FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas klien
1) Nama : Ny. E
2) Usia : 62th
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Suku bangsa : Sunda Indonesia
5) Tanggal masuk RS : 17 April 2022
6) Tanggal pengkajian : 17 April 2022
7) No Medrec : 00.31.77.41
8) Diagnosa medis : Hipokalemia
9) Alamat : Haregem RT/RW 05/01 Cugenang,
Cianjur.
b. Identitas penanggung jawab
1) Nama : T. D
2) Usia : 40th
3) Agama : Islam
4) Pendidikan : SMA sederajat
5) Pekerjaan : Buruh
6) Hubungan dengan klie : Anak
7) Alamat : Haregem RT/RW 05/01 Cugenang,
Cianjur.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : klien mengatakan kram otot.
b. Riwayat kesehatan sekarang (PQRST)
1) Provocative/Palliative
Klien memiliki penyakit diabetes tife II, dan terjadinya
hipokalemia ini merupakan penyakit komplikasi dari diabetes.
2) Quantity/Quality
Klien mengatakan saat kram terasa sakit seperti diremas, kaku
dan tegang.
 3) Region/Dimana lokasinya
Di area kaki.

4) Severity/Mengganggu Aktivitas
Saat terjadi keram, kliean mengatakan rasanya tidak nyaman dan
mengganggu, skala nyeri 7.
5) Time/Kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya)
Klien mengatakan kram dirasakan mulai tadi malam tanggal 18
April 2021.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga memiliki riwayat penyakit DM.
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : tampak lemas dan kesakitan.
b. Tingkat kesadaran
kesadaran pasien allert dengan nilai GCS
E : 4 M :6 V: 5
c. Tanda tanda vital
TD : 79/52 mmHg Suhu : 36,2°
HR : 75x/menit RR : 22x/menit
SpO² : 99% tepasang nasal kanul 5lpm
d. KepalaKepala
1) Bentuk : lonjong, normal
2) Ukuran : normal
3) Posisi : simetris
4) Keadaan rambut/warna : rambut lengket dan warna hitam
5) Kebersihan : kotor
e. Mata/Penglihatan
1) Bentuk : bulat, normal
2) Sclera : putih
3) Konjungtiva : tidak ada tanda anemia
4) Posisi : simetris
5) Ketajaman penglihatan : normal
6) Reflex cahaya : bagus
7) Muka pemakaian alat bantu : tidak
f. Hidung/Penciuman
1) Bentuk dan posisi : normal simetris
2) Peradangan : tidak ada
3) Perdarahan : tidak ada
4) Polip/sumbatan : tidak ada
5) Fungsi penciuman : bagus
6) Pada hidung terpasang O2 : terpasang nasal kanul (5ltr)
g. Telinga/Pendengaran
1) Bentuk dan posisi : normal simetris
2) Peradangan : tidak ada
3) Perdarahan : tidak ada
4) Cairan : tidak ada
5) Fungsi pendengaran : normal
6) Pemakaian alat bantu : tidak
h. Mulut dan gigi
1) Bibir : sedikit pucat
2) Mukosa gusi: normal
3) Lidah : kotor
i. Tonsil/Faring
1) Peradangan : tidak ada
2) Perdarahan : tidak ada
3) Kebersihan : bersih
4) Bau : sedikit bau
5) Fungsi pengecapan : normal
6) Kemampuan berbicara : kurang jelas
7) Kemampuan menelan : normal
j. Integumen/Kulit
1) Warna : sawo matang
2) Turgor : >2 detik
3) Kebersihan : sedikit kotor
4) Kelainan pada kulit : banyak bintik hitam diseluruh tubuh
seperti bekas campak.
k. Leher
1) Kelenjar getah bening : normal
2) Kelenjar Tiroid : normal
3) Vena Jugularis : normal
4) Kekakuan : normal
l. Dada/Thorax
1) Inspeksi thorax: datar
2) Auskultasi : vesikuler
3) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
4) Perkusi : sonor
5) Nyeri dada : tidak ada
6) Produksi sputum : tidak ada
7) Irama pernapasan : reguler
8) Irama denyut jantung : lup dup
m. Abdomen
a) Inspeksi : terlihat normal tidak kembung
b) Auskultasi : bising usus normal
c) Perkusi : tidak ada bunyi timpani atau pekak
d) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
n. Perineum dan Genitalia
1) Kebersihan perineum : kotor karena mengunakan pampers
2) Peradangan : tidak ada
3) Perdarahan : tidak ada
4) Pembesaran kelenjar: tidak ada
o. Eekstremitas Atas
1) Bentuk dan kekuatan: normal dan kekuatan sedikit lemah
2) Rentang gerak : normal
3) Lain-lain : normal
p. Ekstremitas Bawah
1) Bentuk dan kekuatan Otot : kaki sebelah kiri teramputasi
2) Rentang gerak : sedikit terhambat karena kaki kiri
teramputasi
B. TERAPI PENGOBATAN
1. Cairan infus RL : 2000cc/24jam
2. Pct : 3 x 1 gr (IV)
3. Metronidazol : 3 x 750 mg (IV)
4. Omeprazol : 1 x 40 mg
5. Ceftriaxone : 2 x 2 gr (IV)
6. Ketorelac :30 mg/8jam
7. Asam mefenamat : 3 x 500 mg
8. Nebu combivent : 12 jam sekali

C. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK

1. Laboratorium : cek kadar kalium
Hasil : 2,81 L

Cianjur, 20 April 2022

Yang melakukan pengkajian

(Abdul Basit)
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Kadar Insulin
Mengeluh nyeri ↓
Kadar kalium renda
DO : ↓ Nyeri otot
klien terlihat Periodic paralisis hipokalemia
meringis ↓
kesakitan Nyeri otot

2. Ds: Kadar Insulin

klien mengatakan ↓
dia mual muntah Kadar kalium renda
Ketidak
↓
seimbanagn
Do: Asupan nutrisi tidak adekuat
nutrisi kurang
Klien terlihat ↓
dari kebutuhan
lesuh dan pucat Mual muntah
tubuh
↓
Ketidak seimbanagn nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri otot berhubungan dengan periodic paralisis hipokalemia.
2. Ketidak seimbanan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual muntah.
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. E Diagnosa Medik : Hipokalemia

Nomor Registrasi : 00.31.77.41 Ruangan : HCU

TUJUAN
DIAGNOSA
DAN
NO KEPERAWAT INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KRITERIA
AN
HASIL

1. Nyeri otot Setelah SIKI : Manajemen nyeri: Jam 20.30/ 19 April 2022 Jam 8.00/ 20 April 2022
berhubungan dilakukan
Observasi: Observasi
dengan periodic tindakan 1 x 24 S : Nyeri
paralisis jam diharapkan - Identifikasi skala nyeri - Mengidentifikasi skala
hipokalemia keluhan - Identifikasi faktor yang nyeri, skala 7 O : klien terlihat meringis
berkurang memperberat dan - Mengidentifikasi faktor kesakitan
memperingan nyeri yang memperberat dan
memperingan nyeri yan A : masalah belum
Terapeutik: terarasi nyeri otot
dirasakan klien
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Terapeutik P : intervensi dilanjutkan
Edukasi: - Memfasilitasi istirahat dan
- Jelaskan strategi meredakan tidur
 nyeri Edukasi
Kolaborasi: - Menjelaskan strategi yang
Abdul Basit
meredakan nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu Kolaborasi
- berkolaborasi untuk
pemberian analgetik, jika
perlu
2. Ketidak Setelah SIKI : Manajemen Nutrisis Observasi: S: klien mengatakan
seimbanan dilakukan sudah tidak mual muntah
Observasi: - Mengidentiikasi status
nutrisi kurang tindakan 1 x 24 lagi
nutrisis
dari kebutuhan jam diharapkan - Identiikasi status nutrisis
tubuh keluhan Terapeutik O: klien terlihat tidak
Terapeutik
berhubungan berkurang mual muntah lagi dan
- Memberikan makanan
dengan mual - Berikan makanan terlihat segar dan tidak
muntah Edukasi: lesuh
Edukasi:
- Ajarkan diet yang
- Ajarkan diet yang A: masalah teratasi
diprogramkan
diprogramkan
Kolaborasi: P: intervensi dihentikan
Kolaborasi:
- berkolaborasi dengan ahli
- Kolaborasi dengan ahli gizi
gizi untuk menentukan
untuk menentukan jumlah
jumlah kalori dan jenis
kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan nutrisi yang dibutuhkan
Abdul Basit