Kasus Fiktif:

Tn. N sebulan yang mengalami berduka, yaitu istrinya meninggal dunia. Sejak saat itu klien
merasa sedih dan susah tidur karena teringat istrinya. Klien merasa bersalah karena merasa
kurang maksimal dalam mengurus istrinya saat sakit, klien merasa tidak ada lagi harapan saat
istrinya meninggal. Klien selalu mengalami mimpi buruk pada saat malam hari dan memiliki
trauma.terkadang klien murung atau menangis sendiri dan tidak percaya bahwa istrinya sudah
meninggal, klien selalu teringat almarhumah istrinya dan mengatakan selalu banyak pikiran.

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS KLIEN

1. Nama : Tn. N

2. Umur : 68

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. Suku : jawa

5. Agama : islam

6. Pendidikan : SMP

7. Status Perkawinan : Cerai mati

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

Status Kesehatan Saat ini :

A. Keluhan utama
Kehilangan dan berduka
B. Riwayat penyakit sekarang
Pada saat melakukan pengkajian, didapatkan klien hidup sendirian dan terlihat murung.
Pada disaat dilakukan anamnesa klien mengatakan bahwa dirinya baru kehilangan
istrinya karena meninggal seminggu lalu.
C. Riwayat penyakit dahulu
-

Aspek Psiko-sosial-spiritual

Psikologis

- Adakah orang yang terdekat dengan pasien : klien mengatakan kesepian karena tidak
punya siapa-siapalagi yang bisa menemani/mengurus klien dimasa tuanya.
- Masalah-masalah utama yang dialami : klien mengatakan tidak ada harapan, tidak
dapat berinteraksi, dan fungsi imunitas terganggu
- Bagaimana sikap klien terhadap proses penuaan : klien mengatakan menjalani
kehidupan ini kesepian dan hampa
- Bagaimana mengatasi stres yang dialami : klien mengatakan curhat ke anak dan
berkumpul dengan keluarga
- Apakah harapan klien pada saat ini dan akan datang : klien mengatakan tidak ada
harapan

Sosial

- Dari mana sumber keuangan klien : klien mengatakan daritabungan dan hasiltani
- Apa kesibukan klien dalam mengisi waktu luang : menonton tv
- Kegiatan organisasi yang diikuti lansia : klien mengatakan tidak mengikuti
organisasi apapun
- Seberapa sering lansia berhubungan dengan orang lain diluar rumah : klien
mengatakan jarang berinteraksi dengan orang diluar rumah
- Siapa saja yang biasa mengunjungi : klien mengatakan yang sering mengunjunginya
yaitu keluarga (anak dan cucu)
Spiritual

- Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya ?

klien mengatakan teratur melakukan ibadah solat, klien melakukan ibadah sesuai
dengan keyakinan agama nya yaitu sholat karena lansia beragama Islam
- Apakah secara teratur mengikuti/terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan ? :
 Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan keagamaan
- Bagaimana cara lanjut usia menyelesaikan masalah ?
Klien mengatakannya jika ada masalah dia selalu berdoa dan meminta dimudahkan
dalam mengahadapi masalahnya dan dia juga berusaha untuk menyelesaikan
masalahnya.
- Apakah lanjut usia terlihat sabar dan tawakal ?
klien mengatakan sulit untuk mengikhlaskan

Pola kebiasaan sehari-hari (saat ini)

Pola nutrisi

- Frekuensi : klien mengatakan makan

Kadang 1-2x/hari
- Nafsu makan : klien mengatakan saat
Pengkajian nafsu
Makannya tidak bagus
- Jenis Makanan :klien mengatakan jenis
Makanannya makanan
berat yang telah di
anjurkan dokter dan tidak
memakan makanan yang
di larang oleh dokter ,
klien mengatakan biasanya
makan nasi, sayur, dan
lauknya ayam kampung.
- Kebiasaan sebelum makan :
Klien mengatakan kalau sebelum makan klien minum terlebih dahulu
- Kesulitan mengunyah :
Klien mengatakan tidak kesulitan mengunyah meskipun gigi nya hanya bagian
depan yang tersisa
- Nyeri saat menelan :
 Klien mnegatakan tidak nyeri saat menelan makanan

Pola eliminasi

Buang air kecil

- Frekuensi : klien mengatakan sering sekali

buang air kecil kurang lebih 8-
9x/hari, kadang malam juga
Sering terbangun karena ingin
buang air kecil.
- Nyeri saat Bak : klien mengatakan tidak ada
Nyeri saat buang air kecil
- Retensi urine : klien mengatakan urinnya
Berwarna kuning kuning
pucat
- Inkontinensia : klien mengatakan masih bisa
Menahannya saat ingin buang
air kecil dan masihbisa
menahannyasampaikamar
mandi.

Buang air besar

- Frekuensi :klien mengatakan kadang klien

buang air kecilsebanyak 2- 3.x/hari
- Waktu : klien mengatakan biasnaya BAB pada
pagi, siang atau sore, dan malam hari
- Keluhan : klien mengatakan tidak ada keluhan
Saat buang air besar
- Penggunaan laxatif/pencahar :
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan pencahar atau alat yang buatnya ingin
buang air besar
Pola personal hygene

Mandi

- Frekuensi : klien mengatakan mandi

hanya1x/hari
- Penggunaan sabun :
Klien mengatakan mandinya pakai sabun dan menggunakan air hangat

Oral hygene :

- Frekuensi : klien mengatakan sikat gigi hanya

saat mandi yaitu1 x/hari
- Waktu : klien mengatakan sikat gigi saat
Mandi
- Penggunaan pasta gigi :
Klien mengatakan menggunakan pasta gigi saat sikat gigi

Cuci rambut

- Frekuensi : klien mengatakan hanya keramas

sebanya2 x/minggu
- Penggunaan shampo :
Klien mengatakan menggunakan sampo yang di belikan oleh cucunya.

Pola istirahat dan tidur

- Lama tidur :
Klien mengatakan biasanya dia tidur malam dari jam 9 malam , dan kebangun saat
jam 3 pagi, lama tidur klien yaitu 6 jam / hari
- Kebiasaan tidur siang :
Klien mengatakan tidak pernah tidur siang
Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur : klien mengatakanya kalau sebelum tidur
biasanya nonton televisi, klien mngatakan tidak ada kebiasaan yang spesifik saat ingin
tidur.
- Keluhan/masalah :
Klien mengatakan saat tidur gangguannya selalu terbayang dan teringat istrinya
 Pola aktivitas dan latihan

- Kegiatan dalam pekerjaan sehari-hari :

Klien mengatakan kegaitannya sehari hari dirumahnya memasak untuk dirinya sendiri
kemudian menonton televisi.
- Kegiatan waktu luang :
Klien mengatakan biasanya menonton TV.
- Olah raga :
Klien mnegatakan olahraganya hanya jalan jalan saja
- Keluhan dalam beraktifitas :
Klien mengatakan tidak ada keluhan saat melakukan aktivitas.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 120/100 mmhg

Nadi : 90⨯/menit

Respirasi : 20⨯/menit

Suhu : 36°C

Sistem penglihatan

a. Posisi mata : ( ✓) Simetris ( ) Asimetris

b. Kelopak mata : (✓ ) Normal ( ) Ptosis

c. Gerakan kelopak mata : (✓ ) Normal ( ) Abnormal

d. Pergerakan bola mata : ( ✓ ) Normal ( ) Abnormal

e. Konjunktiva : ( ✓ ) Anemis ( ) Ananemis

f. Kornea : ( ) Normal ( ✓) Keruh/berkabut

( ) Terdapat Perdarahan
 g. Visus : rabun burem

h. Sklera : (✓ ) Ikterik ( ) Anikterik

i. Pupil : ( ✓) Isokor ( ) Anisokor

j. Fungsi penglihatan : klien mengatakan sedikit burem

k. Penggunaan alat bantu : tidak ada

l. Tanda-tanda radang : tidak ada

Sistem pendengaran

a. Daun telinga : ( ✓ ) Normal

( ) Sakit saat digerakkan

( ) Tidak sakit saat digerakkan

b. Bentuk : (✓ ) Normal ( ) Makrotia

( ) Mikrotia

c. Posisi : ( ✓ ) Simetris ( ) Asimetris

d. Karakteristik serumen : Warna kuning, konsistensi normal, ada bau

e. Perasaan penuh pada telinga : merasa penuh gatel

f. Tinitus : klien mengatakan telinga kiri berdengung

g. Kebersihan : klien mengatakan rajin di bersihkan, jika

mempunyai pembersih telinga

h. Fungsi pendengaran : masih bagus pada telinga kanan,

kiri sedikit tdk mendnegar

i. Penggunaan alat bantu : tidak ada

Sistem wicara

Kesulitan/gangguan wicara : ( ) Aphasia ( ) Dysphasia

( ) Aphonia ( )Anartria ( ) Dysartria

 Klien tidak kesulitan dalam berbicara

Sistem pernapasan

a. Jalan napas : tidak ada dahak

b. Pernapasan : ( ) Sesak (✓ ) Tidak Sesak

Bila sesak : ( ) Dengan aktivitas

( ) Tanpa aktivitas

( ✓) Setelah aktivitas

c. Penggunaan otot-otot pernapasan : klien saat bernafas terlihat menggunakan otot

pernafasan

e. Irama : pernafasannya yang cepat

f. Kedalaman : kurang lebih 1-2 cm

g. Batuk : ( ✓) Produktif () Tidak produktif

h. Sputum : ada

i. Konsistensi : kental dan lengket

j. Suara napas : bunyi suara mengi

Sistem kardiovaskuler

Sirkulasi perifer

- Nadi : 90x/menit

- Irama : normal

- Denyut : ( ✓) Lemah ( ) Kuat

- Distensi vena jugolaris : lemah

- Temperatur kulit : ( ✓) Hangat ( ) Dingin

- Warna kulit : Pucat, sianosis

- CRT : 3 detik
 - Edema : tidak ada

Sirkulasi jantung

- Irama : Irama jantung irreguler

- Nyeri dada : klien mengatakan tidak merasakan nyeri dada

Sistem saraf pusat

a. Tingkat kesesadaran : sadar

b. Reaksi pupil terhadap cahaya : normal

c. GCS : 15

d. Peningkatan TIK : tidak terjadi peningkatan TIK

Sistem pencernaan

Keadaan mulut : Bau, Lidah bersih putih, stomatitis, kebersihan

Gigi : Kebersihan terdapat karang gigi, jumlah gigi 13,

gigi palsu tidak ada

Bibir : Lembab, kering, pecah-pecah,sianosis

Gusi : Kemerahan,pucat,perdarahan

Keadaan saliva : putih

Nyeri daerah perut : daerah lambung

Karakter nyeri : kencang

Lokasi nyeri : lambung

Bising usus : 15⨯/menit

Sistem imunologi
 Hb : 13,9

Ht : 39,4%

Leukosit : 6,640

Eritrosit : 5,26 jt

Trobosit : 202,000

Keluhan sakit : tidak ada

Perdarahan : tidak ada

Sistem endokrin

Napas berbau keton : napas tidak berbau keton

Hypokalemi : tidak ada

Hyperkalemi : tidak ada

Polidipsi,poliphagi,poliuri : tidak ada

Gangren : tidak ada

Pembesaran kelenjar tyroid : normal tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

Tremor : tidak ada

Sistem urogenitalia

Perubahan pola kemih : Urgensi, retensi

Frekuensi : 8-9x/hari, terkontrol

Volume dalam 24 jam : 1300 ml

Warna urien : kuning jernih

Pembesaran kelenjar prostat : tidak ada

Keadaan genitalia :tidak ada

Sistem integumen
 Keadaan rambut : Tekstur,ketombe,kebersihan

Kuku : Kebersihan

Turgor kulit : 3 derik

Warna kulit : coklat

Keadaan kulit : Lesi, ulkus, gatal-gatal, dsb

Sistem muskuloskletal

Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada

Sakit pada tulang/sendi : iya lutut

Fraktur : tidak ada

Kelainan bentuk tulang : tdk ada

Kelainan sendi : tdk

PENGKAJIAN KATZ INDEKS

1. Bathing

Skor 1 klien dapat melakukan mandi secara mandiri

2. Dressing

Skor 1 untuk memakai pakaian sendiri

3. Toileting

Skor 1 :bisa pergi ke toilet sendiri, melakukan BAB BAK sendiri

4. Transfering

Skor 1 :bisa berpindah tempat sendiri tanpa bantuan, alat bantu gerak diperkenankan

5. Continence

Skor 1 :bisa mengontrol eliminasi

6. Feeding
 Skor 1 :bisa melakukan makan sendiri. Makanan dipersiapkan oleh orang lain
diperbolehkan

Indeks Katz Mandiri untuk 6 aktivitas

PENGKAJAIN SPMSQ

1. Tanggal berapa sekarang, (tanggal dan tahun) ,

Klien bisa menjawb tanggal dan tahun dengan benar

2. Hari apa sekarang,

Klien masih ingat hari saat pengkajian

3. Apa nama tempat ini?

Klien masih bisa menjawab bahwa tempat ini adalah rumah

4. Berapa nomor telepon anda (tanyakan alamat bila tidak mempunyai telepon),

Klien masih mengingat alamat dan tempat tinggal klien

5. Berapa umur anda

Klien mengatakan lupa umurnya

6. Kapan anda lahir

Klien mengatakan lupa tangga llahirnya

7. Siapa presiden Indonesia sekarang

Klien mengatakan presiden sekarang yaitu jokowi

8. Siapa presiden sebelumnya

Klien masih bisa menjawab presiden sebelumnya yaitu SBY

9. Siapa nama kecil Ibu anda

 Klien masih mengingat jelas nama ibu kandungnya dan silsilah keluarganya

10. Kurangi 3 dariangka 20, dan kurangi 3 lagi untuk hasil angka pertama

Klien masih bisa menghitung pertanyaan yang diberikan oleh perawat.

Berdasarkan pegkajian tersebut didapatkan hasil bahwa lansia dapat menjawab

pertanyaan benar yaitu 8 dan tidak menjawab pertanyaan yaitu 2, Jadi interpretasi
SPMSQ yaitu Intelektual Utuh
ANALISA DATA

DATA Penyebab Masalah

DS : Kematian D.0081
keluarga
- Klien mengatakan merasa sedih Berduka
- Klien mengatakan merasa bersalah
- Klien mengatakan tidak bisa menerima
kehilangan
- Klien mengatakan tidak ada harapan
- Klien mengatakan mengalami mimpi buruk
pada saat tidur
- Klien mengatakan merasa tidak berguna
- Klien mengatakan trauma

DO:

- klien terlihat menangis

- pola tidur klien terlihat berubah
- klien tampak tidak berkonsentrasi
- klien terlihat marah
- klien tampak panik
- fungsi imunitas klien tampak terganggu

Tekanan darah : 180/90 mmhg

Nadi : 82⨯/menit

Respirasi : 22⨯/menit

Suhu : 36⨯/menit
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. berduka berhubungan dengan kematian keluarga

INTEVENSI

Diognosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil

D.0081 L.09094 I.09274

Observasi:
Berduka b.d Setelah dilakuakan
1. identifikasi kehilangan yang dihadapi
kematian keluarga perawatan 1x24jam
2. identifikasi proses berduka yang
dengan kriteria hasil:
dialami
1. verbalisasi 3. identifikasi sifat yang keterikatan pada
menerima benda yang hilang atau orang yang
meningkat meninggal
2. verbalisasi 4. identifikasi reaksi awal terhadap
perasaan berguna kehilangan
meningkat
3. perasaan berduka Teraupetik:
klien berkurang 1. tunjukkan sikap menerima dan empati
4. verbalisasi 2. motivasi agar mau mengungkapkan
perasaan sedih 3. motivasi untuk menguatkan dukungan
menurun keluarga atau orang terdekat
5. verbalisasi 4. fasilitasi melakukan kebiasaan sesuai
perasaan bersalah dengan budaya, agama dan norma
atau menyalahkan sosial
orang lain 5. fasilitasi mengekspresikan perasaan
menurun dengan cara yang nyaman (mis.
6. verbalisasi mimpi Membaca buku, menulis, menggambar
buruk menurun atau bermain)
6. diskusikan strategi koping yang dapat
digunakan

Edukasi :

1. jelaskan kepada pasien dan keluarga

 bahwa sikap mengingkari, marah,
tawar-menawar, depresi dan menerima
adalah wajar dalam menghadapi
kehilangan
2. anjurkan pasien mengidentifikasi
ketakutan terbesar pada kehilangan
3. anjurkan mengekspresikan perasaan
tentang kehilangan
4. ajarkan melewati proses berduka secara
bertahap