LAPORAN PENDAHULUAN ANEMIA

Disusun oleh:

RAHMAD HIDAYAT (2022207209069)

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU - LAMPUNG
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
A. KONSEP PENYAKIT
1. Definisi Anemia
Aniemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar
Hb sampai dibawah rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat
(Behrman E Richard, IKA Nelson ; 1680). Anemia adalah berkurangnya
hingga dibawah nilai normal jumlah SDM, kualitas Hb, dan volume
packed red blood cell (hematokrit) per 100 ml darah (Syilvia A. Price.
2006). Anemia adalah istilah yang menunjukkan rendahnya hitung sel
darah dan kadar hematokrit dibawah normal. Anemia bukan merupakan
penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit
(gangguan) fungsi tubuh. Secara fisiologis anemia terjadi apabila terdapat
kekurangan Hb untuk mengangkut oksigen ke jaringan. Anemia tidak
merupakan satu kesatuan tetapi merupakan akibat dari berbagai proses
patologik yang mendasari (Smeltzer C Suzane, Buku Ajar Keperawatan
Medical Bedah Brunner dan Suddarth ; 935).

2. Etiologi
Ada beberapa jenis anemia sesuai dengan penyebabnya :
a. Anemia Pasca Pendarahan
Terjadi sebagai akibat perdarahan yang massif seperti kecelakaan,
operasi dan persalinan dengan perdarahan atau yang menahun seperti
pada penyakit cacingan.
b. Anemia Defisiensi
Terjadi karena kekurangan bahan baku pembuat sel darah.
c. Anemia Hemolitik
Terjadi penghancuran (hemolisis) eritrosit yang berlebihan karena :
1) Factor Intrasel
 Misalnya talasemia, hemoglobinopati (talasemia HbE, sickle cell
anemia), sferositas, defisiensi enzim eritrosit (G – 6PD,
piruvatkinase, alutation reduktase).
2) Factor Ekstrasel
Karena intoksikasi, infeksi (malaria), imunologis (inkompatibilitas
golongan darah, reaksi hemolitik pada transfuse darah).
d. Anemia Aplastik
Disebabkan terhentinya pembuatan sel darah sum sum tulang
(kerusakan sumsum tulang).

3. Manifestasi Klinis
Karena system organ dapat terkena, maka pada anemia dapat
menimbulkan manifestasi klinis yang luas tergantung pada kecepatan
timbulnya anemia, usia, mekanisme kompensasi, tingakat aktivitasnya,
keadaan penyakit yang mendasarinya dan beratnya anemia. Secara umum
gejala anemia adalah :
a. Hb menurun (< 10 g/dL), thrombosis / trombositopenia, pansitopenia
b. Penurunan BB, kelemahan
c. Takikardi, TD menurun, penurunan kapiler lambat, ekstremitas dingin,
palpitasi, kulit pucat.
d. Mudah lelah, sering istirahat, nafas pendek, proses menghisap yang
buruk (bayi).
e. Sakit kepala, pusing, kunang – kunang, peka rangsang.

4. Patofisiologi
Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum atau
kehilangan sel darah merah secara berlebihan atau keduanya. Kegagalan
sumsum dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi
tumor atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui. Sel darah
merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi), hal ini
dapat akibat defek sel darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan sel
darah merah yang menyababkan destruksi sel darah merah.
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik
atau dalam system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limfa. Hasil
samping proses ini adalah bilirubin yang akan memasuki aliran darah.
Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direfleksikan
dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal, ≤ 1 mg/dl,
kadar diatas 1.5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera). Apabila sel
darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan
hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma
(hemoglobinemia). Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas
haptoglobin plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk
mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus ginjal
kedalam urin (hemoglobinuria).
Kesimpulan menganai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan
oleh penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang
tidak mencukupi biasanya dapat diperoleh dengan dasar hitung retikulosit
dalam sirkulasi darah, derajat proliferasi sel darah merah muda dalam
sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat dalam
biopsy, dan ada tidaknya hiperbilirubinemia.
Anemia defisiensi zat besi adalah anemia yang paling sering
menyerang anak – anak. Bayi cukup bulan yang lahir dan ibu nonanemik
dan bergizi baik, memiliki cukup persediaan zat besi sampai berat badan
lahirnya menjadi dua kali lipat umumnya saat berusia 4 – 6 bulan. Sesudah
itu zat besi harus tersedia dalam makanan untuk memenuhi kebutuhan
anak. Jika asupan zat besi beri makanan tidak mencukupi terjadi anemia
defisiensi zat besi. Hal ini paling sering terjadi pengenalan makanan padat
yang terlalu dini (sebelum usia 4 – 6 bulan) dihentikannya susu formula
bayi yang mengandung zat besi atau ASI sebelum usia 1 tahun dab minum
susu sapi berlebihan tanpa tambahan makanan padat kaya besi. Bayi yang
tidak cukup bulan, bayi dengan perdarahan perinatal berlebihan atau bayi
dari ibu yang kurang gizi dan kurang zat besi juga tidak memiliki
cadangan zat besi yang adekuat. Bayi ini berisiko lebih tinggi menderita
anemia defisiensi besi sebelum berusia 6 bulan.
Anemia defisiensi zat besi dapat juga terjadi karena kehilangan banyak
darah yang kronik. Pada bayi hal ini terjadi karena perdarahan usus kronik
yang disebabkan oleh protein dalam susu sapi yang tidak tahan panas.
Pada anak sembarang umur kehilangan darah sebanyak 1 – 7 ml dari
saluran cerna setiap hari dapat menyebabkan anemia defisiensi zat besi.
Pada remaja puteri anemia defisiensi zat besi juga dapat terjadi karena
menstruasi.
Anemia aplastik diakibatkan oleh karena rusaknya sumsum tulang.
Gangguan berupa berkurangnya sel darah dalam darah tepi sebagai akibat
terhentinya pembentukan sel hemotopoetik dalam sumsum tulang. Aplasia
dapat terjadi hanya pada satu, dua atau ketiga system hemotopoetik
(eritropoetik, granulopoetik, dan trombopoetik).
Aplasia yang hanya mengenai system eritropoetik disebut
eritroblastopenia (anemia hipoplastik) yang mengenai system
trombopoetik disebut agranulositosis (penyakit Schultz), dan yang
mengenai system trombopoetik disebut amegakariositik trombositopenik
purpura (ATP). Bila mengenai ketiga system disebut panmieloptisis atau
lazimnya disebut anemia aplastik.
Kekurangan asam folat akan mengakibatkan anemia megaloblastik.
Asam folat merupakan bahan esensial untuk sintesis DNA dan RNA, yang
paling penting sekali untuk metabolisme inti sel dan pematangan sel.
 5. Pathway

Perdrahan massif Defisiensi sumsum

Eritrosit Defisiensi besi, tulang kongengital
premature B12, Fe / akibat obat –
obatan
Kehilangan banyak Unsure eritrosit pendek
Kekurangan
darah akibat penghancuran sel
bahan bakuPembentukan sel pembuat
darah merah
selhemopoetik
darah merahterhenti / berkurang
Transfuse darah

Hb menurun (<10 g/dL),

Ansietas trombositosis/trombositopeni, Resti infeksi
panisitopenia

Gastrointestinal Kardiovaskuler

Gangguan absorbs nutrient Perubahan nutrisi Kontraksi anteriol

yang diperlukan untuk kurang dari
pembentukan sel darah merah kebutuhan tubuh

Penguranagan aliran drah dan komponennya ke

Pengiriman O2 dan nutrient ke organ tubuh yang kurang vital ( anggota gerak ),
sel berkurang
penambahan aliran darah ke otak dan jantung

Penurunan BB,
kelemahan

Pengiriman O2 dan nutrisi ke sel

Intoleransi aktivitas
berkurang

Takikardia, TD , pengisisan kapiler

lambat, ektremitas dingin, palpitasi, Perubahan perfusi jaringan
kulit pucat.
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Diagnostic :
a. Jumlah darah lengkap Hb dan Ht menurun.
1) Jumlah eritrosit : menurun (AP), menurun berat (Aplastik), MCV
dan MCH menurun dan mikrositik dengan eritrosit hipokromik
(DB), peningkatan (AP), pansitopenia (aplastik).
2) Jumlah retikulosit bervariasi : menurun (AP), meningkat
(hemolisis).
3) Penurunan SDM : mendeteksi perubahan warna dan bentuk (dapat
mengidentifikasikan tipe khusus anemia).
4) LED : peningkatan menunjukkan adanya reaksi inflamasi.
5) Massa hidup SDM : untuk membedakan diagnose anemia.
6) Tes kerapuhan eritrosit : menurun (DB).
7) SDP : jumlah sel total sama dengan SDM (diferensial) mungkin
meningkat (hemolitik) atau menurun (aplastik).
b. Jumlah trombosit : menurun (aplastik), meningkat (DB), normal /
tinggi (hemolitik).
c. Hb elektroforesis : mengidentifikasi tipe struktur Hb.
d. Bilirubin serum (tidak terkonjugasi) : meningkat (AP, hemolitik)
e. Folat serum dan vit. B12 : membantu mendiagnosa anemia.
f. Besi serum : tidak ada (DB), tinggi (hemolitik).
g. TIBC serum : menurun (DB).
h. Masa perdarahan : memejang (aplastik).
i. LDH serum : mungkin meningkat (AP).
j. Tes Schilling : penurunan eksresi vit B12 urin (AP)
k. Guaiac : mungkin positif untuk darah pada urin, feses, dan isi gaster,
menunjukan perdarahan akut / kronis (DB)
l. Analisa gaster : penurunan sekresi dengan peningkatan pH dan tak
adanya asam hidroklorotik bebas (AP).
m. Aspirasi sumsum tulang / pemeriksaan biopsy : sel mungkin tampak
berubah dalam jumlah, ukuran, bentuk, membedakan tipe anemia.
 n. Pemeriksaan endoskopi dan radiografik : memeriksa sisi perdarahan,
perdarahan GI.

7. Penatalaksanaan
a. Anemia Karena Perdarahan
Pengobatan terbaik adalah transfuse darah. Pada perdarahan kronik
diberikan transfuse packed cell. Mengatasi rejatan dan penyebab
perdarahan. Dalam keadaan darurat pemberian cairan intravena dengan
cairan infuse apa saja yang tersedia (Keperawatan Medikal Bedah 2).
b. Anemia Defesiensi
Anemia defisiensi besi (DB). Respon regular DB terhadap sejumlah
besi cukup mempunyai arti diagnostic, pemberian oral garam ferro
sederhana (sulfat, glukanat, fumarat). Merupakan terapi yang murah
dan memuaskan. Preparat besi parenteral (dektram besi) adalah bentuk
yang efektif dan aman digunakan bila diperhitungkan dosis tepat,
sementara itu keluarga harus diberi edukasi tentang diet penerita, dan
konsumsi susu harus dibatasi lebih baik 500 ml/24 jam. Jumlah
makanan ini mempunyai pengaruh ganda yakni jumlah makanan yang
kaya akan besi bertambah dan kehilangan darah karena intolerasni
protein susu sapi tercegah (Behrman E Richard, IKA Nelson ; 1692).
Anemia defesiensi asam folat, meliputi pengobatan terhadap
penyebabnya dan dapa dilakukan pula dengan pemberian /
suplementasi asam folat oral 1 mg/hari (Mansjoer Arif, Kapita Selekta
Kedokteran ; 553).
c. Anemia Hemolitik
Anemia hemolitik autoimun. Terapi inisial dengan menggunakan
prednisone 1 -2 mg/kg/BB/hari. Jika anemia mengancam hidup,
transfuse harus diberikan dengan hati – hati. Apabila prednisone tidak
efektif dalam menanggulangi kelainan itu, atau penyakit mengalami
kekambuhan dalam periode tapperingoff dari prednisone maka
dianjurkan untuk dilakukan splektomi. Apabila keduanya tidak
menolong, maka dilakukan terapi dengan menggunakan berbagai jenis
obat imunosupresif. Immunoglobulin dosis tinggi intravena (500
mg/kg/BB/hari selama 1 – 4 hari ) mungkin mempunyai efektifitas
tinggi daam mengontrol hemolisis. Namun efek pengobatan ini hanya
sebentar (1 – 3 minggu) dan sangat mahal harganya. Dengan demikian
pengobatan ini hanya digunakan dalam situasi gawat darurat dan bila
pengobatan ini hanya digunakan prednisone merupakan kontra indikasi
(Manjoer Arif, kapita Selekta Kedokteran ; 552). Anemia hemolitik
karena kekurangan enzim. Pencegahan hemolisis adalah cara terapi
yang paling penting. Transfuse tukar mungkin terindikasi untuk
hiperbillirubenemia pada neonates. Transfuse eritrosit terpapar
diperlukan untuk anemia berat atau kritis aplastik. Jika anemia terus
menerus berat atau jika diperlukan transfuse yang sering, splektomi
harus dikerjakan setelah umur 5 – 6 tahun ( Behrman E Richard, IKA
Nelson ; 1713). Sferositosis herediter. Anemia dan hiperbilirubenemia
yang cukup berat memerlukan fototerapi atau transfuse tukar, karena
sferosit pada SH dihancurkan hampir seluruhnya oleh limfa, maka
splektomi melenyapkan hampir seluruh hemolisis pada kelainan ini.
Setelah splenektomi sferosis mungkin lebih banyak, meningkatkan
fragilitas osmotic, tetapi anemia retikalositosis dan hiperbilirubinemia
membaik (Behrman E Richard, IKA Nelson ; 1700). Thalasemia.
Hingga sekarang tidak ada obat yang dapat menyembuhkannya.
Transfuse darah diberikan bila kadar Hb telah rendah (kurang dari 6%)
atau bila anak mengeluh tidak mau makan atau lemah. Untuk
mengeluarkan besi dari jaringan tubuh diberikan ion chelating agent,
yaitu Desferal secara intramuscular atau intravena. Splenektomi
dilakukan pada anak lebih dari 2 tahun sebelum didapatkan tanda
hiperplenome atau hemosiderosis. Bila kedua tanda itu telah tampak,
maka splenektomi tidak banyak gunanya lagi. Sesudah splenektomi
biasanya frekuensi transfuse darah menjadi jarang. Diberikan pula
 bermacam – macam vitamin, tetapi preparat yang mengandung besi merupakan indikasi
kontra (Keperawatan Medikal Bedah 2).
B. Konsep Dasar Keperawatan
Pengkajian
A. DATA DASAR
1. DATA DEMOGRAFI
a. Identitas Pasien
Berisi tentang: nama, usia, jenis kelamin, status perkawinan, pekerjaan,
agama, pendidikan, suku, bahasa yang digunakan, alamat rumah, sumber
biaya, tanggal masuk RS dan diagnosa medis saat pengkajian.

b. Sumber Informasi
Berisi tentang : Nama, umur, jenis kelamin, hubungan dengan pasien,
pendidikan, pekerjaan, alamat.

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Masuk RS (UGD/Poliklinik):
Berisikan waktu, keluhan, pemeriksaan fisik dan data penunjang, serta
penatalaksanaan yang dilakukan di IGD atau Poliklinik.

b. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian/Riwayat Penyakit Sekarang:

1) Keluhan utama saat pengkajian :
Kaji keluhan yang paling dirasakan pasien saat dilakukan
pengkajian meliputi : Penyebab, hal yang memperberat, hal yang
memperingan, kualitas dan kuantitasnya (skala),dimana lokasi dan
region dan penyebaranya, lama, frekwensi, intensitas, dan sejak kapan
terjadinya.
2) Keluhan penyerta
Merupakan keluhan yang menyertai keluhan utama

c. Riwayat Kesehatan Lalu:

Riwayat kesehatan yang lalu meliputi riwayat alergi, riwayat kecelakaan,
riwayat perawatan selama di rumah sakit meliputi diagnosa, waktu dan
kondisi saat pulang, riwayat penyakit berat/kronis yang pernah diderita ,
riwayat pengobatan dan riwayat operasi .

d. Riwayat Kesehatan Keluarga:

Ceritakan riwayat kesehatan yang ada dikeluarga terkait dengan riwayat
kesehatan yang ada saat ini , faktor penyakit yang beresiko yang diderita
pasien dan penyakit yang ada pada anggota keluarga, gambarkan
genogram dan analisisnya dengan baik minimal 3 generasi.
e. Riwayat Psikososial Spiritual
1) Psikologis
Gali riwayat psikologis pasien meliputi konsep diri yang terdiri dari
(gambaran diri, peran, harga diri, ideal diri,dan identitas). Konsep diri
juga merupakan persepsi individu tentang fisik dan kepribadian
(personality). Konsep diri fisik meliputi sensasi tubuh dan gambaran
tubuh sedangkan konsep diri personal meliputi konsistensi, ideal diri
 dan moral etik spiritual. Kecemasan atau ketakutan yang dialami dan
fase kehilangan yang dirasakan.
2) Sosial
Kaji support system (dukungaan keluarga, lingkungan, dan fasilitas
terhadap penyakit yang sedang dialami), fungsi peran mengidentifikasi
tentang interaksi sosial seseorang berhubungan dengan orang lain.
3) Spiritual
Kaji system nilai kepercayaan yang mempengaruhi kondisi kesehatan
saat sebelum dan saat sakit. Kaji kesehatan spiritual, meliputi konsep
klien mengenai yang Maha Kuasa : Apakah klien mempunyai sumber
pengharapan, kenyamanan, atau kekuatan?, kegiatan/acara relegius
apakah yang penting menurut klien?, apakah klien melihat hubungan
antara kepercayaan spiritualnya dengan kesehatan atau situasi hidup
saat ini?, apakah klien melakukan acara ritual keagamaan yang
dianutnya?, adakah kitab suci atau tulisan relegius dalam ruangan?

f. Pengetahuan Pasien & Keluarga

Gali persepsi pasien dan keluarga tentang penyakit, prognosis, program
pengobatan, diet, dan perawatan.

g. Lingkungan
Berisi tentang kondisi rumah meliputi bagaimana kondisi kebersihanya, ada
tidaknya polusi dan yang membahayakan dari lingkungan rumah yang
mengancam kondisi sehat, yang selanjutnya adalah lingkungan pekerjaan di lihat
dari kebersihan, polusi dan bahaya yang mengancam kondisi sehat

h. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:

Jabarkan pola kebiasaan sehari-hari dengan rinci meliputi pola sebelum dan saat
sakit sebagai berikut :
1). Pola Pemenuhan Nutrisi & Cairan :
 Pola Nutrisi
Kajilah Pola pemenuhan nutrisi pasien meliputi asupan baik secara
: oral , enteral dan TPN kemudian frekwensi makan berapa
x/hari,ceritakan bagaimana nafsu makan pasien apakah baik atau kurang
jika kurang jelaskan alasanya, kaji diet apa yang diterima pasien sesuai
dengan penyakitnya, kaji makanan tambahan yang diberikan. Kaji
makanan apa yang disukai dan ada tidaknya alergi terhadap bahan
makanan tertentu ataupun pantangan. Kaji kebiasaan makan pasien
sebelum dan sesudah makan, jumlah kalori/hr. Kaji Perubahan berat badan
3 bulan terakir apakah tetap, bertambah atau berkurang, jika ya berapa
Kg , jelaskan secara rinci.

Kaji IMT = BB (Kg)

(TB)²
 Pola Cairan
Kaji bagaimana pola pemehuhan kebutuhan cairan pasien meliputi
asupan peroral, apa jenisnya, jumlah dan volume totalnya sama juga jika
pasien mendapat asupan enteral dan parenteral.

2). Pola Eliminasi

  Kaji bagaiman pola pemehuhan kebutuhan eliminasi pasien ceritakan pola
buang air kecil (b.a.k) meliputi (frekwensi perharinya,waktu,jumlah
cc/hari, warna, bau,keluhan yang berhubungan dengan b.a.k)
 Kaji bagaimana pola b.a.b pasien meliputi frekwensi berapa
kali/harinya,waktu, warna, bau,konsistensi, keluhan saat b.a.b ,ada atau
tidaknya pengunaan laxatif/obat pencahar untuk membantu proses
defekasi. Cara menentukan jumlah IWL : 10-15 ml/kg BB/hari
(peningkatan suhu tubuh 1 ˚C dari rentang normal = kehilangan 10% dari
jumlah IWL). Tuliskan jumlah balance cairan.

3).Pola Personal Hygiene

Kaji kebiasaan mandi, oral hygiene, cuci rambut pengkajian meliputi
frekwensi dan waktunya dan kebersihannya.

4). Pola Istirahat & Tidur

Kaji kebutuhan pola istirahat & tidur pasien meliputi lama tidur dalam jam
perharinya siang & malam hari, kebiasaan sebelum tidur/pengantar tiduryang
biasa dilakukan pasien seperti penggunaan obat tidur atau kegiatan lain yang
dilakukan contohnya membaca, mendengarkan musik atau kegiatan lainya
yang mungkin dilakukan ,kaji apakah klien mengalami gangguan tidur
jelaskan secara rinci.

5). Pola Aktivitas & Latihan

Pengkajian pola aktivitas & latihan pasien meliputi Jenis pekerjaan atau
kegiatan yang biasa dilakukan pasien ,berapa lama waktu waktunya, adakah
kegiatan untuk memanfaatkan waktu luang,keluhan yang dirasakan dalam
beraktivitas atau melaksanakan kegiatan , kegiatan olah raga yang dilakukan
jenis dan frekwensinya, kaji adanya keterbatasan dalam hal mandi,mengunakan
pakaian,dan berhias jelaskan secara rinci.

6). Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Kaji beberapa kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan meliputi kebisaan
merokok, minum minuman keras, dan ketergantungan obat (ya atau tidak), jika
ya berapa frekwensi, jumlah dan lama pemakaian. Untuk ketergantungan obat
di kaji juga jenis, lama pemakaian, frekwensi dan alasan pengunaannya.

3. Pengkajian Fisik (Pengkajian Fokus)

Pengkajian Fisik meliputi Pemeriksaan Umum & Pemeriksaan Persistem
a. Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan umum terdiri dari pemeriksaan Kesadaran, Tekanan darah dengan
satuan mmHg, suhu dalam satuan o C, Nadi dan pernafasan dalam hitungan
x/mnt, tinggi badan dalam satuan cm & berat badan dalam satuan per Kg

b. Pemeriksaan fisik per sistem

1). Sistem Penglihatan:
Pemeriksaan fisik sistem penglihatan meliputi beberapa hal diantaranya :
Kaji posisi mata simetris atau asimetris, keadaan mata, bagaimana
pergerakan bola mata, kondisi konjungtiva, kornea, sclera, pupil bagaimana
ukuran dan reaksi terhadap cahaya, lapang pandang, dan ketajaman
penglihatan, apakah ada tanda-tanda radang, pemakaian ada alat bantu
 penglihatan yang digunakan seperti kacamata, kontak lensa atau lainnya
dan adanya keluhan lain yang dirasakan.

2). Sistem Pendengaran :

Pengkajian fisik sistem pendengaran meliputi struktur telinga , integritas
kulit, simetris, bentuk dan posisi. Palpasi aurikel dengan mengunakan ibu
jari dan telunjuk, ada atau tidaknya tanda-tanda radang dan lesi. Palpasi
mastoid bila bengkak mungkin ada peradangan . Inspeksi liang telinga luar
dan dalam dengan otoskop dan speculum telinga. Kaji keutuhan kulit
saluran telinga,kaji karateristik serumen (warna, konsistensi,
bau),obstruksi,benda asing, serta cairan yang keluar , ada atau tidaknya
tanda-tanda radang, pengeluaran cairan dari telinga, bagaimana fungsi
pendengaran dan penggunaan alat bantu.

3). Sistem Wicara

Kaji ada tidaknya kesulitan / gangguan wicara yang dialami.

4). Sistem Pernafasan

Pengkajian fisik sistem pernafasan : Observasi pernafasan, RR, irama dan
kedalaman, inspeksi warna kulit, inspeksi konfigurasi dada, dan inspeksi
struktur skeletal, penggunaan otot bantu nafas. Palpasi dangkal daerah
thorak posterior, hitung tulang rusuk dan sela iga (ics) palpasi ekspansi
pernafasan dan tactile fremitus (99”). Perkusi penunjuk daerah thorak
(landmark) perkusi daerah paru-paru, auskultasi daerah trakea, bronkus ,
dan paru (bunyi nafas) bagaimana kondisi jalan nafas baik atau tidak,
keluhan yang dialami seperti sesak atau nyeri,bila sesak apakah terjadi
setelah beraktifitas, tanpa beraktifitas atau saat beraktifitas, bila nyeri
jelaskan berapa frekwensi x/menitnya, bagaimana suara nafasnya, apakah
batuk jika ya bagaimana jenis, warna sputum, konsistensi, apakah terdapat
darah atau tidak .
Adakah terapi pengunaan oksigen yang digunakan jelaskan jenisnya ,
pengunaan Orofaringeal airway, ETT, trakeostomi. Penggunaan WSD; kaji
type, undulasi, karakteristik cairan, jumlah, kondisi balutan luka WSD.

5). Sistem Kardiovaskuler

a. Sirkulasi Perifer
Tuliskan hasil pengkajian sirkulasi perifer diantaranya meliputi nadi berapa
x/mnt, bagaimana iramnya teratur atau tidak teratur,kaji kekuatan
denyutnya lemah atau kuat, kaji distensi vena jugularis terjadi peningkatan
atau tidak, kaji temperature kulit hangat atau dingin, kaji warna kulit,
apakah pucat, cyanosis atau kemerahan, cek bagaimana pengisian
kapilernya , kaji ada atau tidaknya edema (jika ya lokasi dan derajatnya )

b. Sirkulasi Jantung
Tuliskan hasil pengkajian sirkulasi jantung, dengan mengkaji kecepatan
denyut apical berapa kali/menitnya, auskutasi iramanya teratur atau
tidak ,auskultasi bunyi jantung meliputi bunyi jantung I dan II , amati ada
atau tidaknya kelainan bunyi jantung, tanyakan keluhan yang dirasakan
oleh pasien rasa lemah,lelah, berdebar-debar/palpitasi, keringat
dingin,kesemutan,kaki dan tangan dingin. Kaji ada atau tidaknya nyeri
dada jika ya ceritakan (bagaimana penyebaran, lokasi,intensitas,lama dan
 skalaya). Tuliskan hasil pemeriksaan ictus cordis, gambaran foto thorak
terkait pemeriksaan jantung, EKG.

6). Sistem Neurologi

Tuliskan hasil pengkajian sistem neurologi meliputi pengkajian tingkat
kesadaran secara kuantitatif dengan menghitung skala Glaslow Coma Scale
(GCS) : E…M…V….. dan kaji juga tingkat kesadaran secara kualitatif
seperti composmentis, samnolen , stupor, sampai dengan koma. Kaji fungsi
saraf serebral, saraf kranial (N. I – XII). Kaji adanya tanda-tanda
peningkatan tekanan intracranial. Kaji saraf motorik-sensorik. Kaji reflek
patologis dan fisiologis. Kaji tanda-tanda iritasi meningeal, kekuatan
otot/status motorik.

7). Sistem Pencernaan

Tuliskan hasil pengkajian sistem pencernaan pada pemeriksaan bibir dan
mukosa lakukan inspeksi dan palpasi pada bibir dan mukosa mulut kaji
bagaimana warna : apakah merah muda, tampak kebiruan atau yang
lainya ,bentuk simetris atau tidak , bagaiman tekstrur, hidrasi ,kaji
kelembab ada lesi atau tidak. Kaji kondisi mulut meliputi keadaan gigi dan
gusi gigi harus putih dengan pingiran lembut, bebas dari sisa makanan. Kaji
kondisi gusi ada tidaknya perdarahan dan tanda radang. Inspeksi kondisi
lidah dan langit-langit mulut, palatum, dan oluva kaji warna, kesimetrisan
dan tekstur dan reformitas tulang. Inspeksi tenggorokan dengan
menggunakan tong spatel dan penlight. Kaji ada atau tidaknya kesulitan
menelan, jika muntah bagaimana frekuensi dan karakteristik muntahnya.
Visualisasi kuadran abdomen dan region abdomen, tentukan kontur dan
kesimetrisan dan adanya distensi. Observasi daerah umbilukus, permukaan
kulit, pergerakan dinding abdomen. Auskultasi bising usus ....x/mnt,
auskultasi bunyi vaskuler dan friction rub. Palpasi dangkal & dalam 4
kuadran, palpasi hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan, kaji ada atau tidaknya
nyeri di daerah perut jika ya kaji (lokasi, frekuensi, penyebaran, lamanya
dan skala). Kaji ada atau tidaknya asites, ukur lah lingkar perutnya, palpasi
dan perkusi 4 kuadran, kaji ada tidaknya luka post operasi jika ya kaji
(jenisnya, kondisinya; panjang insisi, jumlah jahitan, warna dasar luka,
lokasi, ukuran, kedalaman, eksudat, bau, tanda-tanda infeksi, keadaan kulit
sekitar luka; warna dan kelembaban).

8). Sistem Immunology

Kaji pembesaran kelejar getah bening.

9). Sistem Endokrin

Tuliskan hasil pengkajian pada pemeriksaan sistem endokrin seperti ada
atau tidaknya nafas berbau keton, kaji adanya luka ulkus : jika ya jelaskan
kondisinya secara rinci dengan pemeriksaan PEDIS (Perfusion, Extension,
Deep, Infection, Sensation), kaji adanya exopthalmus, tremor, kaji
pembesaran kelenjar tyroid, dan tanda-tanda peningkatan kadar gula darah
seperti polidipsi, poliuri dan polifagi.
 10). Sistem Urogenital
Tuliskan hasil pengkajian pada system urogenital lakukan palpasi daerah
kandung kemih ada atau tidaknya distensi, palpasi adakah nyeri tekan,
perkusi pada Costa Vertebra Angle (CVA). Kaji adanya nyeri ketuk, nyeri
tekan, adanya masa, kaji terjadinya anuria, nocturia, hematuria, oliguria,
disuria, dan poliuria, kaji penggunaan kateter dan perawatannya, serta
irigasi dan keadaan genetelia.

11). Sistem Integumen

Tuliskan hasil pemeriksaan pada system integument seperti kaji bagaimana
keadaan rambut pasien, bagaimana kekuatan, warna, distribusi dan
kebersihanya. Kaji keadaan kuku, bagaimana kekuatan, warna dan
kebersihanya. Kaji keadaan kulit; elastisitas, warna dan kebersihannya, kaji
tanda-tanda radang atau infeksi pada kulit, adanya luka atau luka bakar
(sebutkan derajat, luas dan kondisi luka), luka tekan/dekubitus (grade dan
kondisinya), pruritus dan tanda-tanda perdarahan dan tanda-tanda dehidrasi.

12). Sistem Muskuloskeletal

Tuliskan hasil pemeriksaan pada system muskuloskeletal , pengkajian
keperawatan yang utama meliputi evaluasi fungsi pergerakan. Lakukan
inspeksi dan palpasi untuk mengevaluasi integritas struktur tulang (skelet),
kemudian tulang belakang, persendian, kekuatan otot, cara berjalan, dan
sirkulasi daerah perifer.
Kajilah skeletal tubuh meliputi adanya deformitas & kesejajaran,
pemendekan tulang abnormal, amputasi, cek krepitasi atau suara berderik .
Inspeksi adanya benjolan/bengkak, perubahan warna,cara berjalan,
deformitas.
Palpasi adanya perubahan suhu badan sekitar dan kelembaban kulit, apabila
terjadi pembengkakan apakah ada fluktuasinya terutama pada daerah
persendian. Kaji adanya nyeri tekan/nyeri gerak. Kaji apabila terdapat
fraktur seperti adanya deformitas, bengkak, krepitasi pada ekstermitas,
kaji adanya kontraktur pada persendian dan ekstermitas, tonus otot kuat atau
lemah , kaji ada atau tidaknya kelainan bentuk tulang dan otot.
Kaji gerakan sendi dan catat apakah ada gangguan gerak. Kaji tanda-tanda
radang [ada sendi, penggunaan alat bantu jika ya kaji jenisnya. Kaji apakah
pasien terpasang traksi, gips, spalk/bidai, open Reduktion Internal
Fixsation (ORIF)/ Eksternal Fixation (OREF). Jelaskan, rentang gerak sendi
aktif dan pasif jelaskan kemampuanya, kekuatan otot.
13) Sistem Reproduksi
Gangguan payudara/mamae, riwayat menstruasi, gangguan seksualitas.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang terdiri dari pemeriksaan diagnostik & laboratorium yang
disesuaikan dengan masalah kesehatan pasien, dengan bentuk pendokumentasian
yang berkesinambungan dan menyertakan waktu.

5. PENATALAKSANAAN
Tuliskan penatalaksanaa medis & keperawatan yang klien peroleh selama proses
perawatan dengan menyertakan waktu:
 a. Penatalaksanaan Medis (Therapi obat, Operatif dan lain-lain)
b. Penatalaksanaan Keperawatan (Saat pengkajian)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

1. Risiko penurunan curah jantung b.d Perubahan Afterload (Hipertensi)
2. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ Perencanaan
Tgl Dx. Kep Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI)
1. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi Setelah dilakukan tindakan Perawatan Sirkulasi
hemoglobin D.0009 keperawatan diharapkan 1. Periksa sirkulasi perifer
perfusi perifer meningkat 2. Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulas
L.02011 dengan kriteria 3. Anjurkan berolahraga rutin
hasil : 4. Anjurkan program diet untuk memperbaik
sirkulasi
1. Demyut nadi perifer 5. Anjurkan menghindari penggunaan obat
meningkat penyakit beta
2. Warna kulit pucat
Edukasi proses penyakit
meningkat
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
3. Pengisian kapiler informasi
meningkat 2. Jelaskan penyebab dan faktor risiko
4. Akral meningkat penyakit
5. Turgor kulit meningkat 3. Jelaskan patofisiologi munculnya penyakit
4. Jelaskan tanda gejala yang ditimbulkan ole
penyakit.
Pemantauan hasil laboratorium
1. Identifikasi pemeriksaan laboratorium yan
diperlukan
2. Monitor hasil laboratorium
3. Periksa kesesuaian hasil laboratorium
dengan penampilan klinis pasien
4. Kolaborasi dengan dokter jika hasil
laboratorium memerlukan intervensi med
2 Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorbsi Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi
nutrien D.0019 keperawatan diharapkan
defisit nutrisi membaik 1. Identifikasi status nutrisi
L.03030 dengan kriteria 2. Identifikasi makanan yang disukai
hasil :
3. Monitor asupan makanan
1. Porsi makanan yang
dihabiskan membaik 4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

2. Verbalisasi keinginan 5. Sajikan makanan secara menarik dan sesu

untuk meningkatkan suhu
nutrisi membaik Edukasi diit

3. Pengetahuan tentang 1. Identifikasi kebiasaan pola makan saat in

pilihan makanan yang dan masa lalu
sehat membaik 2. Jelaskan kepatuhan diit terhadap kesehata
4. Frekuensi makan 3. Informasikan makanan yang diperbolehk
membaik
 5. Nafsu makan membaik dan dilarang
4. Anjurkan mempertahankan posisi semi
fowler 20-30 menit setelah makan
5. Anjurkan melakukan olahraga sesuai
toleransi
Pemantauan nutrisi
1. Identifikasi pola makan
2. Identifikasi kemampuan menelan
3. Monitor mual muntah
4. Monitor warna konjungtiva
5. Monitor hasil laboratorium
6. Informasikan hasil pemantauan
3 Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi
suplai dan kebutuhan oksigen keperawatan diharapkan
toleransi aktivitas 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
meningkat L.05047 dengan mengakibatkan kelelahan
kriteria hasil : 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
1. Frekuensi nadi 3. Monitor pola dan jam tidur
meningkat
4. Anjurkan melakukan aktivitas bertahap
2. Saturasi oksigen
meningkat 5. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
3. Kemudahan dalam Edukasi latihan fisik
melakukan aktivitas
sehari-hari 1. Jelaskan manfaat kesehatan dan efek
fifiologis olahraga
4. Perasaan lemah
meningkat 2. Jelaskan jenis latihan yang sesuai denga
kondisi kesehatan
5. Warna kulit meningkat
3. Ajarkan latihan pemanasan dan
pendinginan yang tepat
4. Ajarkan teknik mengihndari cedera saat
berolahraga
5. Ajarkan teknik pernapasan yang tepat
untuk memaksimalkan penyerapan
oksigen selama latihan fisik
Pemantauan tanda vital
1. Monitor tekanan darah
2. Monitor nadi
3. Monitor pernapasan
4. Monitor suhu tubuh