PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Mahasiswa : Dawda Kairaba Kijera
Tempat Praktek : Ruang GPS Lt 2
Tanggal : 25 November – 03 Desember 2021

Tanggal Pengkajian : 26 November, 2021

Tanggal masuk RS : 20 November 2021
Ruang/Kelas : GPS Lt 2, RSUP Fatmawati, Jakarta
No Register : 01810080
Sumber Informasi : Pasien_Tn Y
Diagnosa Medis : Pos op Koreksi Adolescent idiopathic scoliosis (AIS)

I. Identitas diri klien

Nama : Tn Y
TTL : 03 Juli, 2003
Umur : 18thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kota Bitung
Status Perkawinan : Belum Nikah
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Suku : Batak
Pekerjaan : Tidak bekerja
Lama Bekerja : Tidak ada
Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi : orang tua (Ibu)

II.Status Kesehatan saat ini

1. Alasan kunjungan : Nyeri pada tanga kiri (open fraktur), luka sobek di bibir atas, luka
di bawa mata kiri, dislokasi elbow kiri.
2. Faktor pencetus : Pasien kecelakaan motor (nyeri jika tanga kiri digerak)
3. Lamanya Keluhan : sejak tanggal 15 November, 2021
 4. Timbulnya Keluhan : ( ) Bertahap
( v ) Mendadak
5. Faktor yang memperberat : Beraktivitas yang membutuhkan gerakan tangan kiri.
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya sendiri : tiduran berbaring, jika nyeri berat
menangis dan minum obat nyeri.
Oleh orang lain: Tidak ada
7. Diagnosa Medik :
a. Nerve injury; n. radius sinistradahan
b. Dislokasi elbow sinistra
c. Fraktur shaft radius sinistra post ORIF (Open Reduction Inter Fixation)
Keterangan: ORIF adalah fiksasi interna dengan pembe terbuka untuk mengistitahatkan fraktur dengan
melakukan pembedahan untuk memasukkan paku, screw, pen kedalam tempat fraktur untuk mengikat

bagaian-bagian tulang yang fraktur secara bersamaan.

d. Tension pneumotoraks
Tanggal: 28 September 2021
Diagnosa saat ini: Pos op debridement and External Fixation elbow

8.keluhan utama sekarang : pasien mengeluh adanya nyeri di bagian tangan kiri
Tanggal 26 November 2021
III. Riwayat kesehatan yang lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak : Tidak ada
b. Kecelakaan : Kecelakaan lalu lintas pada tanggal 15/11/2021 sekitar Jam 00:00 –
02:00 tengah malam.
c. Pernah dirawat : Tidak ada
Penyakit :
Waktu :
d. Operasi :
2. Alergi :

3. Imunisasi : Lengkap
IV. Pola Kebiasaan
POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit/Sebelum
Saat Di Rumah Sakit
di RS
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan:….x/hari 3x/hari 3x/hari
b. Nafsu makan: baik/tidak baik Tidak ada
Alasan : mual/ muntah/ Tidak ada
sariawan/ …lain-lain 1 porsi
c. Porsi makanan yang ¾ porsi
dihabiskan Tidak ada
d. Makanan yang tidak disukai Tidak ada
e. Makanan yang membuat Tidak ada
alergi Tidak ada Tidak ada
f. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
g. Makanan diet Tidak ada Tidak ada
h. Penggunaan obat-obatan Tidak ada
sebelum makan
i. Penggunaan alat bantu Tidak ada
(NGT, dll) Tidak ada
2. Pola Eliminasi
a. BAK:
1) Frekuensi : 5x/hari 5 - 6x/hari 5 - 6x/hari
2) Warna :…………….. Kuning jernih Kuning jernih
3) Keluhan :Tidak ada Tidak ada Tidak ada
4) Penggunaan alat bantu: Tidak ada Diapers
Kateter (15-
b. BAB:
1) Frekuensi : 2x/hari 1x/hari 1x/hari
2) Waktu :……………. Pagi Pagi
3) Warna :……………. Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
4) Keluhan :Tidak ada Tidak ada Tidak ada
5) Konsistensi : Normal Lunak Lunak
6) Penggunaan Laksatif: Tidak ada Tidak ada
Tidak ada
3. Pola Personal Hygiene
 a. Mandi
1) Frekuensi : 2x/hari 2x/hari 1x/hari
2) Waktu :Pagi dan Sore Pagi dan sore Sore
b. Oral Hygiene
1) Frekuensi: 2x/hari 2x/hari 1x/hari
2) Waktu : Pagi dan Pagi dan sore saat mandi Saat di waslap
Sebelum tidur
c. Cuci Rambut Belum cuci rambut
Frekuensi : 2x/hari 2x/hari selama di RS
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama Tidur Siang : 2jam/
hari Tidak tidur siang 2 jam/hari
b. Lama Tidur Malam: 7jam/
hari 7 jam/hari 6 jam/hari
c. Kebiasaan sebelum tidur:
Main hp, nonton film Main hp Bermain hp
5. Pola Aktiivitas dan Latihan
a. Waktu bekerja : Tidak ada Tidak bekerja Tidak bekerja
b. Olah raga: Tidak ada Tidak olahraga Tidak olahraga
c. Jenis Olah Raga: Tidak ada Tidak ada
d. Frekuensi olah raga: Tidak
ada
e. Keluhan dalam beraktivitas: Nyeri luka operasi
Nyeri punggug, sesak Nyeri punggung
napas, cepat lelah
6. Kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan
a. Merokok : Tidak Tidak Tidak
1) Frekuensi : Tidak ada Tida ada Tida ada
2) Jumlah : Tidak ada Tidak ada Tidak ada
3) Lama pemakaian Tidak ada Tidak ada
b. Minuman keras/NAPZA: Tidak Tidak
Tidak
1) Frekuensi : Tidak ada Tidak Tidak
2) Jumlah : Tidak ada Tidak ada Tidak ada
3) Lama Pemakaian: Tidak
 ada Tidak ada Tidak ada

V. Riwayat Keluarga
Genogram (tiga generasi dari klien)

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………
Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yg menjadi faktor resiko
Tidak ada

VI. Riwayat Lingkungan

Kebersihan : Bershi (lingkungan kampungan, banyak pohon-pohon)
Bahaya : Tidak ada
Polusi : Tidak banyak kandaraan yang melewati, udara bersih

VII. Aspek psikososial

1. Pola fikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
[ ] kaca mata
[ ] alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami :
[ ] sering pusing
[ ] menurunnya sensitifitas terhadap sakit
[ ] menurunnya sensitifitas terhadap panas / dingin
[ ] membaca / menulis
2. Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Cepat sembuh supaya bias lanjutkan
kulaihnya.
 Harapan setelah menjalani perawatan : Ingin pulang ke rumah danlanjutkan kuliahnya
Perubahan yang dirasa setelah sakit : ingin lebih hati-hati lain kali membawa motor.
Suasanaan hati : selalu mencoba menerima keadaan tangan kirinya sekarang.
Rentang perhatian : Diri sendiri dan keluarga
3. Hubungan / komunikasi
a. Bicara bahasa utama: Indonesia
[ v ] jelas bahasa daerah: batak
[ v ] relevan
[ v ] mampu mengepresikan
[ v ] mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
[ ] sendiri
[ v ] bersama orang lain, yaitu orangtua dan adek

c. Kehidupan keluarga
- Adat istiadat yang dianut : Tidak ada
- Pembuatan keputusan dalam keluarga : Ayah
- Pola komunikasi : terbuka dan diskusi bersama keluarga
- Keuangan : [ v ] memadai [ ] kurang
d. Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada
[ ] hubungan orang tua
[ ] hubungan sanak keluarga
[ ] hubungan perkawinan
5. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
[ ] sendiri
[ v ] di bantu orang lain, sebutkan: Orangtua
b. Yang disukai tentang diri sendiri: selalu mengejarkan hal yang dia inginkan
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan: bergaulan buruk
d. Yang dilakukan jika stress :
[ ] pemecahan masalah
[ ] makan
[ ] tidur
[ ] makan obat
[ ] cari pertolongan
 [ v ] lain-lain: main sama teman-teman
Sistem nilai-kepercayaan
a. Siapa atau sumber kekuatan: Orangtua
b. Apakah Tuhan, Agama, kepecayaan penting untuk anda
[ v ] ya [ ] tidak
c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi).
Sebutkan: ibadah ke gereja, setiap hari minggu
d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di Rumah Sakit,
Sebutkan: tidak ada
8. Tingkat perkembangan :
Usia : dewasa
Karakteristik : menyesuaikan diri dengan kesehantan sekarang

VIII. Pengkajian Fisik

a. Pemeriksaan Fisik Umum
Tanggal: 26 November, 2021
1. Berat badan : 55kg
2. Tinggi badan : 170cm
3. Tekanan Darah : 118/64 mmHg
4. Nadi : 63x/menit
5. Frekuensi Nafas : 20x/menit
6. Suhu Tubuh : 36.3˚C
7. Keadaan Umum :[ ] Ringan [ v ] Sedang [ ] Berat
8. Pembesaran kelenjar getah bening : [ v ] Tidak
[ ] Ya, lokasi: Tidak ada

b. Sistem Penglihatan
1. Sisi mata : [ v ]Simetri [ ] Asimetris
2. Kelopak mata : [ v ]Normal [ ] Ptosis
3. Pergerakan bola mata : [ v ]Normal [ ] Abnormal
4. Konjungtiva : [ v ]Merah Muda [ ] Anemis [ ] Sangat Merah
5. Kornea : [ v ]Normal [ ]
Berkabut/keruh
6. Sclera : [ ]Ikterik [ ] Anikterik
7. Pupil : [ v ]Isokor [ ] Anisokor
 [ ]Midriasis [ ] Miosis
8. Otot-otot mata : [ v ]Tidak ada kelainan [ ] Juling keluar
[ ]Juling ke dalam [ ] Berada di atas
9. Fungsi penglihatan : [ v ]Baik [ ] Kabur
[ ]Diplopia
10. Tanda-tanda radang : tidak ada
11. Pemakaian kacamata : [ v ] Tidak [ ]Ya,
jenis………………………..
12. Pemakaian lensa kontak: tidak ada
13. Reaksi terhadap cahaya: Pupil mengecil

c. Sistem Pendengaran
1. Daun telinga : [ v ]Normal [ ]Tidak, kanan/kiri……………
2. Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : Tidak ada
3. Kondisi telinga tengah : [ v ]Normal [ ]Kemerahan
[ ]Bengkak [ ]Terdapat lesi
4. Cairan dari telinga : [ v ]Tidak [ ]Ada,……………………………….
[ ]Darah, nanah dll……………………………………………
5. Perasaan penuh di telinga : [ v ]Tidak [ ]Ada
6. Tinnitus : [ ]Tidak [ ]Ada
7. Fungsi pendengaran : [ ]Kurang [ v ]Normal
8. Gangguan keseimbangan : [ v ]Tidak [ ]Ya,…………………..........
9. Pemakaian alat bantu : [ v ]Tidak [ ]Ya

d. Sistem Wicara : [ v ]Normal [ ]Tidak,…………………………………………

[ ]Aphasia [ ]Aphonia
[ ]Dysaritria [ ]Dysphasia
[ ]Anarthia

e. Sistem Pernafasan
1. Jalan nafas : [ v ] Bersih [ ] Ada
2. Pernafasan : [ v ] Tidak Sesak [ ] Sesak
3. Menggunakan alat bantu pernafasan : [ v ]Tidak [ ]Ya
4. Frekuensi : 20x/menit
 5. Irama : [ v ]Teratur [ ]Tidak teratur
6. Jenis pernafasan : Spontan
7. Kedalaman : [ v ] Normal [ ]Dalam [ ] Dangkal
8. Batuk : [ v ]Tidak [ ]Ya……………..(produktif/tidak)
9. Sputum : [ v ]Tidak [ ]Ya……………..(putih/kuning/hijau)
10. Konsistensi :Tidak ada sputum [ ]Kental [ ]Encer
11. Terdapat darah : [ v ]Tidak [ ]Ya
12. Palpasi dada : tidak ada tanda-tanda fraktur
13. Perkusi dada : Sonor
14. Suara nafas : [ v ]Vesikuler [ ]Ronkhi
[ ]Wheezing [ ]Rales
15. Nyeri saat bernafas : [ v ]Tidak [ ]Ya

f. Sistem Kardiovaskuler
1. Sirkulasi Perifer
a. Nadi : 73x/menit [ v ]Teratur [ ]Tidak teratur
Denyut : [ ] Lemah [ v ] Kuat
b. Tekanan darah : 120/63mmHg
c. Distensi vena jugularis : Kanan : [ v ]Tidak [ ]Ya
Kiri : [ v ]Tidak [ ]Ya
d. Temperature kulit : [ ] Hangat [ v ]Dingin akral
e. Warna kulit : [ ] Pucat [ ]Sianosis [ v ]Kemerahan
f. Pengisian kapiler : <3detik
g. Edema : [ ]Ya,……………… [ v ]Tidak

2. Sirkulasi Jantung
a. Kecepatan denyut jantung apical :76x/menit
b. Irama : [ v ]Teratur [ ]Tidak teratur
c. Kelainan bunyi jantung : Tidak ada [ ]Murmur [ ] Gallop
d. Sakit dada : [ v ]Tidak [ ]Ya

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1. Pucat : [ v ]Tidak [ ]Ya
 2. Perdarahan : [ v ]Tidak [ ]Ya
[ ]Peteki [ ]Purpura [ ]Mimisan
[ ]Perdarahan gusi [ ]
Ekimosis

h. Sistem Syaraf Pusat

1. Keluhan sakit kepala : Tidak ada
2. Tingkat kesadaran : Compos mentis
3. Glasgow Coma Skale (GCS) : E4, M6, V5
4. Tanda-tanda peningkatan TIK: [ v ]Tidak [ ]Ya,…………………………
5. Gangguan sistem persyarafan: tidak ada

i. Sistem Pencernaan
Keadaan Mulut: Bersih
1. Gigi :[ ]Caries [ v ]Tidak
2. Penggunaan gigi palsu : [ v ]Tidak [ ]Ya
3. Stomatitis : [ v ]Tidak [ ]Ya
4. Lidah Kotor : [ v ]Tidak [ ]Ya
5. Saliva : [ v ]Normal [ ]Abnormal
6. Muntah : [ v ]Tidak [ ]Ya
7. Nyeri daerah perut : [ v ]Tidak [ ]Ya
8. Bising usus : 7x/menit
9. Diare : [ v ]Tidak [ ]Ya,………………………..
a. Lamanya : ………………………......………………………………………………………..
b. Warna feces : ………………………….......…………………………………………………….
c. Konsistensi feces : …………………..…….....……………………………………………………
10. Konstipasi : [ ]Tidak [ v ]Ya,lama 7hari
11. Hepar : [ ]Teraba [ v ]Tidak teraba
12. Abdomen : [ v ]Lembek [ ]Kembung
[ ]Asites [ ]Distensi

j. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid : [ v ]Tidak [ ]Ya
[ ]Exoptalmus [ ]Tremor
[ ]Diaporesis
Nafas berbau keton : [ v ]Tidak [ ]Ya
 [ ]Poliuri [ ]Polidipsi [ ]Poliphagi
Luka gangrene : [ v ]Tidak [ ]Ya,lokasi
Kondisi luka : Bersih
k. Sistem Urogenital:
Balance cairan : Intake………………….ml, Output………………………ml
Perubahan pola kemih : [ v ] Tidak ada [ ]Retensi [ ]urgensi
[ ]Disuria
[ ]Tidak lampias [ ]Nocturia [ ]
Inkontinensia
BAK : warna: [ v ]Kuning jernih [ ] kuning kental/coklat
Distensi/ketegangan kandung kemih: [ v ]Tidak [ ]Ya
Keluhan sakit pinggang : [ v ]Tidak [ ]Ya
Skala nyeri : Tidak ada

l. Sistem integument
Turgor kulit : [ v ]Baik [ ]Buruk
Temperature kulit : Akral dingin
Warna kulit :[ ]Pucat [ ]Sianosis [ ] Kemerahan
Keadaan Kulit : [ v ]Baik [ ]Lesi [ ] Ulkus
[ ]Luka, lokasi…………………………………………………………..
[ v ]Insisi operasi, lokasi: pos op Koreksi skoliosis
Kondisi: bersih dan kering (ketutup)
[ ]Gatal-gatal [ ]Memar/lebam
[ ]Kelainan Pigmen
[ ]Dekubitus, lokasi……………………………………………………
Kelainan Kulit : [ v ]Tidak [ ]Ya
Kondisi kulit daerah pemasangan infuse: Baik
Keadaan rambut : Tekstur : [ v ]Baik [ ]Tidak [ ]
Alopesia
Kebersihan: [ ]Tidak [ v ]Ya

m.Sistem Muskuloskeletal
1. Kesulitan dalam pergerakan :[ ]Ya [ v ]Tidak
2. Sakit pada tulang, sendi, kulit :[ ]Ya [ v ]Tidak
 3. Fraktur : [ v ]Ya [ v ]Tidak
4. Lokasi :pada supracondylus lateral humerus kiri dan sublukasi elbow jointkiri
5. Kondisi : sudah di lakukan ORIF
6. Kelainan bentuk tulang sendi : [ ]Kontraktur [ ]Bengkak
[ ]lain-lain, sebutkan……………………….
7. Kelainan struktur tulang belakang : [ ]Skoliasis [ ]Lordosis
[ ]Kiposis
8. Keadaan tonus otot : [ v ]Baik [ ] Hipotoni
[ ]Hipertoni [ ]Atoni
9. Kekuatan otot : 5555
5555 5555
Data Tambahan (Pemahaman klien tentang penyakit): Pasien sudah cukup paham tentang
penyakitnya.
Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostic yang menunjang masalah: Lab, Radiologi,
Endoskopi dll)
Hasil pemeriksaan Penunjang medis Radiologi: Tanggal 15 November, 2021
Pemeriksaan Elbow
Alignment: malalignment
Bone: tampak fraktur pada supracondylus lateral humerus kiri
Celah sendi: subluksasi elbow joint kiri
Soft tissue: swelling
Kesan: fraktur supracondylus lateral humerus kiri dan subluksasi elbow joint kiri

Pemeriksaan Atebranchi AP/LAT Tanggal 17 November, 2021

Alignment:relative baik
Bone: masih tampak fraktur pada supracondylus lateral humerus kiri danpada os radius kiri
1/3 distal.
Celah sendi; relative baik
Soft tissue: swelling, terpasang gips
Kesan: Dibandingkan foto sebelumnya tanggal 15/11/2021, saat ini masih tampak fraktur
pada supracondylus lateral humerus kiridan padaos radius kiri 1/3 distal dengan
terpasangFiksasi External(gips).
Alignment tulang relative baik.

Hemoglobin 9.1g/dL 13.2 – 17.3

 Hematokrit 26.1% 35.0 – 47.0
Eritrosit 3.13juta/uL 4.40 – 5.90
Indeks Eritrosit
MCV 74.8fL
MCH 22.9pg
MCHC 30.6g/dL
RDW-CV 22.4%
Hitung Jenis
Netrofil 75% 50 - 70
Limfosit 13% 20 - 40

Jumlah Limfosit Absolut 1138/uL >= 1500

Hasil pemeriksaan Foto Toraks: Tanggal 12 November, 2021

Jantung Kesan tidak membesar
Aorta baik
Trakhea di tengah
Mediastinum superior tidak melebar
Paru:
Hilus kedua paru baik
Corakan bronkhovasklar kedua paru baik
Tidak tampak infiltrate di kedua lapangan paru
Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan-kiri normal
Tulang-tulang costae kesan intak
Terpasang fiksasi interna berupa pen dan multiple screw mulai dari korpus Th 4 hingga
vertebra lumber yang tervisualisasi.
Terpasang CVC dengan tip distal setinggi korpus vertebra Th 7, proyeksi vena cava superior.
Kesan:
Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru.
Fiksasi interna berupa pen dan multiple screw mulai dari korpus Th 4 hingga vertebra
lumber yang tervisualisasi
CVC dengan tip distal di proyeksi vena cava superior.
Tidak tampak pneumothorax, pneumomediastinum, dan emfisema subkutis.
Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk diet)
Tanggal: 16 November 29, 2021
 Vitamin C 500
 Cefixime 200
 Natrium diklofenak 50mg
 Omeprazole 20mg
 RL 500cc/12jam
 Paracetamol (Etra)

Resume (Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian
dilakukan meliputi: data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta
kolaborasi dan evaluasi secara umum)

Pasien masuk ke IGD pada tanggal 9 - 11 - 2021 dengan keluhan nyeri punggung, sesak
napas, cepat lelah dan tulang belakang bengkok, mual (-), muntah (-), demam(-)i, batuk
(-), pilek (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. setelahnya dipindahkan ke ruang perawatan
GPS2 dimana dilakukan tes CT scan foto tulang belakang yang terlihat bengkok ke 55
derajat Adolescent Idiopathic Scoliosis. Diberikan terapi oksigen nasal kanul 2 lpm, infus RL
500cc/12 jam, obat injeksi berupa ranitidine dan ondancentro, obat oral berupa
paracetamol. Direncanakan untuk dilakukan operasi koreksi skoliosis pada tanggal 11 – 11
– 2021. Setelah dioperasi pasien dilakukan tes radiologi toraks dengan hasil :
Mediastinum superior tidak melebar, Paru (Hilus kedua paru baik, Corakan bronkhovasklar
kedua paru baik, Tidak tampak infiltrate di kedua lapangan paru), Diafragma dan sinus
kostofrenikus kanan-kiri normal, Tulang-tulang costae kesan intak, Terpasang fiksasi interna
berupa pen dan multiple screw mulai dari korpus Th 4 hingga vertebra lumber yang
tervisualisasi. Terpasang CVC dengan tip distal setinggi korpus vertebra Th 7, proyeksi vena
cava superior. Kesan: Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru, Fiksasi
interna berupa pen dan multiple screw mulai dari korpus Th 4 hingga vertebra lumber yang
tervisualisasi, CVC dengan tip distal di proyeksi vena cava superior, Tidak tampak
pneumothorax, pneumomediastinum, dan emfisema subkutis . Dilakukan juga tes
hematologi dengan hasil: Leukosit 10.9 ribu/uL, Eosinofil 0%, Netrofil 89%, Limfosit 7%,
Jumlah Limfosit Absolut 730/uL Pada tanggal 17/11/2021 pasien diukur TLSO brace dan
pada tanggal 18/11/2021 pasien sudah dipasang TLSO brace dan bias duduk dan jalan ke
kamar mandi. Setelah itu pada tanggal 19/11/2021 pasien di pulangkan.
 ANALISA DATA
Nama Klien : Ny B
Ruang Rawat : GPS Lt 1
Diagnosa Medis : Pos op Koreksi Adolescent idiopathic scoliosis (AIS)

Data masalah kesehatan Masalah Kesehatan Etiologi

Pada tanggal 16/11/2021 Nyeri akut Luka insisi pos op koreksi

skoliosis
Data obyektif

Pasien mengatakan nyeri

pada luka bekas oprasi
dengan nyeri skala 6

Nyeri terasa terus menerus

dan bertambah jika bergerak

Data subyektif

Pasien terlihat menahan nyeri

 Skala nyeri 6

TD : 120/63 mmHg

N: 76x/menit

S : 36.70C

RR : 23x/menit

Pada tanggal 16/11/2021 Resiko infeksi luka pos operasi koreksi

skoliosis
Data subyektif

Data obyektif

Terdapat luka post operasi

Leukosit 10.9 ribu/uL

Netrofil 89%

Jumlah Limfosit Absolut

730/uL

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.B
Ruang Rawat : GPS Lt1
Diagnosa Medis : Pos op Koreksi Adolescent idiopathic scoliosis (AIS)

No. Diagnosa keperawatan

1 Nyeri Akut berhubungan dengan Luka insisi pos op koreksi skoliosis

2 Resiko infeksi berhubungan dengan Luka insisi pos op koreksi skoliosis

 RENCANA PERAWATAN
Ruangan : GPS Lt1
Dx medis : Pos op Koreksi Adolescent idiopathic scoliosis (AIS)
Nama Klien : Ny, B

No Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana tindakan

& Data Penunjang

1. 16/11/2021 Dx Keperawatan: Setelah dilakukan tindakan asuhan Observasi :

keperawatan selama 3x24 jam
Nyeri Akut  Identifikasi
diharapkan nyeri pada pasien
berhubungan dengan lokasi,karakteristik,durasi,
berkurang atau menurun dengan
Luka insisi pos op frekuensi, kualitas, intensitas
kriteria hasil:
koreksi skoliosis nyeri Identifikasi skala nyeri
 Keluhan nyeri menurun  Identifikasi respons nyeri non
Data penunjang:
 Meringis menurun verbal

 Luka insisi pos  Sikap protektif menurun  Identifikasi faktor yang

op koreksi  Gelisah menurun memperberat dan memperingan

skoliosis  Kesulitan tidur menurun nyeri

 Terpasang  Menarik diri menurun  Identifikasi pengetahuan dan

fiksasi interna  Berfokus pada diri sendiri keyakinan tentang nyeri

berupa pen menurun  Identifikasi pengaruh budaya

 dan multiple  Diaforesis menurun
screw  Frekuensi nadi membaik
 Terpasang  Pola nafas membaik
CVC  Tekanan darah membaik
 Prilaku membaik
 Pola tidur membaik
2. 16/11/2021 Dx Keperawatan: Setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan selama … diharapkan
Resiko infeksi
pasien tidak mengalami infeksi
berhubungan dengan
dengan kriteria hasil:
Luka insisi pos op
koreksi skoliosis  Demam menurun
 Kemerahan menurun
terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik :
 Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
 kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 fasilitasi istirahat dan tidur
 pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi :
 jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 jelaskan strategi meredakan
nyeri
 anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Observasi :
 Monitor tanda dan gejala infeksi
local dan sistemik
Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan perawatan kulit pada
 Data penunjang:  Nyeri menurun area edema
 Bengkak menurun  Cuci tangan sebelum dan
 Terdapat luka  Vesikel menurun sesudah kontak dengan pasien
post operasi dan lingkungan pasien
 Cairan berbau busuk
 Leukosit 10.9  Pertahankan teknik aseptic pada
menurun
ribu/uL pasien beresiko tinggi
 letargi
 Netrofil 89%
 Kebersihan tangan
Edukasi :
 Jumlah meningkat
Limfosit  Kebersihan badan  Jelaskan tanda dan gejala
Absolut meningkat infeksi
730/uL  Ajarkan cara mencuci tangan
 Kadar sel darah putih
membaik dengan benar
 Kultur area luka membaik  Ajarkan etika batuk

 Kadar sel darah putih  Jarkan cara memeriksa kondisi

membaik luka atau luka oprasi

 Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan
cairan

Kolaborasi :

 Kolaborasi pemberian imunisasi,

jika perlu

IMPLEMENTASI
Nama Klien : Ny. B
Ruang Rawat : GPS Lt1
Diagnosa Medis : Pos op Koreksi Adolescent idiopathic scoliosis (AIS)
Tgl Jam Paraf &
IMPLEMENTASI
nama

16/11/202 08:17am Mengobservasi kondisi pasien : Nyeri (+), Dawda

1 keluhan lemas (-), TD 120/63 mmHg, N
76x/menit, RR 20x/menit, S 36.7C, SpO2 99%

09:15am Melakukan perawatan luka (GV) pos op dan off Perawat

CVC dan drain. ruangan
dan
Dawda
 10:17am Pemberian obat : Vitamin C 500, Cefixime 200, Dawda
Na Diklofenak 50mg, Omeprazol 20mg

12:35pm Mengobservasi kondisi pasien :Nyeri (+), keluhan Dawda

lemas (-), mual (-), muntah (-)

13:01pm mengkaji penyebab, periode, dan pemicu nyeri Dawda

dan habis itu ajarkan salah satu teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
yaitu berzikr.

17/11/202 08:10am Mengobservasi kondisi pasien : Nyeri (+),

1 keluhan lemas (-), TD 117/63 mmHg, N
773x/menit, RR 18x/menit, S 36.5C, SpO2 99%

09:50am Pemberian obat : Vitamin C 500, Cefixime 200,

Na Diklofenak 50mg, Omeprazol 20mg

13:10pm Mengobservasi kondisi pasien :Nyeri (+), keluhan

lemas (-), mual (-), muntah (-)

10:03am Pemberian obat : Vitamin C 500, Cefixime 200,

Na Diklofenak 50mg, Omeprazol 20mg,
Paracetamol

13:57pm Mengambilkan air mandi hangat untuk dilap

dengan keluarga

18/11/202 15:13pm Mengambilkan air mandi hangat untuk dilap

1 dengan keluarga

18:30pm Pemberian obat : Vitamin C 500, Cefixime 200,

Na Diklofenak 50mg, Omeprazol 20mg

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. B
Ruang Rawat : GPS Lt1
Diagnosa Medis : Pos op Koreksi Adolescent idiopathic scoliosis (AIS)
Tgl No Dx Paraf &
SOAP
keperawatan nama
15/11/202 S: Nyeri di daerah luka operasi skala 3 Perawat
1 ruangan
O: Kesadaran compos mentis, akral hangat,
dan
membrane mukosa lembab, terpasang CVC dan
Dawda
drain, terapi oral, makan minum peroral. ADL
partial care

A: Nyeri

P: Mnajemen nyeri

16/11/202 S: Nyeri di daerah luka operasi skala 3 Dawda

1
O: Kesadaran compos mentis, akral hangat,
membrane mukosa lembab , terapi oral, makan
minum peroral, monitor tanda dan gejala
infeksi, ADL partial care

A: Nyeri

P: Manajemen nyeri,

17/11/202 S: Nyeri di daerah luka operasi skala 3 Perawat

1 ruangan
O: Kesadaran compos mentis, hemodinamik
dan
stabil, membrane mukosa lembab, makan
Dawda
minum peroral, TLSO brace diukur, ADL partial
care

A: Nyeri terkontrol, hambatan mobilitas fisik

P: manajemen nyeri, manajemen ambulasi

18/11/202 S: Nyeri di daerah luka operasi skala 3 Perawat

1 ruangan
O: Kesadaran compos mentis, hemodinamik
dan
stabil, membrane mukosa lembab, makan
Dawda
minum peroral, evaluasi TLSO brace, ADL partial
care

A: Nyeri terkontrol, hambatan mobilitas fisik

P: manajemen nyeri manajemen hambatan
mobilitas fisik