LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK TERHADAP TN.

M DENGAN
DIABETES MILITUS DI RUANG SELAGAI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DEMANG SEPULAU RAYA LAMPUNG TENGAH
TAHUN 2020

Disusun Oleh :

ALFIYAN PRIMA GINANJAR

NIM. 2019 2072 9213

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAHPRINGSEWU
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
PRINGSEWU LAMPUNG
2019/2020
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Tn. M
2. Umur : 70 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Suku : Jawa
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMA
7. Status Perkawinan : Menikah
8. Wisma :
9. Tanggal masuk PSTW : 5 maret 2020
10. Alasan masuk PSTW : DM dan Abses Punggung

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Status Kesehatan Saat ini :
1. Keluhan utama : klien mengatakan nyeri pada luka abses di punggung, klien
mengatakan Nyeri seperti di tusuk-tusuk dan dirasakan hilang timbul, klien mengatakan lama
durasi nyeri ± 20-30 detik, klien mengatakan nyeri dirasakan apabila sedang beraktifitas dan
nyeri berkurang apabila diberikan obat oleh perawat, skala nyeri 6 (0-10).
Tampak luka abses di punggung kiri dan pinggang kanan ± sebesar telur ayam, abses tampak
kemerahan dan terdapat pus, klien tampak meringis menahan nyeri. klien mengatakan abses
muncul ± sudah 1 tahun yang lalu, klien mengatakan memiliki riwayat penyakit Diabetes
Meilitus ± 4 tahun yang lalu, klien mengatakan akan dilakukan tindakan operasi tanggal 9
maret 2020 apabila Gula Darahnya normal.

2. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :

Klien mengatakan nyeri pada luka abses di punggung kiri dan pinggang kanan yang muncul ±
sudah 1 tahun yang lalu, Tampak luka abses di punggung kiri dan pinggang kanan ± sebesar
telur ayam, klien mengatakan memiliki riwayat penyakit Diabetes Meilitus ± 4 tahun yang
lalu, klien mengatakan akan dilakukan tindakan operasi tanggal 9 maret 2020 apabila Gula
Darahnya normal.

3. Obat-obatan yang digunakan :

 Metformin 2 x 500 mg (oral)
 Ceftriaxone 2 gr/24 jam (IV)
  Ketorolac 1 ampul/8 jam (IV)
 Ranitidine 1 ampul /12 jam (IV)

4. Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan ataupun obat-obatan.

Aspek Psiko-sosial-spiritual
 Psikologis
- Adakah orang yang terdekat dengan pasien : istri
- Masalah-masalah utama yang dialami : penyakitnya mudah kambuh seperti
DM, Asam urat dan abses di punggungnya, serta kekuatan otot kaki yang melemah.
- Bagaimana sikap klien terhadap proses penuaan : klien mengatakan menerima setiap
proses penuaan yang di alaminya
- Bagaimana mengatasi stres yang dialami : klien mengatakan apabila
mengalami stress klien istirahat dan menonton TV.
- Apakah harapan klien pada saat ini dan akan datang : klien mengatakan harapan klien
dapat sembuh dari penyakitnya terutama benjolan yang ada di punggunggnya.

 Sosial
- Dari mana sumber keuangan klien : klien mengatakan sumber keuangan
klien adalah anak-anaknya karena dengan kondisi klien saat ini yang tidak memungkinkan
untuk bekerja.
- Apa kesibukan klien dalam mengisi waktu luang : klien mengatakan klien mengisi
waktu luang dengan istirahat dan menonton TV.
- Kegiatan organisasi yang di ikuti lansia : klien mengatakan tidak mengikuti
organisasi yang di ikuti oleh para lansia lainnya.
- Seberapa sering lansia berhubungan dengan orang lain diluar rumah :
Klien mengatakan jarang berhubungan dengan orang diluar rumah karena kondisinya saat
ini yang tidak dapat berjalan mandiri.
- Siapa saja yang biasa mengunjungi : klien mengatakan terkadang anak-anak yang lainnya
serta cucunya mengunjungi klien dirumah.

 Spiritual
- Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya ?
Klien mengatakan sebelum dirawat di RS selalu menjalankan Ibadah shalat di atas tempat
tidur, sejak di RS klien tidak menjalankan shalat.
- Apakah secara teratur mengikuti/terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan?
 Klien mengatakan tidak aktif mengikuti kegiatana keagamaan di lingkungan rumahnya.
- Bagaimana cara lanjut usia menyelesaikan masalah ?
Klien mengatakan cara menyelesaikan masalahnya dengan caa berdoa kepada Allah.
- Apakah lanjut usia terlihat sabar dan tawakal ?
Klien tampak terlihat sabar dan menerima kondisi saat ini dan mengatakan bahwa
penyakit yang dideritanya adalah cobaan dari Allah.

Pola Kebiasaan Sehari-Hari (saat ini)

 Pola nutrisi
 Frekuensi : lebih dari 9x/hari
 Nafsu makan : klien mengatakan selalu menghabiskan ½ porsi makanan
yang diberikan oleh petugas.
 Jenis Makanan : nasi, lauk serta sayur
 Kebiasaan sebelum makan : berdoa
 Kesulitan mengunyah : tidak
 Nyeri saat menelan : tidak

 Pola eliminasi
 Buang air kecil
- Frekuensi : lebih dari 9x/hari
- Nyeri saat Bak : klien mengatakan tidak ada nyeri saat BAK
- Retensi urine : tidak
- Inkontinensia : tidak
 Buang air besar
- Frekuensi : 1x/hari
- Waktu : pagi
- Keluhan : tidak ada
- Penggunaan laxatif/pencahar : tidak ada

 Pola personal hygene

a. Mandi
- Frekuensi : 2x/hari
- Penggunaan sabun : ya
b. Oral hygene :
- Frekuensi : 2x/hari
- Waktu : pagi dan sore
 - Penggunaan pasta gigi : ya
c. Cuci rambut
- Frekuensi : 1x/minggu
- Penggunaan shampo : ya

d. Pola istirahat dan tidur

- Lama tidur : 7 jam/hari
- Kebiasaan tidur siang : kadang-kadang
- Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur : berdoa
- Keluhan/masalah : klien mengatakan sejak di RS tidurnya
sering terbangun karena lingkungan yang tidak nyaman dan berisik.

e. Pola aktivitas dan latihan

- Kegiatan dalam pekerjaan sehari-hari : tidak
- Kegiatan waktu luang : istirahat dan menonton TV
- Olah raga : tidak
- Keluhan dalam beraktifitas :klien mengatakan aktifitas sehari-hari
dibantu oleh keluarga.

C. PEMERIKSAAN FISIK
 Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 MmHg
Nadi : 110x/menit
Respirasi : 22x/menit
Suhu : 36,6ºC

 Sistem penglihatan
a. Posisi mata : mata klien tampak simetris
b. Kelopak mata : kelopak mata klien tampak normal
c. Gerakan kelopak mata : gerakan mata klien tampak normal
d. Pergerakan bola mata : pergerakan mata klien tampak normal
e. Konjunktiva : konjungtiva klien tampak ananemis
f. Kornea : korne mata klien tampak berkabut
g. Sklera : sclera mata klien tampak anikterik
h. Pupil : pupil klien tampak isokor
i. Fungsi penglihatan : klien mengatakan tidak dapat melihat dengan jelas dari
kejauhan apabila lebih dari 10 meter.
 j. Penggunaan alat bantu : klien tampak tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
k. Tanda-tanda radang : tidak tampak tanda-tanda peradangan pada mata klien.

 Sistem pendengaran
a. Daun telinga : daun telinga klien tampak simetris, klien dapat mendengar
dengan baik.
b. Bentuk : bentuk telinga klien tampak normal
c. Perasaan penuh pada telinga: tidak
d. Kebersihan : baik
e. Fungsi pendengaran : baik, klien dapat mendengarkan dengan baik.
f. Penggunaan alat bantu : klien tidak tampak menggunakan alat bantu pendengaran

 Sistem wicara
Kesulitan/gangguan wicara : tidak tampak gannguan dalam bicara klien.

 Sistem pernapasan
a. Jalan napas : tidak tampak sumbatan jalan nafas pada klien
b. Pernapasan : klien mengatakan tidak merasa sesak
c. Irama : reguler
d. Batuk : klien mengatakan tidak batuk
e. Suara napas : suara nafas klien tampak vesikuler.

 Sistem kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
- Nadi : 110x/menit
- Irama : reguler
- Denyut : denyut nadi klien terababa kuat
- Distensi vena jugolaris : tidak terdapat distensi vena jugularis
- Temperatur kulit : akral klien teraba hangat
- Warna kulit : tampak kemerahan
- CRT : < dari 3 detik
- Lain-lain : terdapat abses pada punggung klien

b. Sirkulasi jantung
- Irama : reguler
- Kelainan bunyi jantung : tidak ada
- Nyeri dada : tidak terdapat nyeri dada
 - Keluhan lain : tidak ada

 Sistem saraf pusat

a. Tingkat kesesadaran : composmentis
b. Reaksi pupil terhadap cahaya : baik
c. GCS : 15 (E4V5M6)
d. Peningkatan TIK : tidak terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan
intracranial.

 Sistem pencernaan
Keadaan mulut : mulut klien tampak Bau, Lidah klien tampak kotor, tidak ada
stomatitis.
Gigi : tidak terdapat gigi palsu, jumlah gigi klien 26
Bibir : bibir klien tampak kering dan pucat.
Gusi : gusi klien tampak kemerahan dan tidak ada perdarahan.
Keadaan saliva : produksi saliva klien baik
Nyeri daerah perut : klien mengatakan tidak terdapat nyeri pada perut.
Bising usus : 8x/menit
Hepar : tidak ada pembesaran hepar

 Sistem endokrin
Napas berbau keton : tidak
Hyperglikemi : klien tampak hiperglikemi dengan GDS 476 Mg/dl.
Polidipsi,poliphagi,poliuri : klien mengatakan sering buang air kecil, klien mengatakan
sering merasa haus dan nafsu makan meningkat.
Gangren : tidak terdapat ganggren

 Sistem urogenitalia
Frekuensi
Warna urien
Distensi kandung kemih
Pembesaran kelenjar prostat
Keadaan genitalia
: lebih dari 9x/hari namun BAK klien dapat terkontrol.
: kuning teh
: tidak terdapat distensi kandung kemih
: tidak terdapat pembesaran kelenjar prostat
: tidak ada kelainan pada genitalia klien.

 Sistem integumen
Keadaan rambut : rambut klien tampak lembab, dan bau
 Kuku : kuku klien tampak kotor
Turgor kulit : turgor kulit klien tampak elastis
Warna kulit : sawo matang
Keadaan kulit : terdapat abses pada punggung klien

 Sistem muskuloskletal
Kesulitan dalam pergerakan : klien tampak sulit dalam berjalan, klien tampak terbaring di
atas tempat tidur, aktivitas klien tampak dibantu oleh
keluarga
Sakit pada tulang/sendi : klien mengatakan terdapat nyeri pada tulang sendi
Fraktur : tidak terdapat fraktur
Kontraktur : tidak terdapat kontraktur
Tonus otot : 5555 5555
2222 2222

D. INSTRUMEN PENGKAJIAN TENTANG KEMANDIRIAN

1. KATZ INDEKS
Termasuk dalam kategori manakah klien anda :
A : Mandiri dalam makan, kontinen,toileting, berpakaian, berpindah dan
mandi
B :Mandiri dalam semua hal, kecuali salah satu dari fungsi diatas
C : Mandiri, kecuali mandi dan satu fungsi yang lain
D : Mandiri, kecuali mandi,berpakaian dan satu fungsi lain
E : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, toileting dan satu fungsi lain
F : Mandiri, kecuali mandi,berpakaian,toileting,berpindah dan satufungsi lain
G : Ketergantungan untuk semua fungsi
Jawaban : F (Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, toileting, dan satu fungsi lain)
 2. Barthel Indeks (Nilai 100 : Klien Mandiri)

Dengan
No
Kriteria Bantuan Mandiri Nilai
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tt dan sebaliknya 5 – 10 15 5
3 Personal toilet 0 5 0
4 Keluar masuk toilet 5 10 5
5 Mandi 5 15 5
6 Jalan dipermukaan datar 0 5 0
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Mengenakan pakaian 5 10 5
9 Kontrol Bowels 5 10 5
10 Kontrol Bladder 5 10 5
total 45

Intepretasi : nilai 21-60 (ketergantungan berat/sangat tergantung)

3. Pengkajian individual dan lingkungan

 Apakah klien mengalami gangguan penglihatan ?
( V ) Ya ( ) Tidak ( ) Kanan/kiri/keduanya
 Kapan terjadinya ? ( ) Siang/malam/semua
( V ) Jauh/dekat/keduanya
 Bagaimana ? ( V ) Remang-remang/terlihat dobel/buta
 Pakai alat bantu kacamata ? ( ) Ya ( V ) Tidak
 Jika memakai kacamata bagaimana fungsinya ? ( V ) Jelas/tidak jelas
 Apakah Klien mengalami gangguan pendengaran ?
( ) Ya ( V ) Tidak ( ) Ka/ki/keduanya
( ) Sensori/konduksi/campuran
 Membran Telinga ? ( V ) Utuh ( ) Cacat
 Apakah mengalami gangguan neuromuskuler ? ( V ) Ya ( ) Tidak
 Apakah klien mengalami kelemahan fisik ? ( V ) Ya ( ) TidaK
 Apakah klien mengalami postural Hypertensi ? ( ) Ya ( V ) Tidak
 Apakah klien mengalami inkontinensia ? ( ) Ya ( V ) Tidak
 Yang manakah ? ( V ) Defekasi/miksi/keduanya
 Apakah klien pernah jatuh ? ( V ) Ya ( ) Tidak
  Berapa kali ? ( ) > 3 kali/bulan ( ) > 1 kali/bulan ( V ) Baru sekali
 Kapan terjadinya ? ( V ) Siang/malam
 Dimana terjadinya ?
( ) Diluar rumah ( V ) Dikamar tidur ( ) Dikamar mandi
 Apakah masing-masing ruang/jalan/gang ada lampu ?
( V ) Ya/sebagian/tidak
 Fungsinya ? ( V ) Baik ( ) Tidak
 Apakah ada lampu emergensi ?
( V ) Ya ( ) Tidak
( V ) Berfungsi baik/tidak ( V ) Mudah dijangkau/tidak
( V ) Mencukupi/tidak
 Apakah ada pegangan ? ( ) Ya ( V ) Tidak
 Apakah warna lantai dengan dinding sama ? ( ) Ya ( V ) Tidak
 Apakah ada warna gelap sebagai warna pembatas antara dinding dan lantai ? ( V ) Ya
( ) Tidak
 Bagaimana kondisi lantai kamar mandi ?
( ) Licin ( ) Tidak rata ( ) Kasar
( V ) Bersih ( ) Kotor
 Bagaimana kondisi lantai didalam rumah dan teras ?
( ) Licin ( ) Tidak rata ( ) Kasar
( V ) Bersih ( ) Kotor
 Adakah tangga/undak-undakan ? ( V ) Ya ( ) Tidak
 Dimana ? ( V ) Didalam rumah ( V ) Diluar rumah
 Berapa sudut tangga ? ( ) > 60 ( ) 30 – 60 ( V ) < 30
 Berapa jarak ketinggian tiap anak tangga ?
( ) > 30 cm ( V ) 15-30 cm ( ) < 15 cm
 Ada pegangan pada tangga ? ( ) Ya ( V ) Tidak
 Ada jalan khusus untuk kursi roda ? ( ) Ya ( V ) Tidak
 Bagaimana perabotan rumah tangga ?
- Tempat tidur
- Almari
- Meja
- Kursi
- Apakah rendah (< 45 cm), tinggi, stabil, goyah ? TIDAK
- Apakah kursi ada sandaran,pegangan ? YA
E. PENGKAJIAN STATUS MENTAL
Short Portable Status Questioner (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan sepuluh pertanyaan

No Benar Salah
Pertanyaan
1. Tanggal berapa hari ini ? √
2. Hari apa sekarang ini ? √
3. Apa nama tempat ini ? √
4. Berapa nomor telepon anda ? √
4 Dimana alamat anda ? √
5. Berapa umur anda? √
6. Kapan anda lahir ? √
7. Siapa presiden Indonesia sekarang ? √
8. Siapa presiden sebelumnya ? √
9. Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka √
baru, semua secara menurun

Score total :6
Interpretasi hasil : 6-8 (fungsi intelektual kerusakan sedang)
 Mini – Mental State Exam (MMSE)
No Nilai
Nilai Maximal Kriteria
Klien
1 Orientasi
5 1 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun : 2020 (salah)
 Musim : hujan (benar)
 Tanggal : 6 (salah)
 Hari : jumat (salah)
 Bulan : maret (salah)
5 4 Dimana kita sekarang berada ?
 Negara : Indonesia (benar)
 Propinsi : lampung (benar)
 Kota : lampung tengah (benar)
 PSTW/RS : Rumah sakit (benar)
 Wisma : RS Demang (salah)
2 Registrasi
3 3 Sebutkan nama 3 objek oleh pemeriksa,kemudian tanyakan
kepada klien ketiga objek tadi :
 Motor (benar)
 Mobil (benar)
 Becak (benar)
3 Perhatian dan
kalkulasi
5 0 Minta klien untuk memulai angka 100 kemudian kurangi 7
sampai 5 kali/tingkat :
 100-7 = 93
 93-7 = 86
 86-7 = 79
 79-7 = 72
 72-7 = 65
4 Mengingat
3 2 Minta klien untuk mengulangi ke 3 objek pada pertanyaan no 2 :
 Motor
No Nilai
Nilai Maximal Kriteria
Klien
 becak
5 Bahasa
9 8 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan pada klien
nama benda tersebut :
 pulpen (benar)
 buku (benar)

Minta klien untuk Mengulang kata berikut : “tak ada jika, dan,
atau, tetapi “ bila benar nilai 1 point
 ‘tak ada jika, Pernyataan salah

Minta Klien untuk mengikuti perintah berikut

 Ambil kertas ditangan (ya)
 Lipat dua (ya)
 taruh disamping tempat tidur (ya)

Perintahkan pada klien untuk satu hal (bila aktifitas sesuai

perintah nilai 1 point)
 tutup mata anda (melakukan sesuai perintah)

Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin

gambar :
 menulis kalimat (saya sedang tidur)
 menyalin gambar lingkaran

total 18

Score total : 18
Interpretasi hasil : 18-23 (gangguan kognitif sedang)
 Pengkajian Fungsi Sosial /APGAR Keluarga
Tidak
No Pernyataan Selalu Jarang
Pernah
1 Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman) saya √
untuk membantu saya saat saya sedang susah
(adaptasi)
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya √
mengungkapkan masalah atau membicarakan sesuatu
dengan saya (hubungan)
3 Saya puas bahwa keluarga (teman) saya menerima dan √
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas
(pertumbuhan)
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya saat saya √
mengekspresikan emosi seperti marah, sedih, gembira
(afek)
5 Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya √
menyediakan waktu bersama-sama (pemecahan)
total 8

Score total :8
Interpretasi hasil : 8 (disfungsi keluarga minimal atau tidak ada)
 STATUS PSIKOLOGIS (SKALA DEPRESI GERIATIK YESAVAGE, 1983)
Jawaban
No Apakah bapak/ibu dalam satu minggu terakhir
Ya Tidak
1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani? √
2 Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan aktivitas anda? √
3 Merasa bahwa kehidupan anda hampa? √
4 Sering merasa bosan? √
5 Penuh penghargaan akan masa depan? √
6 Mempunyai semangat yang baik tiap waktu? √
7 Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak bisa diungkapkan? √
8 Merasa bahagia disebagian besar waktu? √
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada diri anda? √
10 Seringkali merasa tidak berdaya? √
11 Sering merasa gelisah dan gugup? √
12 Memilih rumah daripada pergi untuk melakukan sesuatu yang bermanfaat? √
13 Seringkali merasa khawatir akan masa depan? √
14 Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat dibandingkan √
dengan orang lain?
15 Berfikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang? √
16 Seringkali merasa merana? √
17 Merasa kurang bahagia? √
18 Sangat khawatir dengan masa lalu? √
19 Merasa bahwa hidup ini sangat menggairahkan? √
20 Merasa berat untuk melakukan sesuatu yang baru? √
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat? √
22 berfikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan? √
23 Berfikir bahwa orang lain yang lebih baikdari anda √
24 Sering kesal dengan hal yang sepele? √
25 Seringkali ingin merasa menangis? √
26 Merasa sulit untuk konsentrasi? √
27 Menikmati tidur? √
28 Memilih menghindari dari perkumpulan sosial? √
29 Mudah mengambil keputusan? √
30 Mempunyai pkiran yang jernih? √
 Jawaban
No Apakah bapak/ibu dalam satu minggu terakhir
Ya Tidak
JUMLAH ITEM YANG TERGGANGGU 15 15

Terganggu : Nilai 15 ANALISIS HASIL

Normal : Nilai 0 NILAI 6-15 : DEPRESI RINGAN S/D SEDANG
NILAI 16-30 : DEPRESI BERAT
NILAI 0-5 : NORMAL
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis pemeriksaan hasil Nilai normal
ureum 112.00 mg/dl 20.0 – 50.0
kreatinin 2.23 mg/dl 0.62 – 1.1
GDS 476 mg/dl

G. ANALISA DATA

NO
DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS : Gangguan rasa nyaman nyeri Adanya abses punggung
 Klien mengatakan
nyeri pada luka
abses di punggung
dan pinggang.
 klien mengatakan
Nyeri seperti di
tusuk-tusuk.
 Klien mengatakan
nyeri dirasakan
hilang timbul.
 klien mengatakan
lama durasi nyeri ±
20-30 detik.
 klien mengatakan
nyeri dirasakan
apabila sedang
beraktifitas dan
nyeri berkurang
apabila diberikan
obat oleh perawat.

DO :
 skala nyeri 6 (0-10).
 Tampak luka abses
 di punggung kiri dan
pinggang kanan ±
sebesar telur ayam.
 Klien tampak
meringis menahan
nyeri.
 GDS 476 mg/dl

2 DS : Resiko infeksi Peningkatan paparan

 Klien mengatakan organism pathogen
nyeri pada luka lingkungan
abses di punggung
dan pinggang.
 klien mengatakan
abses muncul ±
sudah 1 tahun yang
lalu.
 klien mengatakan
memiliki riwayat
penyakit Diabetes
Meilitus ± 4 tahun
yang lalu
DO :
 skala nyeri 6 (0-10).
 Tampak luka abses
di punggung kiri dan
pinggang kanan ±
sebesar telur ayam.
 Klien tampak
meringis menahan
nyeri.
 GDS 476 mg/dl
 Luka abses klien
tampak kemerahan
 Terdapat pus pada
luka abses klien.
  GDS : 476 mg/dl
3 DS : Gangguan mobilitas fisik Penurunan kekuatan tonus
 Klien mengatakan otot bagian bawah
sulit untuk berjalan
 lklien mengatakan
terdapat nyeri pada
tulang sendi
 klien mengatakan
aktifitas sehari-hari
dibantu oleh
keluarga

DO :
 klien tampak sulit
dalam berjalan.
 klien tampak
terbaring di atas
tempat tidur.
 aktivitas klien
tampak dibantu oleh
keluarga

 Tonus otot
5555 5555
22222222
 Hasil penilaian KATZ
Indeks (kemandirian)
klien adalah F yaitu
Mandiri, kecuali
mandi, berpakaian,
toileting, dan satu
fungsi lain.
 Gasil barthel indeks
(kemandirian) klien
adalah nilai 21-60
(ketergantungan
 berat/sangat
tergantung).

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d Adanya abses punggung
2. Resiko infeksi b.d Peningkatan paparan organism pathogen lingkungan
3. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan tonus otot bagian bawah

I. RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATAN
1 Gangguan rasa Tujuan :  Lakukan pengkajian nyeri
nyaman nyeri b.d Setelah diberikan tindakan secara komprehensif termasuk
adanya luka abses keperawatan diharapkan skala nyeri, lokasi, karakteristik,
punggung masalah dapat berkurang atau durasi frekuensi, tipe nyeri
teratasi dengan Kriteris Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dan
 Nyeri berkurang atau ketidaknyamanan
hilang  Kontrol lingkungan yang dapat
 Ekspresi wajah klien mempengaruhi nyeri seperti
rileks suhu ruangan, pencahayaan dan
 Skala nyeri menurun kebisingan
 Ajarkan tentang teknik relaksasi
tarik napas dalam
 Tingkatkan frekuensi istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter
dalam pemberian analgesik
        
2 Resiko infeksi b.d Tujuan :  Cuci tangan setiap sebelum
Peningkatan paparan Setelah diberikan tindakan dan sesudah tindakan
organism pathogen keperawatan diharapkan keperawatan
lingkungan masalah dapat berkurang atau  Monitor tanda dan gejala
teratasi dengan Kriteris Hasil : infeksi sistemik dan local
 Pertahankan lingkungan
 Klien bebas dari tanda dan aseptik selama pemasangan
alat atau tindakan perawatan
 gejala infeksi luka
 Suhu dalam batas normal  Ajarkan pasien dan keluarga
 Jumlah leukosit dalam batas tanda dan gejala infeksi
normal  Batasi pengunjung
 Menunjukkan perilaku  Kolaborasi dalam pemberian
hidup sehat terapi antibiotik bila perlu
        
3 Gangguan mobilitas Tujuan :  Monitoring vital sign
fisik b.d penurunan Setelah diberikan tindakan  Kaji kemampuan pasien dalam
kekuatan tonus otot keperawatan diharapkan mobilisasi
bagian bawah masalah dapat berkurang atau  Latih pasien dalam pemenuhan
teratasi dengan Kriteris Hasil : kebutuhan ADLs secara
 Klien meningkat dalam mandiri sesuai kemampuan
aktivitas fisik mandiri  Dampingi dan Bantu pasien
 Mengerti tujuan dan saat mobilisasi dan bantu
peningkatan mobilitas penuhi kebutuhan ADLs
 meningkatkan kekuatan pasien.
dan kemampuan berpindah  Berikan alat bantu jika klien
      memerlukan.
 Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan.
J. CATATAN PERKEMBANGAN
I

TGL/
NO DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
WAKTU
1 6 - 3 – 20 Gangguan rasa nyaman nyeri  Melakukan pengkajian nyeri secara S :
10.00 Wib b.d adanya luka abses komprehensif termasuk skala nyeri, lokasi,  Klien mengatakan nyeri pada luka abses di punggung
punggung karakteristik, durasi frekuensi, tipe nyeri dan pinggang.
 Mengobservasi reaksi nonverbal dan  klien mengatakan Nyeri seperti di tusuk-tusuk.
ketidaknyamanan  Klien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul.
 Mengkaji lingkungan yang dapat  klien mengatakan lama durasi nyeri ± 20-30 detik.
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,  klien mengatakan nyeri dirasakan apabila sedang
pencahayaan dan kebisingan beraktifitas dan nyeri berkurang apabila diberikan
 Mengajarkan tentang teknik relaksasi tarik obat oleh perawat.
napas dalam O :
 Menganjurkan meningkatkan frekuensi  skala nyeri 6 (0-10).
istirahat  Tampak luka abses di punggung kiri dan pinggang
 Berkolaborasikan dengan dokter dalam kanan ± sebesar telur ayam.
pemberian analgesik  Klien tampak meringis menahan nyeri.
 GDS 476 mg/dl
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2, 3, 4, 5, 6
2 6 - 3 – 20 Resiko infeksi b.d  Mencuci tangan setiap sebelum dan S:
 11.30 Wib Peningkatan paparan sesudah tindakan keperawatan  Klien mengatakan nyeri pada luka abses di punggung
organism pathogen  Mengkaji tanda dan gejala infeksi sistemik dan pinggang.
lingkungan dan local  klien mengatakan abses muncul ± sudah 1 tahun
 Mempertahankan lingkungan aseptik yang lalu.
selama pemasangan alat atau tindakan  klien mengatakan memiliki riwayat penyakit
perawatan luka Diabetes Meilitus ± 4 tahun yang lalu
 Mengajarkan pasien dan keluarga tanda O:
dan gejala infeksi  Tampak luka abses di punggung kiri dan pinggang
 Membatasi pengunjung kanan ± sebesar telur ayam..
 Berkolaborasi dalam pemberian terapi  GDS 476 mg/dl
antibiotik bila perlu  Luka abses klien tampak kemerahan
 Terdapat pus pada luka abses klien.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 6
3 6 - 3 – 20 Gangguan mobilitas fisik  Mengkaji vital sign S:
12.40 Wib b.d penurunan kekuatan  Mengkaji kemampuan pasien dalam  Klien mengatakan sulit untuk berjalan
tonus otot bagian bawah mobilisasi  lklien mengatakan terdapat nyeri pada tulang sendi
 Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan  klien mengatakan aktifitas sehari-hari dibantu oleh
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan keluarga
 Mendampingi dan Bantu pasien saat O:
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan  klien tampak sulit dalam berjalan.
ADLs pasien.  klien tampak terbaring di atas tempat tidur.
 Memberikan alat bantu jika klien
 memerlukan.  aktivitas klien tampak dibantu oleh keluarga
 Mengajarkan pasien bagaimana merubah  Tonus otot
posisi dan berikan bantuan jika diperlukan. 5555 5555
2222 2222

 Hasil penilaian KATZ Indeks (kemandirian) klien

adalah F yaitu Mandiri, kecuali mandi, berpakaian,
toileting, dan satu fungsi lain.
Gasil barthel indeks (kemandirian) klien adalah nilai 21-60
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 6
 II

TGL/
NO DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
WAKTU
1 7 - 3 – 20 Gangguan rasa nyaman nyeri  Melakukan pengkajian nyeri secara S :
08.00 Wib b.d adanya luka abses komprehensif termasuk skala nyeri, lokasi,  Klien mengatakan nyeri pada luka abses di punggung
punggung karakteristik, durasi frekuensi, tipe nyeri dan pinggang.
 Mengobservasi reaksi nonverbal dan  klien mengatakan Nyeri seperti di tusuk-tusuk.
ketidaknyamanan  Klien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul.
 Mengkaji lingkungan yang dapat  klien mengatakan lama durasi nyeri ± 20-30 detik.
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,  klien mengatakan nyeri dirasakan apabila sedang
pencahayaan dan kebisingan beraktifitas dan nyeri berkurang apabila diberikan
 Mengajarkan tentang teknik relaksasi tarik obat oleh perawat.
napas dalam O :
 Menganjurkan meningkatkan frekuensi  skala nyeri 6 (0-10).
istirahat  Tampak luka abses di punggung kiri dan pinggang
 Berkolaborasikan dengan dokter dalam kanan ± sebesar telur ayam.
pemberian analgesik  Klien tampak meringis menahan nyeri.
 GDS 476 mg/dl
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 5, 6
2 6 - 3 – 20 Resiko infeksi b.d  Mencuci tangan setiap sebelum dan S:
09.30 Wib Peningkatan paparan sesudah tindakan keperawatan  Klien mengatakan nyeri pada luka abses di punggung
 organism pathogen  Mengkaji tanda dan gejala infeksi sistemik dan pinggang.
lingkungan dan local  klien mengatakan abses muncul ± sudah 1 tahun
 Mempertahankan lingkungan aseptik yang lalu.
selama pemasangan alat atau tindakan  klien mengatakan memiliki riwayat penyakit
perawatan luka Diabetes Meilitus ± 4 tahun yang lalu
 Mengajarkan pasien dan keluarga tanda O:
dan gejala infeksi  Tampak luka abses di punggung kiri dan pinggang
 Membatasi pengunjung kanan ± sebesar telur ayam..
 Berkolaborasi dalam pemberian terapi  GDS 476 mg/dl
antibiotik bila perlu  Luka abses klien tampak kemerahan
 Terdapat pus pada luka abses klien.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 6
3 6 - 3 – 20 Gangguan mobilitas fisik  Mengkaji vital sign S:
11.40 Wib b.d penurunan kekuatan  Mengkaji kemampuan pasien dalam  Klien mengatakan sulit untuk berjalan
tonus otot bagian bawah mobilisasi  lklien mengatakan terdapat nyeri pada tulang sendi
 Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan  klien mengatakan aktifitas sehari-hari dibantu oleh
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan keluarga
 Mendampingi dan Bantu pasien saat O:
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan  klien tampak sulit dalam berjalan.
ADLs pasien.  klien tampak terbaring di atas tempat tidur.
 Memberikan alat bantu jika klien  aktivitas klien tampak dibantu oleh keluarga
memerlukan.
 Mengajarkan pasien bagaimana merubah  Tonus otot
posisi dan berikan bantuan jika diperlukan. 5555 5555
2222 2222

 Hasil penilaian KATZ Indeks (kemandirian) klien

adalah F yaitu Mandiri, kecuali mandi, berpakaian,
toileting, dan satu fungsi lain.
Gasil barthel indeks (kemandirian) klien adalah nilai 21-60
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,

III
 TGL/
NO DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
WAKTU
1 8 - 3 – 20 Gangguan rasa nyaman nyeri  Melakukan pengkajian nyeri secara S :
08.00 Wib b.d adanya luka abses komprehensif termasuk skala nyeri, lokasi,  Klien mengatakan nyeri pada luka abses di punggung
punggung karakteristik, durasi frekuensi, tipe nyeri dan pinggang.
 Mengobservasi reaksi nonverbal dan  klien mengatakan Nyeri seperti di tusuk-tusuk.
ketidaknyamanan  Klien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul.
 Mengkaji lingkungan yang dapat  klien mengatakan lama durasi nyeri ± 20-30 detik.
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,  klien mengatakan nyeri dirasakan apabila sedang
pencahayaan dan kebisingan beraktifitas dan nyeri berkurang apabila diberikan
 Mengajarkan tentang teknik relaksasi tarik obat oleh perawat.
napas dalam O :
 Menganjurkan meningkatkan frekuensi  skala nyeri 6 (0-10).
istirahat  Tampak luka abses di punggung kiri dan pinggang
 Berkolaborasikan dengan dokter dalam kanan ± sebesar telur ayam.
pemberian analgesik  Klien tampak meringis menahan nyeri.
 GDS 476 mg/dl
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 6
2 6 - 3 – 20 Resiko infeksi b.d  Mencuci tangan setiap sebelum dan S:
09.30 Wib Peningkatan paparan sesudah tindakan keperawatan  Klien mengatakan nyeri pada luka abses di punggung
organism pathogen  Mengkaji tanda dan gejala infeksi sistemik dan pinggang.
lingkungan dan local  klien mengatakan abses muncul ± sudah 1 tahun
  Mempertahankan lingkungan aseptik yang lalu.
selama pemasangan alat atau tindakan  klien mengatakan memiliki riwayat penyakit
perawatan luka Diabetes Meilitus ± 4 tahun yang lalu
 Mengajarkan pasien dan keluarga tanda O:
dan gejala infeksi  Tampak luka abses di punggung kiri dan pinggang
 Membatasi pengunjung kanan ± sebesar telur ayam..
 Berkolaborasi dalam pemberian terapi  GDS 476 mg/dl
antibiotik bila perlu  Luka abses klien tampak kemerahan
 Terdapat pus pada luka abses klien.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 6
3 6 - 3 – 20 Gangguan mobilitas fisik  Mengkaji vital sign S:
11.40 Wib b.d penurunan kekuatan  Mengkaji kemampuan pasien dalam  Klien mengatakan sulit untuk berjalan
tonus otot bagian bawah mobilisasi  lklien mengatakan terdapat nyeri pada tulang sendi
 Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan  klien mengatakan aktifitas sehari-hari dibantu oleh
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan keluarga
 Mendampingi dan Bantu pasien saat O:
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan  klien tampak sulit dalam berjalan.
ADLs pasien.  klien tampak terbaring di atas tempat tidur.
 Memberikan alat bantu jika klien  aktivitas klien tampak dibantu oleh keluarga
memerlukan.  Tonus otot
 Mengajarkan pasien bagaimana merubah 5555 5555
posisi dan berikan bantuan jika diperlukan.
 2222 2222

 Hasil penilaian KATZ Indeks (kemandirian) klien

adalah F yaitu Mandiri, kecuali mandi, berpakaian,
toileting, dan satu fungsi lain.
Gasil barthel indeks (kemandirian) klien adalah nilai 21-60
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 3, 4