ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Disusun Oleh :

DIAN PUSPITA SIDIK

43381149012237

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HORIZON KARAWANG

Jl. Pangkal Perjuangan KM. 01 By Pass Karawang -41316

2023
 FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU MATA AJAR
KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : DIAN PUSPITA SIDIK

NIM : 43381149012237

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : NY. TASEM
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Umur : 73 TAHUN
Agama : ISLAM
Suku : SUNDA
Status Marital : MENIKAH
Pendidikan Terakhir : : SMP
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat :KP.KEPUH
RT02/14
KEC.KARAWANG
KAB.KARAWANG

II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

A. Status kesehatan umum tahun lalu : (diagnosis, riwayat pengobatan, deskripsikan)
Klien mengatakan mempunyai riwayat darah tinggi (hipertensi ) dan mempunyai
riwayat gula dengan 430 di cek gula seminggu yang lalu , klien mengatakan dulu
pernah berobat jalan tapi untuk sekarang klien mengatakan jarang berobat dan klien
mengatakan sering nyeri dibagian pundak
B. Status kesehatan umum lima tahun lalu : (diagnosis, riwayat pengobatan, deskripsikan)
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit lima tahun lalu
C. Pengobatan saat ini yang dijalani : (obat yang dikonsumsi, kebiasaan kontrol, tempat kontrol,
deskripsikan)

Klien mengatakan sekali pernah berobat karna bak terus

D. Riwayat kesehatan saat kanak-kanak : Tidak ada
E. Penyakit serius/kronik yang pernah dialami : tidak ada
F. Pengalaman kejadian traumatis : Tidak ada
G. Riwayat hospitalisasi : Tidak ada
H. Riwayat operasi : Tidak ada
I. Riwayat melahirkan/obstetrik : Normal
III. RIWAYAT KELUARGA
a. Identifikasi tentang kakek/nenek, orang tua, bibi/paman, saudara kandung, anak-anak
b. Identifikasi penyakit dalam keluarga (kanker, DM, penyakit jantung, hipertensi,
penyakit ginjal, arthritis, alkoholism, masalah mental, anemia) Tidak ada
IV. KEBIASAAN SEHARI - HARI
A. Biologis
1. Pola Makan:
- Riwayat alergi makanan
Tidak ada riwayat alergi makan
- Diet yang pernah dijalani/sedang dijalani
Tidak ada diet yang sedang dijalani
- Nafsu makan
Klien nafsu makan
- Frekwensi makan tiap hari
Klien makan 2x sehari
- Kebiasaan saat makan (sendirian, melihat TV, kebiasaan lain...sebutkan)
Klien makan dengan suami dan makan 1 piring barengan
- Masalah dalam intake makanan
Tidak ada masalah dalam asupan makanan
- Perubahan berat badan dalam satu tahun terakhir
Klien mengatakan tidak ada penurunan badan bb 45 kg
2. Pola Minum
- Riwayat alergi minuman
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi minuman
- Frekwensi minum tiap hari
Lebih dari 2 liter
- Kebiasaan saat minum kopi/teh (sendirian, melihat TV, kebiasaan lain...sebutkan)
Klien mengatakan tidak suka kopi dan teh
- Masalah dalam intake minuman
Klien tidak ada masalah dalam asupan minuman
3. Pola Tidur
- Kebiasaan pola tidur
Klien tidur 2x selama sehari yaitu siang dan malam
- Kesulitan tidur
Klien mengatakan kalo malam jam 1 suka ke bangun lagi
- Keringat malam hari
Tidak ada
- Sering kedinginan, infeksi
Tidak ada
4. Pola Eliminasi (BAB & BAK):
a. BAB : klien bab nya tidak ada masalah
b. BAK : klien bak nya 5 kali sehari
5. Aktivitas Sehari – Hari: klien sebagai ibu rumah tangga
6. Rekreasi: tidak pernah
7. Integumen :
- Lesi/luka tidak ada Berkali-kali memar tidak ada
- Pruritus tidak ada
- Perubahan rambut rambut putih
Perubahan pigmentasi
- Perubahan kuku tidak ada
tidak terdapat perubahan
pigmentasi - Bengkak pada jari kaki, kutil
Tidak ada
- Perubahan teksture kulit
tidak terlalu elastis

8. Hemopoetic :

- Perdarahan abnormal
tidak ada

- Memar tidak ada

- Pembengkakan lymph (limfe)

tidak ada

- Anemia tidak

- Riwayat transfusi darah

tidak ada
-
9. Head :
- Nyeri kepala ;

klien mengatakan jika tidur

malamnya kurang karena
sakit kepala
- Blurring ya
- Riwayat trauma kepala
- Photophobia tidak
tidak ada
- Katarak tidak
- Pusing
- Riwayat infeksi mata tidak ada
ya
- Pemeriksaan mata terakhir
- Ketombe, gatal-gatal kepala
kapan? Pemeriksaan glaukoma
Tidak ada
tidak ada
10. Mata
- Dampak terhadap Activity
- Perubahan penglihatan ya
Daily Living nya klien dalam
- Penggunaan kacamata/kontak
aktivitas penglihatan
lensa tidak
sudah kabur
- Nyeri tidak
- Keluar air mata
berlebihan (tidak saat
- Riwayat infeksi telinga tidak
menangis/tertawa) tidak
- Pemeriksaan telinga terakhir
- Gatal tidak
kapan? Tidak ada
- Pembengkakan sekitar mata
tidak - Kebiasaan membersihkan

- Diplopia tidak tidak ada telinga ?

11. Telinga - Dampak terhadap Activity

- Perubahan pendengaran ya Daily Living nya tidak ada

- Adakah yang keluar dari

telinga? Berapa banyak tidak
ada
- Tinnitus tidak
- Vertigo tidak
- Pendengaran sensitive
tidak
- Penggunaan prostetik tidak
12. Hidung dan sinus

- Keluaran dari hidung tidak ada - Nyeri pada sinus tidak ada
- Epistaxis tidak ada - Alergi tidak ada
- Obstruksi tidak ada - Riwayat infeksi hidung/sinus tidak
ada
 - Kebiasaan mendengkur tidak ada
13. Mulut
- Nyeri tenggorokan tidak
- Lesi/ulcer tidak ada
- Suara serak/parau tidak ada
- Perubahan suara tidak ada
- Peradangan gusi tidak ada
- Kesulitan menelan tidak
- Perubahan rasa tidak
- Carries tidak
- Penggunaan prostetik tidak
- Riwayat infeksi mulut tidak
 - Pemeriksaan gigi terakhir Kebiasaan membersihkan
kapan? Klien mengatakan mulut ya klien menggosok
lupa gigi
- Pola memar pada mulut
tidak ada
14. Leher
- Pengerasan pada leher
tidak ada
- Nyeri tidak ada
- Pembengkakan leher tidak
ada
- Pergerakan leher terbatas - Pengeluaran dari putting
tidak ada
yang abnormal tidak ada
15. Payudara
- Perubahan pada putting
- Kekakuan payudara tidak
ada - Kebiasaan SADARI
- Nyeri tidak ada
- Pembengkakan tidak ada
16. Sistem pernafasan
- Batuk tidak ada
- Nafas pendek tidak ada
- Batuk berdarah tidak ada
- Wheezing tidak ada
- Asthma/alergi tidak ada
-

- Pemeriksaan sistem pernafasan terakhir kapan? Rontgen tidak ada

17. Cardiovaskuler
- Chest pain tidak ada - Murmur tidak ada
- Palpitasi tidak ada - Edema tidak ada
- Nafas pendek tidak ada - Varises tidak ada
- Dispnoe tidak ada - Parestesis tidak ada
- Paroksimal nokturnal dispnoe tidak ada - Perubahan saat berjalan kaki tidak
ada
- Orthopnoe tidak ada
18. Sistem gastrointestinal
- Disfagia tidak ada - Ulcers tidak ada
- Heartburn tidak ada - Nyeri tidak ada
- Mual muntah tidak ada - Penyakit kuning tidak ada
- Muntah disertai darah tidak ada - Kramp/kaku pada perut tidak ada
- Perubahan nafsu makan tidak ada - Perubahan dalam kebiasaan
- Intoleransi makanan tidak ada BAB tidak ada
 - Diare tidak ada Ambeien tidak ada
- Konstipasi tidak ada - Perdarahan per rektal tidak ada
- Melena tidak ada - Kebiasaan pola BAB tidak ada
19. Sistem urinary
- Oliguria tidak ada
- Disuria tidak ada
- Nokturia tidak ada
- Frekwensi berkemih lebih
dari 5x sehari - Inkontinensia ya

- Berkemih yang ragu-ragu - Nyeri saat berkemih tidak ada

tidak ada - Terdapat batu saat berkemih tidak
- Berkemih yang mendesak ada

tak tertahan ya - Riwayat infeksi

tidak ada
- Berkemih berdarah tidak
ada Perempua
- Poliuria ya n
20. Sistem genitoreproductive - Lesi
klien perempuan tidak
ada
Laki-laki
-
- Lesi
- - Pembengkakan tidak ada
- Deformitas tidak ada
-
Pengeluara n
abnormal
- Nyeri testis
- Masa pada testis
- Masalah pada
prostat
- Penyakit kelamin
- Perubahandalam
kehidupan sexual
- Impotensi
- Aktivitas sexual

21. Muskuloskeletal
- Nyeri sendi Tidak ada
- Kekakuan tidak ada
 Pengeluaran abnormal tidak ada
- Dispareunia tidak ada
- Postcoitus bleeding tidak ada
- Nyeri pelvis tidak ada
- Prolaps rahim tidak ada
- Penyakit kelamin tidak ada
- Infeksi tidak ada
- Perubahan aktivitas sexual ya
karna sudah menapouse
- Riwayat
menstruasi
(menarche,
menopouse)
- Riwayat
menopouse (50
tahun tanda
dan badan
pegal)
- Pemeriksaan papsmear terakhir
tidak ada
- Riwayat
kehamilan,
abortus,
persalinan
G3P3AO

- Spasme tidak ada

- Kramping tidak ada
- Kelemahan otot Tidak ad a
 - Masalah saat berjalan Kebiasaan olahraga klien jarang
(gaya berjalan) klien olahraga
berjalan sendiri - Dampak terhadap Dampak

- Back pain tidak terhadap Activity Daily Living

- Penggunaan prostetik tidak nya klien melakukan

ada aktivitas sendiri
22. Sistem syaraf pusat
- Nyeri kepala ya - Tic/tremor/spasme tidak
- Sinkope tidak - Head injury tidak
- Paralisis tidak - Masalah ndalam ingatan
- Paresis tdak (memory) tidak
- Masalah dalam koordinasi
tidak
23. Sistem endokrin
- Perubahan rambut rambut
- Intoleransi panas tidak memutih
- Intoleransi dingin tidak - Polifagia tidak
- Goiter tidak - Polidipsi ya
- Perubahan pigmentasi - Poliuria ya
tidak kulit/teksture tidak
terlalu elastis
B. Psikologis
-
1. Penampilan : klien terlihat rapih
2. Cemas : tidak
3. Depresi : tidak
4. Insomnia : tidak
5. Menangis kecil : tidak
6. Nervous : tidak
7. Penakut : tidak
8. Kesulitan mengambil keputusan : Tidak
9. Kesulitan konsentrasi : tidak
10. Pernyataan verbal tentng perasaan frustasi : Tidak ada
11. Koping mekanisme yang sering digunakan : Tidak ada
12. Pikiran terhadap kematian : tidak
13. Stressor secara langsung : tidak
14. Dampak terhadap Dampak terhadap Activity Daily Living nya : tidak
C. Sosial
1. Dukungan Keluarga Ada
2. Hubungan Antar Keluarga baIk
 3. Hubungan Dengan Orang Lain baik
4. Keikutsertaan dalam aktivitas sosial tidak ada
5. Teman dekat tidak ada
6. Jabatan sosial tidak ada
7. Harapan-harapan saat melakukan hubungan sosial tidak ada
8. Kepuasan saat melakukan hubungan sosial bisa bersama dengan orang lain

D. Spiritual / Kultural
1. Pandangan terhadap Tuhan : percaya bahwa adanya allah
2. Pelaksanaan Ibadah : baik
3. Kebiasaan dalam pelaksanaan ibadah : melaksanakan
4. Keyakinan tentang Kesehatan : tidak
5. Pandangan tentang hidup : klien mengatakan hidup dinikmati
6. Pandangan tentang menua : klien menerima jika tua
7. Harapan-harapan dalam hidup : klien bisa berguna bagi orang
8. Kepuasan menjalani hidup : klien menjalani dengan bahagia
9. Pandangan tentang kematian :klien mengetahui tentang kematian itu ada
10. Harapan terhadap kematian : klien mengatakan ingin meninggal dalam
keadaan tenang

V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital
1. Keadaan Umum : Baik
2. Tingkat Kesadaran : compos metis
3. Suhu : 36,5 0 C
4. nadi : 60 x/mnt
5. Tekanan Darah : 140/70 mmHg
6. Pernafasan : 22 x/msnt
7. Tinggi Badan : 150 Cm
8. Berat Badan : 45 Kg
9. Status Gisi : Berlebih/Baik/kurang Normal
B. Pemeriksan Fisik dan Kebersihan Perorangan
1. Kepala
a. Rambut : rambut terdapat warna putih
b. Mata : penglihatan kabur tidak bisa melihat jarak jauh
c. Hidung : simestris tidak ada polip tidak ada pembengkan
d. Mulut : warna mukosa normal gigi bersih
 e. Telinga : simestris tidak ada serumen

2. Leher : tidak ada pembengkakan tidak ada nyeri telan

3. Dada / Thorax
a. Dada : simestris
b. Paru – Paru :inspirasi dan ekspirasi normal
c. Jantung :-
4. Abdomen : baik/normal
5. Muskuloskeletal : normal
6. Ekstremitas Atas dan Bawah : Normal
7. Genetalia : normal
 I. PENGKAJIAN IDENTIFIKASI MASALAH EMOSIONAL
Pertanyaan Tahap I :
1. Apakah klien mengalami sukar tidur ? YA
2. Apakah klien sering merasa gelisah ? YA
3. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Tidak
4. Apakah klien sering was – was atau khawatir ? Tidak

Lanjutkan ke pertanyaan 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ YA “

Pertanyaan Tahap II :
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? YA
2. Ada masalah atau banyak pikiran ? tidak
3. Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ? tidak
4. Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ? tidak
5. Cenderung mengurung diri ? tidak

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ‘ YA “

Masalah Emosional Negatif ( - )

II. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

1. Katz Indeks
Termasuk / kategori apa yang manakah klien ?
A. Madiri dalam makan, kontinensia, (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi
ke toilet, berpindah, dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
F. Manidiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang
lain.Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
 G. Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan kategori di atas)
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu.

2. Modifikasi Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?
Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1. Makan 5 10 Frekuensi : 2x sehari
Jumlah : 1 porsi
piring kecil
Jenis : lauk
pauk, sayur, telur,
tempe
2. Minum 5 10 Frekuensi : 8 gelas
Jumlah : 2 liter
Jenis :air putih,
3. Berpindah dari kursi 5-10 15 Tidak meggunakan
roda ke tempat tidur,
sebaliknya
4. Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi :
muka, menyisir (cuci muka : setiap
rambut, gosok gigi) mandi dan wudhu,
menyisir rambut 2x
sehari, gosok gigi 2x
sehari)
5. Keluar masuk toilet 5 10 Tidak ada
(membuka pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi 2 kali
7. Jalan dipermukaan 0 5 Tidak ada
datar
8. Naik turun tangga 5 10 Tidak ada masalah
9. Mengenakan pakaian 5 10 Tidak da masalah
10. Kontrol Bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 2 kali
Konsistensi : Tidak
ada
11. Kontrol Bladder 5 10 Frekuensi : 4x sehari
(BAK) Warna : kuning
 12. Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi : setiap
hari
Jenis : Jalan
jalan
13. Rekreasi / pemanfaatan 5 10 Jenis : jarang
waktu luang Frekuensi :
SCORE 130

Kesimpulan : 100
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60-125 : Ketergantungan sebagian
c. 55 : Ketergantungan total

III. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN

1 Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual Dengan Menggunakan Short Portable
Mental Status Quesioner (SPMSQ)
Instruksi : ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan dan masukkan jawaban
dalam interpretasi
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
 01 Tanggal berapa hari ini ?
 02 Hari apa sekarang ?
 03 Apa nama tempat ini ?
 04 Dimana alamat Anda ?
 05 Berapa umur Anda ?
 06 Kapan anda Lahir ? (minimal tahun lahir)
 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
 09 Siapa nama ibu Anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
10 dari setiap angka baru, semua secara
menurun
Σ= Σ=

Score Total : 8
Kesimpulan :Hasil pemeriksaan SPMSQ klien menjawab pertanyaan dengan jumlah
benar 8 dan jumlah salah 2, maka hasil interpretasinya kerusakan intelektual sedang
 Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi Intelektual Utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan Intelektual Ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan Intelektual Sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan Intelektual Berat

2 Identifikasi Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental Dengan Menggunakan MMSE

(Mini Mental Status Exam)
Langkah 1 : Pengurutan Tiga Kata
-
Lihatlah langsung partisipan dan katakan “Tolong dengarkan baik-baik. Saya akan
mengatakan tiga kata yang saya ingin anda ulangi kembali dan coba ingat kembali”
-
Adapun kata-kata tersebut (pilih daftar kata-kata dari versi di bawah ini)
Versi-1 Versi-2 Versi-3 Versi-4 Versi-5 Versi-6

Pisang Pemimpin Desa Sungai Kapten Saudara

Matahari Musim Dapur Negara Kebun Surga
Kursi Meja Bayi Jari Gambar Gunung

Jika individu tidak dapat mengulang kata-kata kitaitu setelah tiga kali mencoba,
lanjutkan ke langkah kedua (gambar jam)

Langkah 2 : Gambar Jam

-
Katakan : “Selanjutnya, saya ingin anda menggambarjam untuk saya. Pertama,
tuliskan semua angka didalam jam ini”
-
Ketika selesai, katakan : “ Sekarang, gambarkan jarum jam pada pukul 10 lewat 11”
-
Gunakan lingkaran pracetak (lihat gambar berikutnya) untuk latihan ini. Ulangi
intruksi ini karena ini bukan tes memori”. Pindah ke langkah ke tiga jika jam tidak
lengkap dalam tiga menit.
Langkah 3 : Mengingat Tiga Kata
Mintalah partisipan untuk mengingat tiga kata yang anda nyatakan di langkah-1.Katakan :
“Sebutkan tiga kata yang saya minta ingat sebelumnya”. Catat nomor urut daftar kata dan
jawaban orang dibawah ini
1 Pisang
2 matahari
3 kursi

Scooring
Pengurutan tiga kata Skor : (2) 1 point untuk setiap kata yang teringat
spontan tanpa petunjuk

Gambar Jam Skor : (1) Jam normal bernilai 2 point. Jam normal
memiliki semua nomor yang ditempatkan
pada urutan yang benar (misalnya 12, 3, 6
dan 9 berada dalam posisi jangkar) tanpa
nomor yang hilang atau berulang, jarum
jam menunjuk ke 11 dan 2 (11 :10).
Panjang dan pendek jarum tidak dinilai.
Ketidakmampuan atau penolakan
menggambar jam (abnormal) bernilai 0
point
Mengingat tiga kata Skor : (1) 1 point untuk setiap kata yang teringat
spontan tanpa petunjuk

Total Skor (4) Total skor = pengurutan tiga

kata+gambar jam+mengingat tiga kata.
Titik potong < 3 pada mini-cogTM telah
divalidasi untuk sreening dimensia, tetapi
banyak individu dengan gangguan
kognitif bermakna akan mencetak lebih
tinggi. Bila sensitivitas lebih besar
diinginkan, titik potong < 4
direkomendasikan sebagai ini mungkin
menunjukkan perlunya evaluasi lebih
lanjut status kognitif

1. Orientasi
2. Registrasi
3. Perhatian
4. Kalkulasi
5. Mengingat kembali
6. Bahasa
 Nilai
Nilai
No Aspek Kognitif Maksima Kriteri
Klien
l
1 Oreintasi 2 Menyebutkan dengan benar
o
Tahun
5 o
Musim
o
Tanggal
o
Hari
o
Bulan
Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada?
o
Negara Indonesia
5 o
Propinsi Jawa Barat
o
Kota karawang
o PSTW.......................
o Wisma.......................
2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
3
kepada klien ketiga obyek tadi.
(untuk disebutkan)
o
Obyek kursi
o
Obyek tv
o
Obyek..sapu
3 Perhatian dan 2 Minta klien untuk memulai
kalkulasi dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5 kali /
tingkat.
5 o
93
o
86
o
79
o
72
o
65
4 Mengingat 2 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no 2
3 (registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing
obyek.
5 Bahasa 9 8 Tunjukan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien.
o
(misal jam tangan)
o
(misal pensil)

Minta klien untuk mengulang

kata berikut : “tak ada, jika,
 dan, atau, tetapi”. Bila benar
nilai 1 point
o
Pernyataan benar 2 buah
(contoh : tak ada, tetapi)

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda,
lipat dua dan taruh di lantai”.
o
Ambil kertas di tangan
anda
o
Lipat dua
o
Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk

hal berikut (bila aktivitas
sesuai perintah nilai 1 point)
o
Tutup mata Anda

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
o
Tulis satu kalimat
o
Menyalin gambar
TOTAL NILAI 22
Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤18 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

IV. PENGKAJIAN RESIKO JATUH MORSE FALL SCALE (MFS)

NIL
No PENGKAJIAN SKALA KET
AI
1 Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dalam 3 Ya 0 5
bulan terakhir?
2
5

2 Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki lebih dari 0 1

 satu penyakit? Ya 1
5

3 Alat Bantu jalan : Tidak 0 0

- Bed rest/ dibantu perawat

- Kruk/ tongkat/ walker 15 Tidak 1 0
5

- Berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, Tidak 3 0

lemari, meja) 0

4 Terapi Intravena: apakah saat ini lansia terpasang Tidak 0 0

infus?
2
0

5 Gaya berjalan/ cara berpindah : Normal 0

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak 0

sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 1 0
0

- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 2 0

0

6 Status Mental Ya 0

- Lansia menyadari kondisi dirinya

- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat Tidak 1 0
5

TOTAL NILAI 6

Keterangan
TINGKATAN NILAI TINDAKAN
Tidak berisiko 0-24 Perawatan Dasar
Risiko Rendah 25-50 Pelaksanaan Intervensi Pencegahan jatuh
standar
Risiko Tinggi >50 Pelaksanaan Intervensi Pencegahan jatuh
 risiko tinggi

I. PENGKAJIAN PSIKOLOGIS
A. Kesedihan
3 : Saya sangat sedih / tidak bahagia dan saya merasa tidak sanggup
menghadapinya
2 : Saya galau / sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar dari perasaan ini
1 : Saya merasa sedih / galau
0 : Saya tidak merasa sedih sama sekali
B. Pesimisme
3 : Saya merasa bahwa masa depan saya sia-sia dan semakin memburuk
2 : Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk masa depan saya
1 : Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan saya
0 : Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan saya
C. Rasa kegagalan
3 : Saya merasa benar-benar gagal sebagai seseorang (orangtua,suami,isteri)
2 : Seperti melihat kebelakang hidup saya,semua yang terlihat hanya kegagalan
1 : Saya merasa telah gagal melebihi orang lain
0 : Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 : Saya tidak puas dengan segalanya
2 : Saya tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 : Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 : Saya merasa puas
E. Rasa Bersalah
3 : Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk dan sangat tidak berharga
2 : Saya merasa sangat bersalah
1 : Saya merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 : Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
3 : Saya benci diri sendiri
2 : Saya muak dengan diri sendiri
1 : Saya tidak suka dengan diri sendiri
0 : Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G. Membahayakan diri sendiri

3 : Saya akan melakukan bunuh diri jika saya ada kesempatan
2 : Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 : Saya merasa lebih baik mati
0 : Saya tidak punya fikiran dan mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari sosial
3 : Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli
pada mereka semua
2 : Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
mempunyai sedikitpun perasaan pada mereka
1 : Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 : Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu-raguan
3 : Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 : Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 : Saya berusaha mengambil keputusan
0 : Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 : Saya merasa bahwa saya jelek dan tampak menjijikan
2 : Saya merasa ada perubahan permanen dalam penampilan saya dan ini
membuat saya tida kmenarik
1 : Saya kuatir bahwa saya tampak tua dan tidak menarik
0 : Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 : Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 : Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 : Ini memerlukan upaya tambahan untuk melakukan sesuatu
0 : Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 : Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 : Saya lelah melakukan sesuatu
1 : Saya lelah lebih dari biasanya
0 : Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 : Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sekali
2 : Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 : Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 : Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya
Interpretasi dan penilaian:

0–4 : Depresi tidak ada atau minimal

5–7 : Depresi ringan
8-15 : Depresi sedang
KASUS :

Ny.T berusia 73 tahun dengan data memiliki riwayat pusing seperti melihat rumah kebalik dan
kunang-kunang skala nyeri 5 (0-10) nyeri seperti berputar-putar kepala nya nyeri nya hilang
timbul klien mengatakan pola tidur nya dan aktivitasnya terganggu klien mempunyai riwayat
hipertensi dan gula , gula terakhir seminggu lalu 430 dan tensi 140/70 mmhg Ny.T mengatakan
sering haus dan ingin minum terus lalu sering ingin berkemih bisa sehari 5x , Ny.T mengatakan
pernah jatoh dijalan saat jalan kaki sudah 10x jatuh dan tidak pingsan saat sebelum jatuh yang
dirasakan pusing nya muter ga kerasa kalo sudah jatuh .

Analisa data
Analisa data Etilogi Masalah
Ds : Agen cedera Biologis Nyeri akut berhubungan
 Klien mengatakan pusing dengan agen cedera
nyeri kepala biologis (D.0077)
P : nyeri bertambah Saat
bergerak
Q : nyeri seperti berputar -
putar
R : di bagian kepala
S:5
T : nyeri hilang timbul
Do :
Klien tampak menahan
sakit memegang
kepala
TD : 140/90 mmhg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5
Re : 20x/menit
Ds : Usia 73 tahun Riwayat Ketidakstabilan
 Klien mengatakan lemas penyakit gula darah kadar glukosa darah
dan sering haus | (D.0038)
 Klien berkemih 5x dalam Jarang kontrol ke
sehari pelayanan kesehatan
 Klien mengatakan |
mempunyai riwayat gula Ketidakstabilan kadar
darah tinggi Lalu jarang glukosa darah
kontrol
 Klien mengatakan berobat
ke pelayanan kesehatan
jika merasa tidak nyaman
dengan keadaannya

DO : - GDS : 290

Risiko jatuh Risiko jatuh Berhubungan

 DS : dengan Kekuatan otot menurun
 Klien mengatakan Sering jatuh (D.0143)
10x Jika saat berjalan Baik
keluar rumah ataupun dikamar
mandi
DO :
 Klien tampak butuh bantuan
jika berjalan
 Klien tampak takut terjatuh lagi

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah

3. RISIKO jatuh berhubungan dengan kekuatan otot menurun

INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN

N DIAGNOSA
O KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Intervensi : manajemen nyeri
berhubungan dengan asuhan keperawatan selama (1400)
agen cedera biologis 2X24 jam diharapkan nyeri Observasi
(D.0077) berkurang Dengan kriteria hasil :  Lakukan pengkajian Nyeri
 Tingkat nyeri (2102) Komprehensif Yang
1. Nyeri yang dilaporkan meliputi Lokasi
berubah dari sedang ke Karakteristik Durasi
tidak ada frekuensi , kualitas ,
2. Ekperesi wajah dari insentitasnya atau beratnya
sedang ke tidak ada nyeri pada faktor pencetus
 Kontrol nyeri (1605) Terapeutik
1. Klien dapat Mengenali  Ajarkan prinsip -prinsip
kapan nyeri terjadi dari manajemen nyeri
kadang-kadang menuju  Gali pengetahuan dan
secara konsisten kepercayaan klien mengenai
menunjukkan nyeri
2. Klien dapat Edukasi
melaporkan nyeri yang  Kolaborasi dengan keluarga
terkontrol dari kadang klien dan tim kesehatan
kadang menuju lainya dalam pemberian
konsisten tindakan penurunan nyeri
non farmakologi sesuai
kebutuhan

Rencana tindak lanjut

Terapi ROP (relaksasi otot
progresif)
2. Risiko Ketidakstabilan Setelah dilakukan tindakan Intervensi : Manajemen
kadar glukosa Darah asuhan keperawatan selama hiperglikemia
(D.0038) 2x24jam diharapkan Kestabilan Observasi
gula darah membaik dengan  Mengidentifikasi
kriteria hasil : Kemungkinan penyebab
 Monitor gula darah dengan Hiperhlikemia
teratur  Monitor kadar gula darah
 Merekomendasikan diet Jika perlu
makanan sesuai kebutuhan
 Monitor tanda dan gejala
pasien
hiperglikemia
 Penggunaan obat yang
 Monitor intake outpun
diresepkan dengan disiplin
cairan
 Partisipasi pada program
Terapeutik
edukasi gula darah
 Berikan asupan cairan oral
 Konsultasi dengan medis
jika tanda dan gejala
hiperglikemia masih ada
atau tidak
Edukasi
 Anjurkan kepatuhan diet
dan olahraga seperti senam
kaki
 Ajarkan pengelolaan
diabetes seperti penyuluhan
kesehatan

Rencana tindak lanjut

Terapi ROP (relaksasi otot
progresif)

3. Risiko jatuh Setelah dilakukan asuhan

Intervensi : Risiko jatuh (D.0143)
(D.0143)
keperawatan 2x24jam Risiko jatuh
teratasi Dengan kriteria hasil :
 Identifikasi faktor Risiko
jatuh
 Jatuh dari jalan Kaki
 Identifikasi faktor
menurun lingkungan yang meningkat
 Jatuh saat berdiri menurun  Monitor kemampuan
berjalan agar tidak jatuh
 Jatuh dikamar mandi
 Anjurkan menggunakan alas
menurun
kaki yang tidak licin
 Jatuh saat membungkuk
 Anjurkan berkonsentrasi
menurun untuk menjaga
keseimbangan tubuh