DISCOVERY LEARNING 2

MODUL KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT

DARURATAN PADA KLIEN DENGAN HEAT
EXHAUSTION, HEAT STROKE DAN HIPOTERMIA
OLEH

DAWDA KAIRABA KIJERA

11161040000089 PSIK 2016 A
HEAT EXHAUSTION

Definisi
 Heat Exhaustion atau kelelahan karena panas adalah suatu keadaan
yang terjadi akibat terkena/terpapar panas selama berjam - jam, dimana
hilangnya banyak cairan karena berkeringat menyebabkan kelelahan,
tekanan darah rendah dan kadang pingsan.
Etiologi
 Suhu yang sangat panas bisa menyebabkan hilangnya banyak cairan
melalui keringat, terutama saat melakukan kerja fisik atau olahraga berat.
Bersamaan dengan cairan, garam ( elektrolit ) juga hilang sehingga terjadi
gangguan sirkulasi darah dan fungsi otak. Akibatnya terjadi heat
exhaustion.
HEAT EXHAUSTION

Penatalaksanaan Keperawatan
 Istirahat didaerah yang teduh
 Berikan minuman yang mengandung elektrolit atau larutan rehidrasi oral jika
klien sadar penuh dan tanda vital stabil.
 Bila keadaan sudah tidak memungkinkan berikan terapi cairan RL hingga
elektrolit seimbang.
HEAT STROKE

Definisi
 Heat stroke adalah kondisi mengancam jiwa dimana suhu tubuh
mencapai lebih dari 40°C atau lebih. Heat stroke dapat disebabkan
karena kenaikan suhu lingkungan, atau aktivitas yang dapat
meningkatkan suhu tubuh.
 Heat stroke disebabkan oleh kegagalan mekanisme pengaturan panas
tubuh dan merupakan gabungan dari hiperpireksia dan gejala neurologis.
Pasien tidak lagi mampu menghilangkan panas karena kegagalan
mekanisme termoregulasi sentral.Pasien yang mengalami heat stroke harus
dimasukkan ke unit perawatan intensive
HEAT STROKE

Etiologi
 Kondisi suhu lingkungan yang terlalu tinggi
 Kegagalan mekanisme pengaturan panas tubuh.

Tanda Gejala
 Pada heat stroke awalnya klien klien menunjukan perilaku yang aneh atau
tidak stabil.Berkembang menjadi bingung,menyerang,mengigau dan koma.
 Gangguan SSP seperti tremor,kejang
 Suhu tubuh >40,60C
 Hipotensi,takikardi,takipnea
 Kulit tampak kemerahan,panas.Tahap awal heat stroke adalah kulit kering
karena tubuh kehilangan kemampuanya berkeringat.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 Pemeriksaan laboratorium menunjukan hemokonsentrasi (peningkatan

hematokrit) dan hiponatremi
 EKG dapat menunjukan disritmia tanpa bukti-bukti infark
 Analisa gas darah menunjukan asidosis metabolic
ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
 Kulit klien tampak kering kemerahan
 Kesadaran verbal sampai unresponsible
 Pengkajian primer
 Airway
 Breathing (LLF) :Napas takipnea
 Circulation :takikardi,hiperpireksia,kulit kering,hipotensi
 Disability :Status mental berkisar kebingungan-koma
 Exposure :Tanggalkan pakaian klien
 Pengkajian sekunder
 Riwayat penyakit sebelumnya
 Keluhan,riwayat alergi,pengobatan sebelumnya,proses terjadinya trauma
 Pengkajian nyeri (PQRST)
 Pemeriksaan fisik
ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Hiperpireksi berhubungan dengan kegagalan mekanisme pengaturan panas
tubuh.
 Ketidakefektifan perfusi jaringan (cerebral,kardiopulmonal,ginjal) berhubungan
dengan gangguan metabolism.
ASUHAN KEPERAWATAN
INTERVENSI KEPERAWATAN
DX1: Hiperpireksi b.d kegagalan mekanisme pengaturan panas tubuh
 Tujuan : Suhu tubuh normal
 Kriteria Hasil : Suhu tubuh menurun,kulit lembab,sadar penuh
 Intervensi :
 Pendinginan tubuh dengan menggunakan selimut hipotermia dan
tanggalkan pakaian klien
 Pantau dan catat suhu tubuh secara kontinu selama proses pendinginan
 Jika suhu tidak dapat turun lakukan pendinginan inti :lavage saline pada
lambung,dialysis peritoneal dengan air dingin.Hentikan pendinginan aktif
bila suhu telah mencapai 390C
 Berikan diazepam jika menggigil hebat
 Lakukan pemasangan CVP
ASUHAN KEPERAWATAN
INTERVENSI KEPERAWATAN
 DX2: Ketidakefektifan perfusi jaringan (cerebral,kardiopulmonal,ginjal) b.d
gangguan metabolism
 Tujuan : Perfusi jaringan adekuat
 Kriteria Hasil : kulit lembab,TTV normal
 Intervensi :
 Berikan oksigen dengan menggunakan rebreathing mask atau intubasi sesuai indikasi
 Pemberian cairan IV dengan RL atau normal saline
 Berikan kalium untuk koreksi hipokalemia dan natrium bikarbonat untuk koreksi
asidosis metabolic
 Pantau EKG
 Ukur balance cairan
 Pantau adanya kejang
 Berikan diuretik untuk meningkatkan dieresis
HIPOTERMIA

Definisi
 Hipotermia adalah suatu keadaan di mana individu mengalami atau
beresiko untuk menderita penurunan suhu tubuh di bawah 35,5 ºC (90
ºF)/rectal disebabkan oleh peningkatan faktor-faktor eksternal.

Pengertian General Cooling (Hipotermia)

 Pengeluaran panas akibat paparan terus menerus terhadap dingin
mempengaruhi kemampuan kemampuan tubuh memproduksi panas
sehingga akan mengakitbatkan hipotermia.
HIPOTERMIA

KLASIFIKASI
 Hipotermia di klasifikasikan melalui pengukuran suhu inti :
 Ringan 33-36 C
 Sedang 30-33 C
 Berat 27-30 C
 Sangat berat <30 C
Hipotermia aksidental biasanya terjadi secara berlangsung dan tidak di ketahui
selama beberapa jam. Ketika suhu tubuh turun menjadi 35c, orang yamg
mengalami hipotermia mengalami gemetar yang tidak terkontrol, hilang ingatan,
depresi, dan tidak mampu menilai.
Jika suhu tubuh di bawah 34,4c frekuensi jantung, pernafasan dan tekanan darah
turun. Jika hipotermia terus berlangsung, disritmia jantung akan berlangsung,
kehilangan kesadaran dan tidak responsive terhadap stimulus nyeri.
HIPOTERMIA
MANIFESTASI KLINIS HIPOTERMI
Gejala dan tanda hipotermia sedang :
 Menggigil
 Terasa melayang
 Pernafasan cepat, nadi lambat
 Gangguan penglihatan
 Reaksi mata lambat
 Gemetar
Gejala dan tanda hipotermia berat :
 Pernafasan sangat lambat
 Denyut nadi sangat lambat
 Tidak ada respon
 Manik mata melebar dan tidak bereaksi
 Alat gerak kaku
HIPOTERMIA
PENATALAKSANAAN HIPOTERMIA
 Rawat penderita dengan hati-hati, berikan rasa nyaman
 Penilaian dini dan pemeriksaan penderita
 Pindahkan penderita dari lingkungan dingin
 Jaga jalan nafas dan berikan oksigen bila ada
 Ganti pakaian yang basah, selimuti penderita, upayakan agar tetap kering
 Bila penderita sadar dapat diberikan minuman hangat secara pelan-pelan
 Pantau tanda penderita secara berkala
 Pasien dengan hipotermi ringan dapat di terapi langsung dilapangan, yaitu
dengan melepas atau menjauhkan benda atau zat yang mendinginkan,
kemudian diberi penghangat seperti handuk dan selimut.
 Hipotermia sedang atau berat memerlukan perawatan khusus di rumah sakit
berupa rewarming atau peningkatan kembali suhu tubuh. Perawatan ini
berupa rewarming aktif yang diikuti rewarming pasif, rewarming aktif yaitu
mendekatkan benda hangat atau panas dari luar tubuh yang di tempelkan
pada tubuh pasien.
HIPOTERMIA
EFEK PAJANAN SUHU DINGIN TERHADAP KONDISI FISIOLOGIS MANUSIA
 Terus menerus terpajan dengan dingin akan menyebabkan orang tersebut
menggigil sehingga menghasilkan panas dengan menaikkan kecepatan
metabolisme tubuh. Tubuh akan bereaksi dengan mulai memindahkan aliran
darah dari ekstrimitas tubuh dan kulit bagian luar menuju inti tubuh ( dada dan
perut ). Hal ini memungkinkan kulit yang terpajan dan ektrimitas untuk dingin
lebih cepat dan meningkatkan resiko fros bite dan hipotermia .
 Hipotalamus bertanggungjawab untuk menjalankan system pertahanan suhu
tubuh untuk melawan dingin, yaitu vasokontriksi periberal dan menggigil. Tubuh
dapat mengatur suhu intinya dengan menurunkan hilangnya panas (
vasokontriksi periberal ).dan meningkatkan produksi panas (menggigil).
Memperbaiki aktivitas fisik juga dapat meningkatkan produksi panas.
 Vasokontriksi periberal adalah respon yang dilakukan untuk menurunkan suhu
kulit .vasokontriksi mengarahkan darah menjauh dari permukaan kulit menuju
inti tubuh, dimana panas mudah dijaga.
 Menggigil di hasilkan dari kontraksi otot volunteer dan menghasilkan
peningkatan produksi panas metabolic, yang dapat menggantikan panas
yang hilang. Ada hubungan antara kecepatan bernafas dan detak jantung .
Menggigil dapat meningkatkan metabolic rate 2-5 kali lipat.
HIPOTERMIA
Pemeriksaan penunjang
 Rontgen.
 Scan tulang atau tes pencitraan.
 Magnetic resonance imaging (MRI).

Penatalaksanaan
 Plasma ekspander: dextran 40, 20 ml/kg IV setiap 24 jam untuk menurunkan
endapan; terapi ini masih kontroversial.
 Antibiotik: tetrasiklin atau ampisilin untuk profilaksis, 250 mg po setiap 6 jam.
 Analgesik narkotik : morphin 15 mg IM setiap 3 jam, atau
 Analgesik antipiretik : aspirin, 600 mg po setiap 3 jam.
ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian
 Identitas
 Identitas pasien
 Identitas penanggung jawab
 Keadaan pasien : baik,
 Kesadaran : CM
Primer survey :
 A : Airway
 Tidak ada gangguan jalan nafas.
 Tidak ada suara :
 Snoring : suara seperti mendengkur
 Gurgling : suara seperti terdapat cairan di saluran / jalan nafas
 Stidor : suara seperti terdapat benda asing
 Chocking : suara tambahan diantara scapula / tersedak karena masuknya benda asing
(makanan, dll)
 Hempling : suara tambahan diantara px sternum dan pusar
ASUHAN KEPERAWATAN
 B : Breathing
 Alat bantu pernafasan : klien tidak menggunakan alat bantu pernafasan.
 C : Circulation
 TD : 100/80 mmHg
 N : 70 x / menit
 S : 30 – 330C
 RR : 15x/menit
 Akral pasien dingin pada ujung jari tangan dan kaki. Terasa dingin pada ujung telinga /
ujung daun telinga, hidung,
 Urin output : 500-600cc/hari
 D : Disability
 E4 , V5 , M4
 E : Exposure + Hypotermi
 Terdapat luka di ujung jari, hidung, ujung telinga, dll yang terdapat blister.
 Terdapat tanda hypotermi suhu 30-330C
ASUHAN KEPERAWATAN
Sekundery Survey :
 Keluhan utama
 Klien mengeluh meraska nyeri pada bagian luka atau merasakan kulit berdenyut, sensitive terhadap
panas dan dingin.
 Riwayat kesehatan
 Klien mungkin mengeluh nyeri (rasa terbakar) atau berdenyut.
 Sensitif terhadap dingin
 SAMPLE
 Sign and Symptom : kedigninan, kaku, nyeri,
 Allergy : alergi dingin
Pengkajian nyeri
 O (Onset) : kapan mulainya pasien mengalami sakit.
 P (Provokes / Penyebab) : suhu dingin.
 Q (Quality / kualitas) : seperti tertusuk-tusuk
 R (Radiates / penyebaran) : area akral, hidung, ujung telinga, ujung jari tangan atau kaki.
 S (Severety / keparahan) : nyeri sedang, skala 5
 T (Time / waktu) :
ASUHAN KEPERAWATAN
Pemeriksaan fisik
 Frosbite Permukaan (superfisial), akandi dapatkan.
 Area injuri berwarna putih, sepertililin; lunakdananestetic.
 Pengisian kapiler (capillary refill) tidak ada.
 Pada saat pencairan area injuri menjadi merah, edema, nyeri dan kemudian menjadi burik / belang atau
keungu-unguan.
 Blister, dapat pecah, escharhitam dan kasar.
 Area frostbite dapatmengeluarkankeringat yang berlebihan.
 FrosbiteDalam, kemungkinanakandidapatkan :
 Area injurikasardan padat, tetapdingin, burik/belangdanbiru /kelabusetelahpencairan.Blister
mungkintidakterbentuktetapidapat pula terbentuk
 Edema.
 Ketika blister kering, menjadihitamdanterbentukcekungan
 Kaji pula adanyainfeksi, yang ditandaioleh :
 Terdapat pus
 Kemerahan
 Bau
 Demam
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan perifer b.d vasospasme vaskuler
2. Gangguan integritas kulit
3. Nyeri

Intervensi keperawatan
DX1:Gangguan perfusi jaringan perifer b.d vasospasme vaskuler
Tujuan dan kriteria hasil
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2-6 jam diharapkan, perfusi
jaringan adekuat dengan kriteria hasil:
 TTV dalam batas normal
 Akral hangat
 Konjungtiva tidak anemis
 Membrane mukosa merah muda
ASUHAN KEPERAWATAN
Intervensi
 Rendam dalam air hangat dengan suhu 38° - 45° C selama 20 menit.
 Instruksikan klien untuk tidak merokok agar terhindari dari vasokonstriksi.

DX2: Gangguan integritas kulit b.d Terbentuk Kristal es

Tujuan dan kriteria hasil
area luka pasien menunjukkan tanda-tanda perbaikan dengan kriteria hasil:
 Area terbebas dari infeksi lanjut
 Kulit bersih, kering, lembab
Intervensi
 Pelihara agar blister tetap utuh
 Tinggikan ekstremitas secara periodic
 Gunakan linen steril
 Isolasi ekstremitas atau klien untuk mencegah infeksi
 Gunakan bed cradle
ASUHAN KEPERAWATAN
DX3: Nyeri b.d agen injury biologis (kerusakan jaringan subkutan)
Tujuan dan kriteria hasil
pasien dapat mengontrol nyeri dan nyeri berkurang dengan skala 0-1 dengan kriteria hasil:
 Terlihat tenang dan rileks
 Tidak ada keluhan nyeri
 Menunjukkan perilaku penanganan nyeri
Intervensi
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi tindakan memenuhi kebutuhan rasa nyaman yang telah
berhasil dilakukan seperti distraksi, relaksasi atau kompres hangat / dingin
 Posisikan pasien dengan nyaman.
 Menciptakan lingkungan yang nyaman
 Kaji tanda-tanda vital
 Observasi keluhan nyeri.
 Catat lokasi dan intensitas (skala 0 - 10)
 Gunakan kata-kata yang konsisten dengan usia dan tingkat perkembangan pasien dalam
mengkaji nyeri pasien.
 Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan analgesik
ASUHAN KEPERAWATAN
Evaluasi
DX1: Gangguan perfusi jaringan perifer b.d vasospasme vaskuler
 Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
 Tidak ada ortotastik hipertensi
 Tidak adda tanda-tanda penigkatan tekanan intracranial

DX2: Gangguan integritas kulit b.d Terbentuk Kristal es

 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi , elastisitas, temperature,
hidrasi,pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
cedera berulang
 Mampu melindungi kulit dan mempertahnkan kelembabpan kulit dan perawwatan
alami.
ASUHAN KEPERAWATAN
Evaluasi
DX3: Nyeri b.d agen injury biologis (kerusakan jaringan subkutan)
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk mengurngi nyeri, mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
DAFTAR PUSTAKA
 Greaves et al. 2006.Emergency Care Textbook For Paramedics. Edisi ke – 2.
Edinburgh: Elsevier Saunder.
Hartanto, H. 2011. Pertolongan Pertama. Jakarta: Erlangga.
 Kartikawati, D. 2011. Buku Ajar Dasar-dasar Keperawatan Gawat
Darurat.Jakarta : Salemba Medika.
 Proehl A. Jean. 2009. Emergency Nursing Procedure. Edisi ke – 4. Philadelphia:
Elsevier Saunders.
THANK YOU