifikasi terapi saat ini dan masa
lalu serta alasan jika terapi
dihentikan
- Identifikasi terapi tradisional yang
memungkinkan

Edukasi

- Jelaskan rasional, hasil yang

diharapkan dan lamanya terapi
yang akan dilakukan

D. Implementasi Keperawatan

No Tanggal Implementasi Keperawatan SOAP

1 02/11/2021 Terapi Akupresur S:

1. Pasien
Observasi
mengatakan
- Melakukan pemeriksaan merasa nyeri pada
kontraindikasi akupresur: tidak bagian yang di
mengkonsumsi obat pengencer rangsang terutama
 darah, tidak setelah makan, pada ekstremitas
tidak ada fraktur tangan, kaki dan
- Memeriksa tingkat ketahanan bagian perut
nyeri An.A: ambang nyeri 2. i b u n y a pasien
tinggi mengatakan
- Melakukan pemeriksaan fisik memahami dan
pada An. A mengingat titik
titik akupresur
Terapeutik
yang ditunjukan
- Mentukan titik akupuntur O:
(mual: PC 6, LI 4, CV 12 1. Pasien meringis
meningkatkan imun: ketika dilakukan
meningkatkan imunitas yaitu LI penekanan
4, CV 12, BL 21, ST 36, GB 2. Pasien dapat
39, SP 6 dan titik mengurangi mengulangi
rasa pusing yaitu Gc20, XHN3, kembali dan
XHN5,ST8, GB20-21, ST36 dan menunjukkan
LV3
titik-titik
- Merangsang titik akupresur
akupresur untuk
dengan jari atau ibu jari dengan
mengurangi mual
tekanan yang sesuai pada titik
A: Nausea b.d stimulus
akupresur (mual: PC 6, LI 4,
penglihatan yang
CV
tidak menyenangkan
12 meningkatkan imun:
(lingkungan terlihat
meningkatkan imunitas yaitu LI
berputar)
4, CV 12, BL 21, ST 36, GB
P: mengedukasi
39, SP 6 dan titik mengurangi
penggunaan terapi
rasa pusing yaitu Gc20, XHN3,
tradisional untuk
XHN5,ST8, GB20-21, ST36 dan
mengurangi mual
LV3.
dan rasa pusing.
Edukasi

- Menganjurkan keluarga An. A

untuk melakukan akupresur
 secara mandiri dirumah
sebanyak 2 kali sehari setiap
hari
- Mengedukasi ibunya pasien
untuk memberikan ramuan jahe dan
gula merah atau madu sesuai selera
2 - 3 kali sehari sampai rasa mual
hilang.
dapat di minum ramuan jahe 2 - 3
kali sehari sampai rasa mual hilang.
LAMPIRAN

1. Peta titik akupresur (mual) (Kemenkes RI , 2015)1

1
Kemenkes RI. 2015. Modul Pelayanan Akupresur bagi Tenaga Kesehatan di Puskesmas. Jakarta: Kemenkes RI
 2. Resep herbal untuk mengatasi mual (Kemenkes RI , 2019)2

2
Kemenkes RI. 2019. Buku Saku 1: Petunjuk Praktis Asuhan Mandiri Pemanfaatan TOGA dan Akupresur.
Jakarta: Kemenkes RI