LAPORAN PENDAHULUAN ANEMIA

Browse » Home » Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap » LAPORAN

PENDAHULUAN ANEMIA

LAPORAN PENDAHULUANANEMIA

A. PENGERTIAN

Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar hemoglobin (Hb) atau

sel darah merah (eritrosit) sehingga menyebabkan penurunan kapasitas sel darah merah dalam

membawa oksigen (Badan POM, 2011)

Anemia adalah penyakit kurang darah, yang ditandai dengan kadar hemoglobin (Hb)

dan sel darah merah (eritrosit) lebih rendah dibandingkan normal. Jika kadar hemoglobin kurang

dari 14 g/dl dan eritrosit kurang dari 41% pada pria, maka pria tersebut dikatakan anemia.

Demikian pula pada wanita, wanita yang memiliki kadar hemoglobin kurang dari 12 g/dl dan

eritrosit kurang dari 37%, maka wanita itu dikatakan anemia. Anemia bukan merupakan

penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau akibat gangguan

fungsi tubuh. Secara fisiologis anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin

untuk mengangkut oksigen ke jaringan.

Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai di

bawah rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat. Anemia adalah gejala dari kondisi yang

mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen tidak adekuat atau kurang nutrisi yang

dibutuhkan untuk pembentukan sel darah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut

oksigen darah dan ada banyak tipe anemia dengan beragam penyebabnya. (Marilyn E, Doenges,

Jakarta, 2002)

Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi hemoglobin

turun dibawah normal.(Wong, 2003)

B. KLASIFIKASI ANEMIA

Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:

1. Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh defek
produksi sel darah merah, meliputi:

a. Anemia aplastik

Penyebab:

 agen neoplastik/sitoplastik

 terapi radiasi

 antibiotic tertentu

 obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason

 benzene

 infeksi virus (khususnya hepatitis)

Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang

Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi)

Hambatan humoral/seluler

Gangguan sel induk di sumsum tulang

Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai

Pansitopenia

Anemia aplastik

Gejala-gejala:

 Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)

 Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran cerna, perdarahan saluran

kemih, perdarahan susunan saraf pusat.

 Morfologis: anemia normositik normokromik

b. Anemia pada penyakit ginjal

Gejala-gejala:

 Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl

 Hematokrit turun 20-30%

 Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi

Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun defisiensi eritopoitin

c. Anemia pada penyakit kronis

Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis normositik

normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang normal). Kelainan ini meliputi

artristis rematoid, abses paru, osteomilitis, tuberkolosis dan berbagai keganasan

d. Anemia defisiensi besi

Penyebab:

 Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil, menstruasi

 Gangguan absorbsi (post gastrektomi)

 Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises oesophagus, hemoroid, dll.)

gangguan eritropoesis

Absorbsi besi dari usus kurang

sel darah merah sedikit (jumlah kurang)

sel darah merah miskin hemoglobin

Anemia defisiensi besi

Gejala-gejalanya:

 Atropi papilla lidah

 Lidah pucat, merah, meradang

 Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut

 Morfologi: anemia mikrositik hipokromik

e. Anemia megaloblastik

Penyebab:

 Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat

 Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor

 Infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik, infeksi cacing pita, makan ikan

segar yang terinfeksi, pecandu alkohol.

Sintesis DNA terganggu

Gangguan maturasi inti sel darah merah

Megaloblas (eritroblas yang besar)

Eritrosit immatur dan hipofungsi

2. Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh destruksi

sel darah merah:

 Pengaruh obat-obatan tertentu

 Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik kronik

 Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase

 Proses autoimun

 Reaksi transfusi

 Malaria

Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit

Antigesn pada eritrosit berubah

↓

Dianggap benda asing oleh tubuh

sel darah merah dihancurkan oleh limposit

Anemia hemolisis

Pembagian derajat anemia menurut WHO dan NCI (National Cancer Institute)

DERAJAT WHO NCI

Derajat 0 (nilai normal)

Derajat 1 (ringan)

Derajat 2 (sedang)

Derajat 3 (berat)

Derajat 4 (mengancam jiwa)

> 11.0 g/dL

9.5 - 10.9 g/dL

8.0 - 9.4 g/dL

6.5 - 7.9 g/dL

< 6.5 g/dL

Perempuan 12.0 - 16.0 g/dL

Laki-laki 14.0 - 18.0 g/dL

10.0 g/dL - nilai normal

8.0 - 10.0 g/dL

6.5 - 7.9 g/dL

< 6.5 g/dL

C. ETIOLOGI:

1. Hemolisis (eritrosit mudah pecah)

2. Perdarahan
3. Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)

4. Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi defisiensi besi, folic acid, piridoksin, vitamin

C dan copper

Menurut Badan POM (2011), Penyebab anemia yaitu:

1. Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12, asam folat,

vitamin C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.

2. Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan terkena anemia

karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya banyak dan dia tidak memiliki

cukup persediaan zat besi.

3. Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin menyerap zat besi dan

vitamin untuk pertumbuhannya.

4. 4. Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus di saluran

pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu dapat menyebabkan anemia.

5. Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan lambung

(aspirin, anti infl amasi, dll). Obat lainnya dapat menyebabkan masalah dalam

penyerapan zat besi dan vitamin (antasid, pil KB, antiarthritis, dll).

6. Operasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini dapat

menyebabkan anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan vitamin B12.

7. Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal, masalah pada

kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker dan penyakit lainnya dapat menyebabkan anemia

karena mempengaruhi proses pembentukan sel darah merah.

8. Pada anak-anak, anemia dapat terjadi karena infeksi cacing tambang, malaria, atau

disentri yang menyebabkan kekurangan darah yang parah.

D. PATOFISIOLOGI

Adanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum atau

kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum (misalnya

berkurangnya eritropoesis) dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor
atau penyebab lain yang belum diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau

hemolisis (destruksi).

Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam

system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping proses ini adalah

bilirubin yang akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah

(hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤ 1

mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera).

Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan

hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia). Apabila

konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk

hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus

ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria).

Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh

penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi biasanya

dapat diperoleh dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi sel

darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat dalam

biopsi; dan ada tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.

Anemia

viskositas darah menurun

resistensi aliran darah perifer

penurunan transport O2 ke jaringan

hipoksia, pucat, lemah

↓
beban jantung meningkat

kerja jantung meningkat

payah jantung

PATHWAY ANEMIA (Patrick Davey, 2002)

Pathway Anemia

E. TANDA DAN GEJALA

1. Lemah, letih, lesu dan lelah

2. Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang

3. Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan menjadi pucat. Pucat

oleh karena kekurangan volume darah dan Hb, vasokontriksi

4. Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina (sakit dada)

5. Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2 berkurang)

6. Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan berkurangnya oksigenasi

pada SSP

7. Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau diare)

F. KEMUNGKINAN KOMPLIKASI YANG MUNCUL

Komplikasi umum akibat anemia adalah:

1. gagal jantung,

2. kejang.3. Perkembangan otot buruk ( jangka panjang )4. Daya konsentrasi menurun5.

Kemampuan mengolah informasi yang didengar menurun

G. PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG

1. Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar Fe,

pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12, hitung trombosit, waktu

perdarahan, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin parsial.

2. Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum

3. Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis serta sumber

kehilangan darah kronis.

H. PENATALAKSANAAN MEDIS

Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang hilang:

1. Anemia aplastik:

 Transplantasi sumsum tulang

 Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG)

2. Anemia pada penyakit ginjal

 Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat

 Ketersediaan eritropoetin rekombinan

3. Anemia pada penyakit kronis

Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan penanganan untuk

aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan yang mendasarinya, besi sumsum tulang

dipergunakan untuk membuat darah, sehingga Hb meningkat.

4. Anemia pada defisiensi besi

 Dicari penyebab defisiensi besi

 Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan fumarat ferosus.

5. Anemia megaloblastik

 Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila difisiensi disebabkan oleh

defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor intrinsik dapat diberikan vitamin B12 dengan injeksi

IM.

 Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan selama hidup pasien

yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang tidak dapat dikoreksi.

 Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan asam folat 1 mg/hari,

secara IM pada pasien dengan gangguan absorbsi.

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Lakukan pengkajian fisik

2. Dapatkan riwayat kesehatan, termasuk riwayat diet

3. Observasi adanya manifestasi anemia

a. Manifestasi umum

 Kelemahan otot

 Mudah lelah

 Kulit pucat

b. Manifestasi system saraf pusat

 Sakit kepala

 Pusing

 Kunang-kunang

 Peka rangsang

 Proses berpikir lambat

 Penurunan lapang pandang

 Apatis

 Depresi

c. Syok (anemia kehilangan darah)

 Perfusi perifer buruh

 Kulit lembab dan dingin

 Tekanan darah rendah dan tekanan darah setral

 Peningkatan frekwensi jatung

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN MASALAH KOLABORASI YANG MUNGKIN

MUNCUL

1. Perfusi jaringan tidak efektif b.d perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan

konsentrasi Hb dalam darah.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake makanan.

3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan

4. Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)

5. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

6. Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi

7. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan

8. Keletihan b.d anemia

K. PERENCANAAN KEPERAWATAN

DIANGOSA

KEPERAWATAN

DAN KOLABORASI

TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL INTERVENSI

1 Perfusi jaringan tidak

efektif b/d penurunan

konsentrasi Hb dan

darah, suplai oksigen

berkurang

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ………

jam perfusi jaringan klien

adekuat dengan kriteria :

- Membran mukosa merah

- Konjungtiva tidak anemis

- Akral hangat

- Tanda-tanda vital dalam

rentang normal

Peripheral Sensation
Management (Manajemen

sensasi perifer)

Monitor adanya daerah tertentu

yang hanya peka terhadap

panas/dingin/tajam/tumpul

Monitor adanya paretese

Instruksikan keluarga untuk

mengobservasi kulit jika ada

lesi atau laserasi

Gunakan sarun tangan untuk

proteksi

Batasi gerakan pada kepala, leher

dan punggung

Monitor kemampuan BAB

Kolaborasi pemberian analgetik

Monitor adanya tromboplebitis

Diskusikan menganai penyebab

perubahan sensasi

2 Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b/d

intake yang kurang,

anoreksia

Definisi : Intake nutrisi

tidak cukup untuk

keperluan metabolisme

tubuh.
Batasan karakteristik :

- Berat badan 20 % atau

lebih di bawah ideal

- Dilaporkan adanya

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ……….

status nutrisi klien adekuat

dengan kriteria

 Adanya peningkatan berat badan

sesuai dengan tujuan

 Beratbadan ideal sesuai dengan

tinggi badan

 Mampumengidentifikasi

kebutuhan nutrisi

 Tidk ada tanda tanda malnutrisi

 Menunjukkan peningkatan

fungsi pengecapan dari menelan

 Tidak terjadi penurunan berat

badan yang berarti

NIC :

Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah

kalori dan nutrisi yang

dibutuhkan pasien.

Anjurkan pasien untuk

meningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien untuk

meningkatkan protein dan

vitamin C

Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk

intake makanan yang

kurang dari RDA

(Recomended Daily

Allowance)

- Membran mukosa dan

konjungtiva pucat

- Kelemahan otot yang

digunakan untuk

menelan/mengunyah

- Luka, inflamasi pada

rongga mulut

- Mudah merasa kenyang,

sesaat setelah

mengunyah makanan

- Dilaporkan atau fakta

adanya kekurangan

makanan

- Dilaporkan adanya

perubahan sensasi rasa

- Perasaan
ketidakmampuan untuk

mengunyah makanan

- Miskonsepsi

- Kehilangan BB dengan

makanan cukup

- Keengganan untuk

makan

- Kram pada abdomen

- Tonus otot jelek

- Nyeri abdominal dengan

atau tanpa patologi

- Kurang berminat

terhadap makanan

- Pembuluh darah kapiler

mulai rapuh

- Diare dan atau

steatorrhea

- Kehilangan rambut yang

cukup banyak (rontok)

- Suara usus hiperaktif

 Pemasukan yang adekuat

 Tanda-tanda malnutri si

 Membran konjungtiva dan

mukos tidk pucat

 Nilai Lab.:

Protein total: 6-8 gr%

Albumin: 3.5-5,3 gr %
Globulin 1,8-3,6 gr %

HB tidak kurang dari 10 gr %

mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih

( sudah dikonsultasikan dengan

ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana

membuat catatan makanan

harian.

Monitor jumlah nutrisi dan

kandungan kalori

Berikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk

mendapatkan nutrisi yang

dibutuhkan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal

Monitor adanya penurunan berat

badan

Monitor tipe dan jumlah aktivitas

yang biasa dilakukan

Monitor interaksi anak atau

orangtua selama makan

Monitor lingkungan selama

makan

Jadwalkan pengobatan dan

tindakan tidak selama jam

makan

Monitor kulit kering dan

perubahan pigmentasi

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut

kusam, dan mudah patah

Monitor mual dan muntah

Monitor kadar albumin, total

protein, Hb, dan kadar Ht

Monitor makanan kesukaan

Monitor pertumbuhan dan

perkembangan

Monitor pucat, kemerahan, dan

- Kurangnya informasi,

misinformasi

Faktor-faktor yang

berhubungan :

Ketidakmampuan

pemasukan atau

mencerna makanan atau

mengabsorpsi zat-zat gizi

berhubungan dengan

faktor biologis,

psikologis atau ekonomi.

kekeringan jaringan

konjungtiva
Monitor kalori dan intake

nuntrisi

Catat adanya edema, hiperemik,

hipertonik papila lidah dan

cavitas oral.

Catat jika lidah berwarna

magenta, scarlet

3 Defisit perawatan diri b/d

kelemahan fisik

Definisi :

Gangguan kemampuan

untuk melakukan ADL

pada diri

Batasan karakteristik :

ketidakmampuan untuk

mandi, ketidakmampuan

untuk berpakaian,

ketidakmampuan untuk

makan, ketidakmampuan

untuk toileting

Faktor yang berhubungan

: kelemahan, kerusakan

kognitif atau perceptual,

kerusakan

neuromuskular/ otot-otot

saraf

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ……….

jam kebutuhan mandiri klien

terpenuhi dengan kriteria

 Klien terbebas dari bau badan

 Menyatakan kenyamanan

terhadap kemampuan untuk

melakukan ADLs

 Dapat melakukan ADLS dengan

bantuan

NIC :

Self Care assistane : ADLs

Monitor kemempuan klien untuk

perawatan diri yang mandiri.

Monitor kebutuhan klien untuk

alat-alat bantu untuk kebersihan

diri, berpakaian, berhias,

toileting dan makan.

Sediakan bantuan sampai klien

mampu secara utuh untuk

melakukan self-care.

Dorong klien untuk melakukan

aktivitas sehari-hari yang

normal sesuai kemampuan

yang dimiliki.

Dorong untuk melakukan secara

mandiri, tapi beri bantuan

ketika klien tidak mampu

melakukannya.

Ajarkan klien/ keluarga untuk

mendorong kemandirian, untuk

memberikan bantuan hanya jika

pasien tidak mampu untuk

melakukannya.

Berikan aktivitas rutin seharihari sesuai kemampuan.

Pertimbangkan usia klien jika

mendorong pelaksanaan

aktivitas sehari-hari.

4 Resiko infeksi

Definisi : Peningkatan

resiko masuknya

organisme patogen

Faktor-faktor resiko :

Prosedur Infasif

Ketidakcukupan

pengetahuan untuk

menghindari paparan

patogen

Trauma

Kerusakan jaringan dan

peningkatan paparan

lingkungan

Ruptur membran

amnion

Agen farmasi
(imunosupresan)

Malnutrisi

Peningkatan paparan

lingkungan patogen

Imonusupresi

Ketidakadekuatan imum

buatan

Tidak adekuat

pertahanan sekunder

(penurunan Hb,

Leukopenia, penekanan

respon inflamasi)

Tidak adekuat

pertahanan tubuh primer

(kulit tidak utuh, trauma

jaringan, penurunan kerja

silia, cairan tubuh statis,

perubahan sekresi pH,

perubahan peristaltik)

Penyakit kronik

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ……….

jam status imun klien meningkat

dengan kriteria

 Klien bebas dari tanda dan gejala

infeksi

 Menunjukkan kemampuan untuk

mencegah timbulnya infeksi

 Jumlah leukosit dalam batas

normal

 Menunjukkan perilaku hidup

sehat

NIC :

Infection Control (Kontrol

infeksi)

 Bersihkan lingkungan setelah

dipakai pasien lain

 Pertahankan teknik isolasi

 Batasi pengunjung bila perlu

 Instruksikan pada

pengunjung untuk mencuci

tangan saat berkunjung dan

setelah berkunjung

meninggalkan pasien

 Gunakan sabun antimikrobia

untuk cuci tangan

 Cuci tangan setiap sebelum

dan sesudah tindakan

kperawtan

 Gunakan baju, sarung tangan

sebagai alat pelindung

 Pertahankan lingkungan

aseptik selama pemasangan alat

 Ganti letak IV perifer dan

line central dan dressing sesuai

dengan petunjuk umum

 Gunakan kateter intermiten

untuk menurunkan infeksi

kandung kencing

 Tingktkan intake nutrisi

 Berikan terapi antibiotik bila

perlu

Infection Protection (proteksi

terhadap infeksi)

 Monitor tanda dan gejala

infeksi sistemik dan lokal

 Monitor hitung granulosit,

WBC

 Monitor kerentanan terhadap

infeksi

 Batasi pengunjung

 Saring pengunjung terhadap

penyakit menular

 Partahankan teknik aspesis

pada pasien yang beresiko

 Pertahankan teknik isolasi k/

 Berikan perawatan kuliat

pada area epidema

 Inspeksi kulit dan membran

mukosa terhadap kemerahan,

panas, drainase

 Ispeksi kondisi luka / insisi

bedah

 Dorong masukkan nutrisi

yang cukup

 Dorong masukan cairan

 Dorong istirahat

 Instruksikan pasien untuk

minum antibiotik sesuai resep

 Ajarkan pasien dan keluarga

tanda dan gejala infeksi

 Ajarkan cara menghindari

infeksi

 Laporkan kecurigaan infeksi

 Laporkan kultur positif

5 Intoleransi aktifitas b.d

ketidakseimbangan

suplai dan kebutuhan

oksigen

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ……..

klien dapat beraktivitas dengan

kriteria

- Berpartisipasi dalam aktivitas

fisik dgn TD, HR, RR yang

sesuai

-Menyatakan gejala
memburuknya efek dari

OR&menyatakan onsetnya

segera

-Warna kulit

Toleransi aktivitasi

1. Menentukan penyebab

intoleransi

aktivitas&menentukan apakah

penyebab dari fisik,

psikis/motivasi

2. Observasi adanya pembatasan

klien dalam beraktifitas.

3. Kaji kesesuaian

aktivitas&istirahat klien seharihari

4. ↑ aktivitas secara bertahap,

normal,hangat&kering

Memverbalisa-sikan pentingnya

aktivitasseca-ra bertahap

Mengekspresikan pengertian

pentingnya keseimbangan

latihan&istira

Hat

- Peningkatan toleransi aktivitas

biarkan klien berpartisipasi

dapat perubahan posisi,

berpindah & perawatan diri

5. Pastikan klien mengubah posisi

secara bertahap. Monitor gejala

intoleransi aktivitas

6. Ketika membantu klien berdiri,

observasi gejala intoleransi spt

mual, pucat, pusing, gangguan

kesadaran&tanda vital

7. Lakukan latihan ROM jika

klien tidak dapat menoleransi

aktivitas

8. Bantu klien memilih aktifitas

yang mampu untuk dilakukan

6 Gangguan pertukaran gas

b.d ventilasi-perfusi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ……..

status respirasi : pertukaran gas

membaik dengan kriteria :

 Mendemonstrasikan peningkatan

ventilasi dan oksigenasi yang

adekuat

 Memelihara kebersihan paru

paru dan bebas dari tanda tanda

distress pernafasan

Mendemonstrasikan batuk efektif

dan suara nafas yang bersih,

tidak ada sianosis dan dyspneu

(mampu mengeluarkan sputum,

mampu bernafas dengan mudah,

tidak ada pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang

normal

Terapi Oksigen

 Bersihkan mulut, hidung dan

secret trakea

 Pertahankan jalan nafas yang

paten

 Atur peralatan oksigenasi

 Monitor aliran oksigen

 Pertahankan posisi pasien

 Onservasi adanya tanda tanda

hipoventilasi

 Monitor adanya kecemasan

pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR

 Catat adanya fluktuasi

tekanan darah

 Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau

berdiri

 Auskultasi TD pada

kedua lengan dan

bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan

setelah aktivitas

 Monitor kualitas dari

nadi

 Monitor frekuensi dan

irama pernapasan

 Monitor suara paru

 Monitor pola

pernapasan abnormal

 Monitor suhu, warna,

dan kelembaban kulit

 Monitor sianosis perifer

 Monitor adanya cushing

triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi,

peningkatan sistolik)

 Identifikasi penyebab

dari perubahan vital

sign

7 Ketidakefektifan pola

nafas b.d

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama …….…

status respirasi klien membaik

dengan kriteria

 Mendemonstrasikan batuk efektif

dan suara nafas yang bersih,

tidak ada sianosis dan dyspneu

(mampu mengeluarkan sputum,

mampu bernafas dengan mudah,

tidak ada pursed lips)

 Menunjukkan jalan nafas yang

paten (klien tidak merasa

tercekik, irama nafas, frekuensi

pernafasan dalam rentang

normal, tidak ada suara nafas

abnormal)

Tanda Tanda vital dalam

rentang normal (tekanan darah,

nadi, pernafasan)

Airway Management

 Buka jalan nafas, guanakan

teknik chin lift atau jaw thrust

bila perlu

 Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

 Identifikasi pasien perlunya

pemasangan alat jalan nafas

buatan

 Pasang mayo bila perlu

 Lakukan fisioterapi dada jika

perlu

 Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction

 Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan

 Lakukan suction pada mayo

 Berikan bronkodilator bila

perlu

 Berikan pelembab udara

Kassa basah NaCl Lembab

 Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan

keseimbangan.

8 Keletihan b.d anemia Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama

…….. .keletihan klien teratasi

dengan kriteria :

Kemampuan aktivitas adekuat

Mempertahankan nutrisi

adekuat

Keseimbangan aktivitas dan

istirahat

Menggunakan teknik energi

konservasi

Mempertahankan interaksi

sosial

Mengidentifikasi faktor-faktor

fisik dan psikologis yang

menyebabkan kelelahan
Mempertahankan kemampuan

untuk konsentrasi

Energi manajemen

Monitor respon klien terhadap

aktivitas takikardi, disritmia,

dispneu, pucat, dan jumlah

respirasi

Monitor dan catat jumlah tidur

klien

Monitor ketidaknyamanan atauu

nyeri selama bergerak dan

aktivitas

Monitor intake nutrisi

Instruksikan klien untuk

mencatat tanda-tanda dan

gejala kelelahan

Jelakan kepada klien hubungan

kelelahan dengan proses

penyakit

Catat aktivitas yang dapat

meningkatkan kelelahan

Anjurkan klien melakukan yang

meningkatkan relaksasi

Tingkatkan pembatasan bedrest

dan aktivitas

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC
Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper

Saddle River

Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey:

Upper Saddle River

Patrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika

Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta