PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Mahasiswa : Dawda Kairaba Kijera
Tempat Praktek : Ruang GPS Lt 1
Tanggal : 15 November 2021

Tanggal Pengkajian : 16 November, 2021

Tanggal masuk RS : 9 November 2021
Ruang/Kelas : GPS Lt 1, RSUP Fatmawati, Jakarta
No Register : 01751501
Sumber Informasi : Pasien_Ny B
Diagnosa Medis : Pos op Koreksi Adolescent idiopathic scoliosis (AIS)

I. Identitas diri klien

Nama : Ny B
TTL : 15 Januari, 2001
Umur : 20thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Cipayung
Status Perkawinan : Belum Nikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku : Jawa
Pekerjaan : Tidak bekerja
Lama Bekerja : Tidak ada
Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi : orang tua (Ibu)

II.Status Kesehatan saat ini

1. Alasan kunjungan : Nyeri punggung, Sesak napas, cepat lelah, tulang belakang
bengkok
2. Faktor pencetus : Dududk lama, jalan kaki jauh, beraktivitas
3. Lamanya Keluhan : sejak 2 tahun yang lalu
 4. Timbulnya Keluhan : ( v ) Bertahap
( ) Mendadak
5. Faktor yang memperberat : Duduk lama, Jalan kaki jauh, Beraktivitas
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya sendiri : tiduran berbaring, jika nyeri berat
minum obat nyeri
Oleh orang lain: Tidak ada
7. Diagnosa Medik :
a. Adolescent Idiopathic Scoliosis (derajat 55) tanggal: 28 September 2021
Keterangan: Diagnosa saat ini: Pos op Koreksi Adolescent idiopathic scoliosis (AIS)

8.keluhan utama sekarang : pasien mengeluh adanya nyeri di bagian insisi operasi
koreksi skoliosis
III. Riwayat kesehatan yang lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak : Tidak ada
b. Kecelakaan : Pernah kecelakan jatuh dari motor (jatuh duduk)
c. Pernah dirawat :
Penyakit : Adolescent Idiopathis Scoliosis (derajat 33)
Waktu : 28 September 2021
d. Operasi : Tidak ada
2. Alergi : Tidak ada

3. Imunisasi : Lengkap

IV. Pola Kebiasaan

POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit/Sebelum
Saat Di Rumah Sakit
di RS
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan:….x/hari 3x/hari 3x/hari
b. Nafsu makan: baik/tidak menurun Membaik
Alasan : mual/ muntah/ tidak ingin makan aja Memperbaiki pola
sariawan/ …lain-lain makan;
c. Porsi makanan yang ¾ porsi 1 porsi
 dihabiskan
d. Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
e. Makanan yang membuat
alergi Tidak ada Tidak ada
f. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
g. Makanan diet Tidak ada Tidak ada
h. Penggunaan obat-obatan Tidak ada Tidak ada
sebelum makan
i. Penggunaan alat bantu
(NGT, dll) Tidak ada Tidak ada

2. Pola Eliminasi
a. BAK:
1) Frekuensi : 5x/hari 5 - 6x/hari 5 - 6x/hari
2) Warna :…………….. Kuning jernih Kuning jernih
3) Keluhan :Tidak ada Tidak ada Tidak ada
4) Penggunaan alat bantu: Tidak ada Diapers
Kateter (15-
b. BAB:
1) Frekuensi : 2x/hari 1x/hari 1x/hari
2) Waktu :……………. Pagi Pagi
3) Warna :……………. Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
4) Keluhan :Tidak ada Tidak ada Tidak ada
5) Konsistensi : Normal Lunak Lunak
6) Penggunaan Laksatif: Tidak ada Tidak ada
Tidak ada
3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
1) Frekuensi : 2x/hari 2x/hari 1x/hari
2) Waktu :Pagi dan Sore Pagi dan sore Sore
b. Oral Hygiene
1) Frekuensi: 2x/hari 2x/hari 1x/hari
2) Waktu : Pagi dan Pagi dan sore saat mandi Saat di waslap
Sebelum tidur
c. Cuci Rambut Belum cuci rambut
 Frekuensi : 2x/hari 2x/hari selama di RS
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama Tidur Siang : 2jam/
hari Tidak tidur siang 2 jam/hari
b. Lama Tidur Malam: 7jam/
hari 7 jam/hari 6 jam/hari
c. Kebiasaan sebelum tidur:
Main hp, nonton film Main hp Bermain hp
5. Pola Aktiivitas dan Latihan
a. Waktu bekerja : Tidak ada Tidak bekerja Tidak bekerja
b. Olah raga: Tidak ada Tidak olahraga Tidak olahraga
c. Jenis Olah Raga: Tidak ada Tidak ada
d. Frekuensi olah raga: Tidak
ada
e. Keluhan dalam beraktivitas: Nyeri luka operasi
Nyeri punggug, sesak Nyeri punggung
napas, cepat lelah
6. Kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan
a. Merokok : Tidak Tidak Tidak
1) Frekuensi : Tidak ada Tida ada Tida ada
2) Jumlah : Tidak ada Tidak ada Tidak ada
3) Lama pemakaian Tidak ada Tidak ada
b. Minuman keras/NAPZA: Tidak Tidak
Tidak
1) Frekuensi : Tidak ada Tidak Tidak
2) Jumlah : Tidak ada Tidak ada Tidak ada
3) Lama Pemakaian: Tidak
ada Tidak ada Tidak ada

V. Riwayat Keluarga
Genogram (tiga generasi dari klien)
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………
Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yg menjadi faktor resiko
Tidak ada

VI. Riwayat Lingkungan

Kebersihan : Bershi (lingkungan kampungan, banyak pohon-pohon)
Bahaya : Tidak ada
Polusi : Tidak banyak kandaraan yang melewati, udara bersih

VII. Aspek psikososial

1. Pola fikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
[ v ] kaca mata
[ ] alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami :
[ ] sering pusing
[ ] menurunnya sensitifitas terhadap sakit
[ ] menurunnya sensitifitas terhadap panas / dingin
[ v ] membaca / menulis
2. Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Cepat sembuh dan bias beraktivitas kembali.
Harapan setelah menjalani perawatan : Ingin pulang ke rumah dan kuliah
Perubahan yang dirasa setelah sakit : Lebih ingin merawat dirinya dengan baik
dalam bentuk perubahan pola kebiasaan seperti sering berolahraga dan pola makan
yang lebih sehat dan tidak bawa tas berat lagi.
Suasanaan hati : Senang hati kerana sudah menjalankan operasi koreksi
scoliosis dan ada harapan menjalankan aktivitas lagi
Rentang perhatian : Diri sendiri dan keluarga
3. Hubungan / komunikasi
a. Bicara bahasa utama: Indonesia
 [ v ] jelas bahasa daerah: Jawa
[ v ] relevan
[ v ] mampu mengepresikan
[ v ] mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
[ ] sendiri
[ v ] bersama orang lain, yaitu orangtua dan adek

c. Kehidupan keluarga
- Adat istiadat yang dianut : Tidak ada
- Pembuatan keputusan dalam keluarga : Ibu, kerana Ayah sudah meninggal
- Pola komunikasi : terbuka dan diskusi bersama keluarga
- Keuangan : [ v ] memadai [ ] kurang
d. Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada
[ ] hubungan orang tua
[ ] hubungan sanak keluarga
[ ] hubungan perkawinan
5. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan
[ ] sendiri
[ v ] di bantu orang lain, sebutkan: Orangtua
b. Yang disukai tentang diri sendiri: Suka menghadapi hal baru
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan: pola kebiasaan malas gerak dan pola makan
yang tidak teratur.
d. Yang dilakukan jika stress :
[ ] pemecahan masalah
[ ] makan
[ ] tidur
[ ] makan obat
[ ] cari pertolongan
[ v ] lain-lain: menonton film, pergi jalan-jalan
Sistem nilai-kepercayaan
a. Siapa atau sumber kekuatan: Orangtua
b. Apakah Tuhan, Agama, kepecayaan penting untuk anda
[ v ] ya [ ] tidak
 c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi).
Sebutkan: Solat 5 waktu, Zikr
d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di Rumah Sakit,
Sebutkan: Istighfar
8. Tingkat perkembangan :
Usia : dewasa
Karakteristik : menyesuaikan diri dengan kesehantan sekarang

VIII. Pengkajian Fisik

a. Pemeriksaan Fisik Umum
Tanggal: 16 November, 2021
1. Berat badan : 41kg
2. Tinggi badan : 153cm
3. Tekanan Darah : 120/63 mmHg
4. Nadi : 76x/menit
5. Frekuensi Nafas : 23x/menit
6. Suhu Tubuh : 36.6˚C
7. Keadaan Umum :[ ] Ringan [ v ] Sedang [ ] Berat
8. Pembesaran kelenjar getah bening : [ v ] Tidak
[ ] Ya, lokasi: Tidak ada

b. Sistem Penglihatan
1. Sisi mata : [ v ]Simetri [ ] Asimetris
2. Kelopak mata : [ v ]Normal [ ] Ptosis
3. Pergerakan bola mata : [ v ]Normal [ ] Abnormal
4. Konjungtiva : [ v ]Merah Muda [ ] Anemis [ ] Sangat Merah
5. Kornea : [ v ]Normal [ ]
Berkabut/keruh
6. Sclera : [ ]Ikterik [ ] Anikterik
7. Pupil : [ v ]Isokor [ ] Anisokor
[ ]Midriasis [ ] Miosis
8. Otot-otot mata : [ v ]Tidak ada kelainan [ ] Juling keluar
[ ]Juling ke dalam [ ] Berada di atas
9. Fungsi penglihatan : [ v ]Baik [ ] Kabur
[ ]Diplopia
 10. Tanda-tanda radang : tidak ada
11. Pemakaian kacamata : [ v ] Tidak [ ]Ya,
jenis………………………..
12. Pemakaian lensa kontak: tidak ada
13. Reaksi terhadap cahaya: Pupil mengecil

c. Sistem Pendengaran
1. Daun telinga : [ v ]Normal [ ]Tidak, kanan/kiri……………
2. Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : Tidak ada
3. Kondisi telinga tengah : [ v ]Normal [ ]Kemerahan
[ ]Bengkak [ ]Terdapat lesi
4. Cairan dari telinga : [ v ]Tidak [ ]Ada,……………………………….
[ ]Darah, nanah dll……………………………………………
5. Perasaan penuh di telinga : [ v ]Tidak [ ]Ada
6. Tinnitus : [ ]Tidak [ ]Ada
7. Fungsi pendengaran : [ ]Kurang [ v ]Normal
8. Gangguan keseimbangan : [ v ]Tidak [ ]Ya,…………………..........
9. Pemakaian alat bantu : [ v ]Tidak [ ]Ya

d. Sistem Wicara : [ v ]Normal [ ]Tidak,…………………………………………

[ ]Aphasia [ ]Aphonia
[ ]Dysaritria [ ]Dysphasia
[ ]Anarthia

e. Sistem Pernafasan
1. Jalan nafas : [ v ] Bersih [ ] Ada
2. Pernafasan : [ v ] Tidak Sesak [ ] Sesak
3. Menggunakan alat bantu pernafasan : [ v ]Tidak [ ]Ya
4. Frekuensi : 19x/menit
5. Irama : [ v ]Teratur [ ]Tidak teratur
6. Jenis pernafasan : Spontan
7. Kedalaman : [ v ] Normal [ ]Dalam [ ] Dangkal
8. Batuk : [ v ]Tidak [ ]Ya……………..(produktif/tidak)
9. Sputum : [ v ]Tidak [ ]Ya……………..(putih/kuning/hijau)
 10. Konsistensi :Tidak ada sputum [ ]Kental [ ]Encer
11. Terdapat darah : [ v ]Tidak [ ]Ya
12. Palpasi dada : tidak ada tanda-tanda fraktur
13. Perkusi dada : Sonor
14. Suara nafas : [ v ]Vesikuler [ ]Ronkhi
[ ]Wheezing [ ]Rales
15. Nyeri saat bernafas : [ v ]Tidak [ ]Ya

f. Sistem Kardiovaskuler
1. Sirkulasi Perifer
a. Nadi : 73x/menit [ v ]Teratur [ ]Tidak teratur
Denyut : [ ] Lemah [ v ] Kuat
b. Tekanan darah : 120/63mmHg
c. Distensi vena jugularis : Kanan : [ v ]Tidak [ ]Ya
Kiri : [ v ]Tidak [ ]Ya
d. Temperature kulit : [ ] Hangat [ v ]Dingin akral
e. Warna kulit : [ ] Pucat [ ]Sianosis [ v ]Kemerahan
f. Pengisian kapiler : <3detik
g. Edema : [ ]Ya,……………… [ v ]Tidak

2. Sirkulasi Jantung
a. Kecepatan denyut jantung apical :76x/menit
b. Irama : [ v ]Teratur [ ]Tidak teratur
c. Kelainan bunyi jantung : Tidak ada [ ]Murmur [ ] Gallop
d. Sakit dada : [ v ]Tidak [ ]Ya

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1. Pucat : [ v ]Tidak [ ]Ya
2. Perdarahan : [ v ]Tidak [ ]Ya
[ ]Peteki [ ]Purpura [ ]Mimisan
[ ]Perdarahan gusi [ ]
Ekimosis
h. Sistem Syaraf Pusat
1. Keluhan sakit kepala : Tidak ada
2. Tingkat kesadaran : Compos mentis
3. Glasgow Coma Skale (GCS) : E4, M6, V5
4. Tanda-tanda peningkatan TIK: [ v ]Tidak [ ]Ya,…………………………
5. Gangguan sistem persyarafan: tidak ada

i. Sistem Pencernaan
Keadaan Mulut: Bersih
1. Gigi :[ ]Caries [ v ]Tidak
2. Penggunaan gigi palsu : [ v ]Tidak [ ]Ya
3. Stomatitis : [ v ]Tidak [ ]Ya
4. Lidah Kotor : [ v ]Tidak [ ]Ya
5. Saliva : [ v ]Normal [ ]Abnormal
6. Muntah : [ v ]Tidak [ ]Ya
7. Nyeri daerah perut : [ v ]Tidak [ ]Ya
8. Bising usus : 7x/menit
9. Diare : [ v ]Tidak [ ]Ya,………………………..
a. Lamanya : ………………………......………………………………………………………..
b. Warna feces : ………………………….......…………………………………………………….
c. Konsistensi feces : …………………..…….....……………………………………………………
10. Konstipasi : [ ]Tidak [ v ]Ya,lama 7hari
11. Hepar : [ ]Teraba [ v ]Tidak teraba
12. Abdomen : [ v ]Lembek [ ]Kembung
[ ]Asites [ ]Distensi

j. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid : [ v ]Tidak [ ]Ya
[ ]Exoptalmus [ ]Tremor
[ ]Diaporesis
Nafas berbau keton : [ v ]Tidak [ ]Ya
[ ]Poliuri [ ]Polidipsi [ ]Poliphagi
Luka gangrene : [ v ]Tidak [ ]Ya,lokasi
Kondisi luka : Bersih
k. Sistem Urogenital:
Balance cairan : Intake………………….ml, Output………………………ml
 Perubahan pola kemih : [ v ] Tidak ada [ ]Retensi [ ]urgensi
[ ]Disuria
[ ]Tidak lampias [ ]Nocturia [ ]
Inkontinensia
BAK : warna: [ v ]Kuning jernih [ ] kuning kental/coklat
Distensi/ketegangan kandung kemih: [ v ]Tidak [ ]Ya
Keluhan sakit pinggang : [ v ]Tidak [ ]Ya
Skala nyeri : Tidak ada

l. Sistem integument
Turgor kulit : [ v ]Baik [ ]Buruk
Temperature kulit : Akral dingin
Warna kulit :[ ]Pucat [ ]Sianosis [ ] Kemerahan
Keadaan Kulit : [ v ]Baik [ ]Lesi [ ] Ulkus
[ ]Luka, lokasi…………………………………………………………..
[ v ]Insisi operasi, lokasi: pos op Koreksi skoliosis
Kondisi: bersih dan kering (ketutup)
[ ]Gatal-gatal [ ]Memar/lebam
[ ]Kelainan Pigmen
[ ]Dekubitus, lokasi……………………………………………………
Kelainan Kulit : [ v ]Tidak [ ]Ya
Kondisi kulit daerah pemasangan infuse: Baik
Keadaan rambut : Tekstur : [ v ]Baik [ ]Tidak [ ]
Alopesia
Kebersihan: [ ]Tidak [ v ]Ya

m.Sistem Muskuloskeletal
1. Kesulitan dalam pergerakan :[ ]Ya [ v ]Tidak
2. Sakit pada tulang, sendi, kulit :[ ]Ya [ v ]Tidak
3. Fraktur :[ ]Ya [ v ]Tidak
4. Lokasi :………………………………………………………………………….
5. Kondisi :………………………………………………………………………….
6. Kelainan bentuk tulang sendi : [ ]Kontraktur [ ]Bengkak
[ ]lain-lain, sebutkan……………………….
 7. Kelainan struktur tulang belakang : [ v ]Skoliasis [ ]Lordosis
[ ]Kiposis
8. Keadaan tonus otot : [ v ]Baik [ ] Hipotoni
[ ]Hipertoni [ ]Atoni
9. Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555
Data Tambahan (Pemahaman klien tentang penyakit): Pasien sudah cukup paham tentang
penyakitnya kerana sering suka searching di google dan membaca.
Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostic yang menunjang masalah: Lab, Radiologi,
Endoskopi dll)
Hasil pemeriksaan Laboratorium: Tanggal 11 November, 2021
Hematologi
Hemoglobin 11.8g/dL 11. – 15.5
Hematokrit 36.0% 35.0 – 47.0
Leukosit 10.9 ribu/uL 5.0 – 10.0
Trombosit 118ribu/uL 150 - 440
Indeks Eritrosit
MCV 74.8fL
MCH 22.9pg
MCHC 30.6g/dL
RDW-CV 22.4%
Hitung Jenis
Basofil 0% 0-1
Eosinofil 0% 1-3
Netrofil 89% 50 - 70
Limfosit 7% 20 - 40
Monosit 3% 2-8
Luc 1% <=5
Jumlah Limfosit Absolut 730/uL >= 1500

Hasil pemeriksaan Foto Toraks: Tanggal 12 November, 2021

Jantung Kesan tidak membesar
Aorta baik
Trakhea di tengah
Mediastinum superior tidak melebar
Paru:
Hilus kedua paru baik
Corakan bronkhovasklar kedua paru baik
Tidak tampak infiltrate di kedua lapangan paru
Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan-kiri normal
Tulang-tulang costae kesan intak
Terpasang fiksasi interna berupa pen dan multiple screw mulai dari korpus Th 4 hingga
vertebra lumber yang tervisualisasi.
Terpasang CVC dengan tip distal setinggi korpus vertebra Th 7, proyeksi vena cava superior.
Kesan:
Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru.
Fiksasi interna berupa pen dan multiple screw mulai dari korpus Th 4 hingga vertebra
lumber yang tervisualisasi
CVC dengan tip distal di proyeksi vena cava superior.
Tidak tampak pneumothorax, pneumomediastinum, dan emfisema subkutis.

Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk diet)

Tanggal: 16 November 29, 2021
 Vitamin C 500
 Cefixime 200
 Natrium diklofenak 50mg
 Omeprazole 20mg
 RL 500cc/12jam
 Paracetamol (Etra)

Resume (Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian
dilakukan meliputi: data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta
kolaborasi dan evaluasi secara umum)

Pasien masuk ke IGD pada tanggal 9 - 11 - 2021 dengan keluhan nyeri punggung, sesak
napas, cepat lelah dan tulang belakang bengkok, mual (-), muntah (-), demam(-)i, batuk
(-), pilek (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. setelahnya dipindahkan ke ruang perawatan
GPS2 dimana dilakukan tes CT scan foto tulang belakang yang terlihat bengkok ke 55
derajat Adolescent Idiopathic Scoliosis. Diberikan terapi oksigen nasal kanul 2 lpm, infus RL
500cc/12 jam, obat injeksi berupa ranitidine dan ondancentro, obat oral berupa
paracetamol. Direncanakan untuk dilakukan operasi koreksi skoliosis pada tanggal 11 – 11
– 2021. Setelah dioperasi pasien dilakukan tes radiologi toraks dengan hasil :
Mediastinum superior tidak melebar, Paru (Hilus kedua paru baik, Corakan bronkhovasklar
kedua paru baik, Tidak tampak infiltrate di kedua lapangan paru), Diafragma dan sinus
kostofrenikus kanan-kiri normal, Tulang-tulang costae kesan intak, Terpasang fiksasi interna
berupa pen dan multiple screw mulai dari korpus Th 4 hingga vertebra lumber yang
tervisualisasi. Terpasang CVC dengan tip distal setinggi korpus vertebra Th 7, proyeksi vena
cava superior. Kesan: Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru, Fiksasi
interna berupa pen dan multiple screw mulai dari korpus Th 4 hingga vertebra lumber yang
tervisualisasi, CVC dengan tip distal di proyeksi vena cava superior, Tidak tampak
pneumothorax, pneumomediastinum, dan emfisema subkutis . Dilakukan juga tes
hematologi dengan hasil: Leukosit 10.9 ribu/uL, Eosinofil 0%, Netrofil 89%, Limfosit 7%,
Jumlah Limfosit Absolut 730/uL Pada tanggal 17/11/2021 pasien diukur TLSO brace dan
pada tanggal 18/11/2021 pasien sudah dipasang TLSO brace dan bias duduk dan jalan ke
kamar mandi. Setelah itu pada tanggal 19/11/2021 pasien di pulangkan.

ANALISA DATA
Nama Klien : Ny B
Ruang Rawat : GPS Lt 1
Diagnosa Medis : Pos op Koreksi Adolescent idiopathic scoliosis (AIS)

Data masalah kesehatan Masalah Kesehatan Etiologi

Pada tanggal 16/11/2021 Nyeri akut Luka insisi pos op koreksi

skoliosis
Data obyektif

Pasien mengatakan nyeri

pada luka bekas oprasi
dengan nyeri skala 6

Nyeri terasa terus menerus

dan bertambah jika bergerak

Data subyektif

Pasien terlihat menahan nyeri

Skala nyeri 6

TD : 120/63 mmHg

N: 76x/menit

S : 36.70C

RR : 23x/menit

Pada tanggal 16/11/2021 Resiko infeksi luka pos operasi koreksi

skoliosis
Data subyektif

Data obyektif

Terdapat luka post operasi

Leukosit 10.9 ribu/uL

Netrofil 89%

Jumlah Limfosit Absolut

 730/uL

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.B
Ruang Rawat : GPS Lt1
Diagnosa Medis : Pos op Koreksi Adolescent idiopathic scoliosis (AIS)

No. Diagnosa keperawatan

1 Nyeri Akut berhubungan dengan Luka insisi pos op koreksi skoliosis

2 Resiko infeksi berhubungan dengan Luka insisi pos op koreksi skoliosis

RENCANA PERAWATAN
Ruangan : GPS Lt1
 Dx medis : Pos op Koreksi Adolescent idiopathic scoliosis (AIS)
Nama Klien : Ny, B

No Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana tindakan

& Data Penunjang

1. 16/11/2021 Dx Keperawatan: Setelah dilakukan tindakan asuhan Observasi :

keperawatan selama 3x24 jam
Nyeri Akut  Identifikasi
diharapkan nyeri pada pasien
berhubungan dengan lokasi,karakteristik,durasi,
berkurang atau menurun dengan
Luka insisi pos op frekuensi, kualitas, intensitas
kriteria hasil:
koreksi skoliosis nyeri Identifikasi skala nyeri
 Keluhan nyeri menurun  Identifikasi respons nyeri non
Data penunjang:
 Meringis menurun verbal

 Luka insisi pos  Sikap protektif menurun  Identifikasi faktor yang

op koreksi  Gelisah menurun memperberat dan memperingan

skoliosis  Kesulitan tidur menurun nyeri

 Terpasang  Menarik diri menurun  Identifikasi pengetahuan dan

fiksasi interna  Berfokus pada diri sendiri keyakinan tentang nyeri

berupa pen menurun  Identifikasi pengaruh budaya

dan multiple  Diaforesis menurun terhadap respon nyeri

screw  Frekuensi nadi membaik  Identifikasi pengaruh nyeri pada

 Terpasang  Pola nafas membaik kualitas hidup

CVC  Tekanan darah membaik  Monitor keberhasilan terapi

 Prilaku membaik komplementer yang sudah

 Pola tidur membaik diberikan

 Monitor efek samping
penggunaan analgetik

Terapeutik :

 Berikan teknik nonfarmakologis

untuk mengurangi rasa nyeri
 kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 fasilitasi istirahat dan tidur
 pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri

Edukasi :

 jelaskan penyebab, periode, dan

pemicu nyeri
 jelaskan strategi meredakan

2. 16/11/2021 Dx Keperawatan: Setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan selama … diharapkan
Resiko infeksi
pasien tidak mengalami infeksi
berhubungan dengan
dengan kriteria hasil:
Luka insisi pos op
koreksi skoliosis  Demam menurun
 Kemerahan menurun
Data penunjang:  Nyeri menurun
 Bengkak menurun
 Terdapat luka
 Vesikel menurun
post operasi
 Cairan berbau busuk
 Leukosit 10.9
menurun
ribu/uL
 letargi
 Netrofil 89%
 Kebersihan tangan
 Jumlah
meningkat
Limfosit
 Kebersihan badan
Absolut
meningkat
730/uL
 Kadar sel darah putih
membaik
 Kultur area luka membaik
 Kadar sel darah putih
membaik
nyeri
 anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Observasi :
 Monitor tanda dan gejala infeksi
local dan sistemik
Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan perawatan kulit pada
area edema
 Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptic pada
pasien beresiko tinggi
Edukasi :
 Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
 Ajarkan etika batuk
 Jarkan cara memeriksa kondisi
luka atau luka oprasi
 Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian imunisasi,
 jika perlu

IMPLEMENTASI
Nama Klien : Ny. B
Ruang Rawat : GPS Lt1
Diagnosa Medis : Pos op Koreksi Adolescent idiopathic scoliosis (AIS)
Tgl Jam Paraf &
IMPLEMENTASI
nama

16/11/202 08:17am Mengobservasi kondisi pasien : Nyeri (+), Dawda

1 keluhan lemas (-), TD 120/63 mmHg, N
76x/menit, RR 20x/menit, S 36.7C, SpO2 99%

09:15am Melakukan perawatan luka (GV) pos op dan off Perawat

CVC dan drain. ruangan
dan
Dawda

10:17am Pemberian obat : Vitamin C 500, Cefixime 200, Dawda

Na Diklofenak 50mg, Omeprazol 20mg

12:35pm Mengobservasi kondisi pasien :Nyeri (+), keluhan Dawda

lemas (-), mual (-), muntah (-)

13:01pm mengkaji penyebab, periode, dan pemicu nyeri Dawda

dan habis itu ajarkan salah satu teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
yaitu berzikr.

17/11/202 08:10am Mengobservasi kondisi pasien : Nyeri (+),

1 keluhan lemas (-), TD 117/63 mmHg, N
773x/menit, RR 18x/menit, S 36.5C, SpO2 99%

09:50am Pemberian obat : Vitamin C 500, Cefixime 200,

Na Diklofenak 50mg, Omeprazol 20mg

13:10pm Mengobservasi kondisi pasien :Nyeri (+), keluhan

lemas (-), mual (-), muntah (-)

10:03am Pemberian obat : Vitamin C 500, Cefixime 200,

Na Diklofenak 50mg, Omeprazol 20mg,
Paracetamol

13:57pm Mengambilkan air mandi hangat untuk dilap

 dengan keluarga

18/11/202 15:13pm Mengambilkan air mandi hangat untuk dilap

1 dengan keluarga

18:30pm Pemberian obat : Vitamin C 500, Cefixime 200,

Na Diklofenak 50mg, Omeprazol 20mg

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. B
Ruang Rawat : GPS Lt1
Diagnosa Medis : Pos op Koreksi Adolescent idiopathic scoliosis (AIS)
Tgl No Dx Paraf &
SOAP
keperawatan nama

15/11/202 S: Nyeri di daerah luka operasi skala 3 Perawat

1 ruangan
O: Kesadaran compos mentis, akral hangat,
dan
membrane mukosa lembab, terpasang CVC dan
Dawda
drain, terapi oral, makan minum peroral. ADL
partial care

A: Nyeri

P: Mnajemen nyeri

16/11/202 S: Nyeri di daerah luka operasi skala 3 Dawda

1
O: Kesadaran compos mentis, akral hangat,
membrane mukosa lembab , terapi oral, makan
minum peroral, monitor tanda dan gejala
infeksi, ADL partial care

A: Nyeri

P: Manajemen nyeri,
17/11/202 S: Nyeri di daerah luka operasi skala 3 Perawat
1 ruangan
O: Kesadaran compos mentis, hemodinamik
dan
stabil, membrane mukosa lembab, makan
Dawda
minum peroral, TLSO brace diukur, ADL partial
care

A: Nyeri terkontrol, hambatan mobilitas fisik

P: manajemen nyeri, manajemen ambulasi

18/11/202 S: Nyeri di daerah luka operasi skala 3 Perawat

1 ruangan
O: Kesadaran compos mentis, hemodinamik
dan
stabil, membrane mukosa lembab, makan
Dawda
minum peroral, evaluasi TLSO brace, ADL partial
care

A: Nyeri terkontrol, hambatan mobilitas fisik

P: manajemen nyeri manajemen hambatan

mobilitas fisik