ASUHAN KEPERAWATAN

Disusun Oleh :
YUSRIL ALFANI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes HORIZON KARAWANG
Jalan Pangkal Perjuangan KM.01 By Pass, Karawang
Tahun Ajar 2022-2023
 ASUHAN KEPERAWATAN
DI RUANG TELUKJAMBE MINGGU KE-1

IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny. A
b. Jenis Kelamin :P
c. Umur : 56
d. Agama : Islam
e. Status Perkawainan : Kawin
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
g. Pendidikan Terakhir :-
h. Alamat : Babakan Hope
i. Tanggal Masuk RS : 16-09-2022
j. No. RM : 00.86.43.20
k. Dx. Medis : Fraktur (distal tibia & distal fibularis)
l. Ruang Perawatan : Teluk Jambe

RIWAYAT KEPERAWATAN

1) Keluhan utama Pasien ?

Klien datang dengan keluhan nyeri terus menerus pada kaki sebelah kanan, dan
mengeluh sulit tidur .

2) Kronologi penyakit saat ini?

Di hari jum’at pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada kaki kanan
karena jatuh dari motor yang menyebabkan fraktur pada tulang distal tibia dan
distal fiburalis pada kaki kanan nyeri secara terus menerus dan saat di ruang
rawat inap mengeluh sulit tidur karena merasakan nyeri pada kaki sebelah kanan,
setelah di tangani oleh perawat IGD klien di rujuk ke ruang Teluk Jambe dan saat
di kaji hari rabu, klien mengatakan rasa nyeri masih ada.

3) Pengaruh penyakit terhadap pasien?

Nyeri Akut, gangguan pola tidur, gangguan mobilitas, dan Resiko Infeksi

4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan Kesehatan?

Sembuh dan Kembali beraktivitas Kembali

5) Riwayat Penyakit Masa Lalu?

Tidak Ada

6) Penyakit masa anak – anak?

 Tidak ada

7) Alergi?
Tidak ada

8) Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya?

Belum pernah

9) Pengobatan terakhir
-

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA GENOGRAM (MINIMAL 3 GENERASI)

1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?
keluarga

2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?

Tidak ada

3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?

Tidak ada

4) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga
sakit?
Khawatir dengan keadaannya

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

 Psikoligi
1) Status Emosi?
Baik

2) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?

Saat menahan sakit

3) Bagaimana suasana hati klien?

Gelisah dan cemas

4) Bagaimana perasaan klien saat ini?

Gesilisah dan cemas

5) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?

Kelurga sering mengajak ngobrol klien

6) Konsep diri:
-

7) Bagaimana klien memandang dirinya?

 Sederhana

8) Hal – hal apa yang disukai klien?

Suasana rumah

9) Bagaimana klien memandang diri sendiri ?

Sederhana

10) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada
dirinya?
Klien jika di taanya menunjukan rasa sakiitnya di daerah mana

11) Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?
Berbincang dengan keluraga dan berdoa

 Hubungan sosial:
1) Apakah klien mempunyai teman dekat?
Ada

2) Siapa yang dipercaya klien?

Keluarga

3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?

Ikut jika ada kegiatan

4) Apakah pekerjaan klien sekarang?

Ibu Rumah Tangga

5) Apakah sesuai kemampuan?

Sesuai

 Spiritual.
1) Apakah klien menganut satu agama?
Islam
2) Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?
Klein megetakan sulit untuk mengenjalankan ibadah
3) Bagaian mana hubungan natara manusia dan Tuhan dalam agama klien?
Sesuai dengan ajarannya
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum
1) Kesadaran : komposmetis
2) GCS: E 4 M 6 V5
3) Kondisi klien umum
Merintih kesakitan
4) Tanda tanda vital
TB: 140/80 mmhg
N: 82 x/menit
R : 20x/menit
Suhu: 36.6 C
5) Pertumbuhan fisik
TB
BB
IMT
BBI
LLA
6) Keadaan kulit
Warna : putih kekuningan
Tekstur: elastis
Kelaianan kulit: tidak ada

PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

 Kepala
1) Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut?
Bentuk kelala oval, kedaan kulit lemebab, rambut

2) Mata : Kebersihan, penglihatan, pupil reflek, sklera, konjungtiva?

Normal

3) Telinga: bentuk, kebeersihan, secret, fungsi dan nyeri teligga?

Normal

4) Mulut: kemampuan bicara, keadaan biir, selaput mukosa, warna bibir?

Mukosa kering

5) Gigi (letak, kondisi gigi, oropharinh (bau nafas,suara parau, dahak)?

Normal
 Dada
1) Inspeksi:
Bentuk dada simetris
Kelainan bentuk: tidak ada
Retrasi otot dada: normal
Pergerakan selama pernafasan : normal
Jenis pernafasan: normal
 2) Auskultasi
Suara pernafasan: vesikuler
Suara jantung: normal
Suara abnormal yang di temui: tidak ada

3) Perkusi
Batas jantung dan paru?

4) Palpasi
Simetris
Nyeri tekan: tidak ada
Massa: tidak ada
Pernafasan (kedalama, kecepatan): normal
 Abdomen
1) Inspeksi:
Simetris
Warna kulit putih kekuningan
2) Auskultasi
Frekuensi :
Intensitas peristatik:
3) Perkusi
Udara
Cairan
Masa/tumor
4) Palpasi
Tanus otot: normal
Kekenyalan ukuran organ: nornal
Masa: tidak ada
Hernia: tidak ada
Hepar: tidak ada
nyeri tekan: -
 Genetalia
1) Inspeksi
Warna:
Terpasang alat bantu: tidak
Kelaianan genital : tidak ada
Simpisis: tidak ada

2) Palpasi
Teraba penumpukan urine? Tidak ada
 Ekstremitas
1) Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonus otot, kesimetrisan gerak, ada yang
menggganggu gerak? kekuatan otot, gerakan otot, gerakan bahu, siku,
pergelangan tangan dan jari – jari?
Tidak ada
2) Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki, varices, gerakan
otot, gerakan panggul, luutut, pergelangan kaki dan jari – jari. kekuatan otot,
gerakan otot?
Post op BO (bedah ortopedi) pada kaki kanan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan diagnostic
Tgl Pemeriksaan hasil

2. Pemeriksaan laboratorium
Tgl Pemeriksaan hasil Nilai normal
1 GCS 173 140-199 mg/dL

Terapi
No Nama obat Dosis Cara Waktu
pemberian pemberia pemberian
n
Keterolac Bolus 9.00-16.00-11.00
Ceftriaxcon Bolus 9.00-16.00-11.00
Sagestam Bolus 9.00-16.00-11.00
Ondancentron Bolus 9.00-16.00-11.00

Melakukan Pengkajian
Tgl & Jam Nama Tanda Tangan
Ny. A
21
september
2022,
11.30 WIB
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. A

Usia : 56 thn
Data Etiologi Masalah
Ds : Fraktur Nyeri Akut
- Klien mengatakan pada kaki
kanan
- P= Nyeri post op Post Oprasi
- Q= Nyeri yang dirasakan seperti
ditusuk-tusuk
- R= Nyeri pada area tibia Terputusnnya
plates(tulang kering bawah) kontuitunitas
- S= Sekala nyeri 6
- T= Nyeri yang di rasakan saat di
gerakan dan hilang timbul Merangsang serabut
Do : saraf sensori
- Wajah klien tampak meringis
- Terpasang perban di kaki klien Nyeri Akut
- Terpasang alat di kaki klien
- Luka post op masih basah dan
rembas
- Klien menderita fraktur
- Ttv
TD=140/80 mmhg
RR= 20 x/mnt
N= 82 x/mnt
S= 36,6 C
Ds: Post oprasi Gangguan Pola
- Klien mengatakn sulit tidur Tidur
Do:
- Klien terlihat merintih Rasanyeri
- Kantung mata klien menghitam
- Mata klien terlihat memerah
- Terlihat lemas Sulit bergerak

Gangguan pola tidur

Ds: Mobilisasi Gangguan
- Klien mengatakan sulit bergerak Mobilitas Fisik
- Kien mengatakan tidak bias
berrjalan Tidak mampu
- Klien mengatakan belum bias beraktifitas
mmenapakan telapak kaki
- Klien mengatakan masih sulit
untuk bergerak Tirah baring yang
Do: lama
- Klien menderita fracture pada
 kaki kanan Kehilangan daya otot
- Aktivitas klien terlihat di bantu
oleh keluarga
- Klien terlihat kesulitan Penurunan otot
membolak balikan posisi
- Terpasang alat bantu post op dan
di perban pada bagian post op Perubahan sistem
muskuloetal

Gangguan mobilitas
fisik
Ds: Fraktur Resiko Infeksi
- Klien mengatakan belum tahu
tentang tanda dan gejala infeksi
Do: Oprasi
- Kondisi loka post op baik
- Post op masih terlihat basah dan
rembas pada area perban Terputusnnya
- Klien mendapatkan terapi kontuitunitas jaringan
farmakologi antibiotik
Resiko infeksi

DX
No Diagnosa
1 Nyeri Akut
2 Gangguan Pola Tidur
3 Gngguan Mobilitas Fisik
4 Resiko Infeksi
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. I

Usia : 57 th
Tgl No Tujuan dan Kriteria Rencana Rasional
DX Hasil
1 Setelah dilakukan Menejemen Nyeri
tindakan 2x24 jam Observasi
diharapkan nyeri akut - Identifikasi lokasi,
dapat teratasi dengan karakteristik,
kriteria hasil: durasi, frekuensi,
- Klien tidak kualitas, intensitas
pusing nyeri
- Klien tidak - Indentifikasi sekala
merintih nyeri
- Nafsumakan - Identifikasi faktor
klien bertambah yang memperberat
- Klien tidak sulit dan memperingan
tidur nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarnmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (Mis,
Tens, Hipnosis,
akupresur, terapi
music, biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin,
terapi bermain)
- Fasilitasi istirahat
tidur
- Kontrol
lingkunagan yang
memperberat nyeri
(mis, suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
Edukasi
- Jelaskan strategi
meredam nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
 analgetik, jika perlu
2 Setelah dilakukan Dukungan Tidur
tindakan 2x24 jam Observasi
diharapkan gangguan - Identifikasi pola
pola tidur dapat teratasi aktivitas dan tidur
dengan kriteria hasil: - Identifikasi faktor
- Klien dapat pengganggu tidur
kemabli tidur - Identifikasi
dengan nyenyak makanan dan
- Klien tidak minuman yang
merasa gelisah mengganggu tidur
- Pola tidur teratur - Identifikasi
Terapeutik
- Modifikasi
lingkungan
- Batasi waktu tidur
siang, jika perlu
- Tetapkan jadwal
tidur rutin
- Lakukan prosedur
untuk
meningkatkan
kenyamanan
Edukasi
- Jelaskan petingnya
tidur cukup selama
sakit
- Anjurkan
menghindari
makanan dan
minuman yang
mengganggu
kualitas tidur
3 Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi
tindakan 2x24 jam Observasi
diharapkan gangguan - Monitor kondisi
mobilitas fisik dapat umum selama
teratasi dengan kriteria melakukan
hasil: mobilitas
- Klien tidak sulit Terapeutik
bergerak - Libatkan keluarga
- Klien kembali untuk membantu
bisa berjalan pasien dalam
- Klien bisa meningkatkan
menapakan pergeakan
telapak kaki Edukasi
- Klien tidak sulit - Anjurkan
untuk bergerak melakukan
mobilisasi dini
- Anjurkan
 mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
4 Setelah dilakukan Pencegahan infeksi
tindakan 2x24 jam Observasi
diharapkan resiko - Monitor tanda dan
infeksi dapat teratasi gejala infeksi
dengan kriteria hasil: Terapeutik
- Agar Klien dapat - Cuci tangan
mengetahui sebelum dan
resiko infeksi sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
Edukasi
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara
mencuci tangan
dengan benar
- Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan
meningkatkan
asupan cairan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl No. Dx Catatan keperawatan Paraf

dx (Tindakan & respon)
1 Nyeri Akut Menejemen Nyeri
Observasi
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Mengindentifikasi sekala nyeri
- Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri
Terapeutik
- Mbemerikan teknik nonfarnmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (Mis, Tens,
Hipnosis, akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
- Memfasilitasi istirahat tidur
- Mengkontrol lingkunagan yang
memperberat nyeri (mis, suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
Edukasi
- Menjelaskan strategi meredam nyeri
Kolaborasi
- Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
2 Gangguan Dukungan Tidur
Pola Tidur Observasi
- Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
- Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
- Mengidentifikasi makanan dan minuman
yang mengganggu tidur
- Mengidentifikasi
Terapeutik
- Memodifikasi lingkungan
- Mematasi waktu tidur siang, jika perlu
- Menetapkan jadwal tidur rutin
- Melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan
Edukasi
- Menjelaskan petingnya tidur cukup selama
sakit
- Menganjurkan menghindari makanan dan
minuman yang mengganggu kualitas tidur
3 Gangguan Dukungan mobilisasi
Mobilitas Observasi
 Fisik - Memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilitas
Terapeutik
- Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergeakan
Edukasi
- Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
- Menganjurkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan
4 Resiko Pencegahan infeksi
Infeksi Observasi
- Memonitor tanda dan gejala infeksi
Terapeutik
- Menuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
Edukasi
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
- Mengjarkan cara mencuci tangan dengan
benar
- Menganjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
- Menganjurkan meningkatkan asupan
cairan

EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl No Evalusi keperawatan Prf

. (SOAP)
DX
1 S: Klien mengetakan rasa nyeri sudah membaik
O: Klien sudah terlihat sudah banyak bergerak
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
2 S: Klien mengatakan sudah bisa kembali tidur
O: Klien sudah terlihat tidur dengan pulas
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi Dilanjutkan
3 S: Klien mengatakan sudah bisa menggerakan badan
O: Klien sudah bisa memiringkan badan dan mengankat kaki
kanan
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
4 S: Klien mengatakn sudah mengetahui resiko infeksi
O: Klien mengetaahui resiko infeksi
A: masalh teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan