LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA BY. NY.

J
DENGAN DIAGNOSA SEPSIS NEONATORUM DI RUANG INTENSIF
UNIT (ICU) DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DEMANG SEPULAU RAYA
LAMPUNG TENGAH

Disusun Oleh :
1. ANDINI DEVITA SARI
2. ALFIAN PRIMA GINANJAR
3. WIWIK HIDAYATI
4. KINAH RETNO MAWARTI
5. JOKO NAYOGYO
6. IMAM BAGUS
7. RITA SALEH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU

FAKULTAS KESEHATAN
PRODI PROFESI NERS
2019
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA BY. NY. J DI RUANG
INTENSIF CARE UNIT (ICU) DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DEMANG SEPULAU
RAYA LAMPUNG TENGAH

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : By. Ny. J
No. RM : 12.38.68
Tanggal Lahir : 13 November 2019
Umur : 3 Hari
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alergi :-
Alamat Rumah Endang Rejo Kec. Seputih Agung
Tgl Masuk : 13 November 2019
Diagnosa Medis Sepsis

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. A
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Endang Rejo Kecamatan Seputih Agung
Hubungan dengan pasien : Ayah

C. ALASAN DIRAWAT DI ICU

Klien datang Ke IGD di antar Keluarga pada tanggal 14 November 2019 pukul 16.46 WIB
dengan Keluhan sesak nafas atau nafas tidak spontan setelah lahir Post SC di RS. Puri. Saat
dilakukan Pengkajian pada tanggal 15 November 2019 klien sesak, bibir tampak kebiruan,
klien tampak lemah, reflek hisap lemah, klien tampak terpasang Ventilator, dilakukan
pemeriksaan TTV didapatkan Hasil RR : 42 kali/menit, suhu : 37,5’C, Nadi : 112 kali/menit.
Saat dilakukan wawanara terhadap ayah klien sebelum dirawat di ICU anaknya lahir secara
operasi SC di RS. Puri karena ibu klien pecah ketuban dini, saat lahir tidak menangis spontan
dan nafas tidak spontan terkadang anaknya tiba-tiba henti nafas kemudian kembali lagi
bernafas.

D. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Pada saat dilakukan pengkajian tidak terdapat sumbatan jalan nafas klien seperti cairan,
secret, darah dan benda asing.

2. Breathing
Saat dilakukan pengkajian klien tampak sesak, terdapat retraksi dinding dada, respirasi 42
kali/menit, 02 1 L/menit SPO2 95%, tampak terpasang ventilator NIV/IPVP Frekuensi 30
dengan Volune Tidal 0,012, PEEV 5, PSAB 15, FIV2 mulai dari 30%, suara paru-paru
ronchi.
 3. Circulation
Saat dilakukan pengkajian klien tampak pucat, bibir klien tampak kebiruan, akral teraba
hangat, tampak kebiruan di ujung jari kaki dan tangan, SPO2 95%, CRT < 3 detik, suhu :
37,3’C, Nadi 112x/menit.

4. Disability
Kesadaran klien semi coma klien tidak dapat dibangunkan sama sekali, masih dapat
merangsang nyeri tetapi hanya sedikit, reflek korne dan pupil masih baik. GCS (E1
Vventilator M3) klien tidak dapat membukamata saat diberikan rangsangan nyeri, Verbal
klien tidak dapat dikaji karena terpasang ventilator, Motorik klien tampak pergerakan
fkleksi abnormal. Klien tampak terpasang ventilator, klien tampak terpasang OGT, Klien
terpasang IVFD Dextrose 10% 8 tts/menit, klien tampang didalam incubator, klien
terpasang monitor.

E. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Kardiovaskuler
Saat dilakukan pengkajian dada klien tampak simetris, terdapat retraksi dinding dada,
tidak terdapat bunyi tambahan pada jantung, bunyi jantung klien terdengar lup-dub, nadi
112 kali/menit, irama nadi tidak teratur, SPO2 95%, CRT < 3 detik, gambaran EKG pada
monitor klien Sinus Rhytem.

2. Pernafasan
Saat dilakukan pengkajian didapatkan hasil dada klien tampak simetris, terdapat retraksi
dinding dada, akral teraba hangat, klien tampak sesak, klien terpasang ventilator,
terpasang 02 1 L/menit, RR : 42 kali / Menit, SPO2 95%. Bunyi paru-paru ronchi.

3. Neurologi dan Sensori

Kesadaran klien semi coma klien tidak dapat dibangunkan sama sekali, masih dapat
merangsang nyeri tetapi hanya sedikit, reflek kornea
dan pupil masih baik. GCS (E1 Vventilator M3) klien tidak dapat membukamata saat
diberikan rangsangan nyeri, Verbal klien tidak dapat dikaji karena terpasang ventilator,
Motorik klien tampak pergerakan fkleksi abnormal.

4. Nutrisi
Saat dilakukan Pengkajian Klien tampak terbasang OGT, BB saat lahir 2400 gram dan
BB saat pengkajian 2400 gram, klien mendapatkan nutrisi melalui IVFD Dextrose 10% 8
tts/menit, dan ASI/PASI 1-2 cc/ 2 jam melalui OGT.

5. Cairan
Saat dilakukan pengkajian klien tampak terpasang IVFD Dextrose 10 % 8 tts/menit, dan
asi/pasi 1-2 cc/24 jam, klien terpasang pampers, BB klien saat ini 2400 gram.
BC = intake – output IWL = 30 x 2.4 kg /hari
= (infuse + minum) – (urine + IWL) = 72 cc / hari
= (500 + 24) – (115 + 72)
= 524 - 187
= 337 cc
6. Muskuloskeletasl
Saat dilakukan pengkajian tonus otot klien tidak dapat dikaji karena terdapat penurunan
kesadaran. Klien tampak letargi. Tidak terdapat kejang, Terdapat tulang spina, dan tidak
ada kelainan pada muskoleskeletal klien.

7. Gastrointestinal
Saat dilakukan pengkajian abdomen klien tampak simetris, abdomen teraba lunak,
terdapat umbilicus, tidak terdapat asites dan distensi.

8. Genitourinaria
Saat dilakukan pengkajian terdapat skrotum dan testis pada genelatia klien, terdapat
lubang uretra. Klien tampak menggunakan pampers. Terdapat lubang anus. Tidak terdapat
benjolan pada genitalia klien.

9. Integument
Saat dilakukan pengkajian kuliat klien tampak elastic, tidak tampak tanda-tanda dehidrasi,
tidak ada ruam kemerahan, benjolan dan luka pada kulit klien. Pada ujung jari dan kaki
tampak kebiruan. Akral teraba hangat, suhu 37,5’C.
F. MONITORING TIAP JAM

736 7

250 temp x
biru 200 MAP

H
E
M
O
D
I Hijau 150
N
A
M
I
K BP Hitam 100
A

HR 50 merah
Kesadaran Semi Coma Semi Coma Semi Coma Semi Coma Semi Coma
Irama EKG SR SR SR SR SR
Nyeri Tidak dapat Tidak dapat Tidak dapat Tidak dapat Tidak dapat
dikaji dikaji dikaji dikaji dikaji
CVP - - - - -
SAO2/SPO2 95% 95% 95% 95% 95%
R Tipe Vent NIV mode NIV mode NIV mode NIV mode
E /IPVP /IPVP /IPVP /IPVP
S PEEP/CPAP PEEP PEEP PEEP PEEP PEEP
P RR 42 40 34
I TV
R
FiO2
N Mata Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
E respon dengan respon dengan respon dengan respon dengan respon dengan
U rangsangan rangsangan rangsangan rangsangan rangsangan
R nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri
O Reaksi Verbal Verbal Verbal Verbal Verbal
ventilator ventilator ventilator ventilator ventilator
Kaki Fleksi abnormal Fleksi abnormal Fleksi Fleksi abnormal Fleksi abnormal
abnormal
Tangan Fleksi abnormal Fleksi abnormal Fleksi Fleksi abnormal Fleksi abnormal
abnormal
GCS E1 Vvent M3 E1 Vvent M3 E1 Vvent M3 E1 Vvent M3 E1 Vvent M3
M Line 1
A Line 2
S Line 3
U
infus 100 cc 100 cc 100 cc 100 cc 100 cc
K
Enteral 5 cc 5cc 5cc 5 cc 4 cc
Total 105 cc 105 cc 105 cc 105 cc 104 cc
K NGT
 E Urin 23 cc 23 cc 23 cc 23 cc 23 cc
L BAB + - + + +
U Drain - - - - -
A
R
IWL 15 cc 15 cc 15 cc 15 cc 12 cc
Total 38 cc 38 cc 38 cc 38 cc 35 cc

G. PEMERIKSAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 11.5 g/dl 13-16
Leukosit 13.000 /UI 5-10 ribu
Basofil 0 % 0-1
Ecosinofil 0 % 1-3
N. Batang 0 % 2-6
N. Segmen 17 % 50-70
limposit 68 % 20-40
Monosit 15 % 2-8
Eritrosit 3.08 10 (6) /UI 4.5-5.5 juta
Trombosit 156.000 /UI 150-400 ribu
Hematokrit 32.0 % 40-48
GDS 49 Mg/dl 200

H. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. IVFD dextrose 10% 8 tetes/menit
2. Gentamiin 12 mg/24 jam
3. Ampicilin 20 mg/ 12 jam
4. Aminophilin 5 mg/12 jam
5. Asi Pasi 1-2 CC / 2 jam

II. ANALISA DATA

N Data fokus Masalah Etiologi

O
1 Data subyektif : Gangguan pola nafas Hambatan upaya
- tidak efektif nafas (kelemahan otot
Data Obyektif : pernafasan)
- Klien tampak sesak
- Bibir klien tampak kebiruan
- Tampak retraksi dinding dada pada
pernafasan klien
- RR 34x/menit, SPO2 95%
- Tampak terpasang ventilator NIV
mode/IPVP
- Tampak terpasang 02 1 liter/menit
- Suara paru-paru ronchi

2 Data subyektif : Resiko perfusi jaringan Cardiac output tidak

- serebral tidak efektif mencukupi
Data obyektif :
- klien tampak penurunan kesadaran
- kesadaran klien semi coma
 - GCS (E1 Vventilator M3)

3 Data subyektif : Resiko infeksi Ketidakadekuatan

- pertahanan primer
Data Obyektif : (ketuban peah
- Klien tampak letargi sebelum waktunya)
- Klien tampak sesak
- Reflek hisap klien lemah
- Akral klien teraba hangat
- Leukosit : 13.000
- GDS : 49 mg/dl (hipoglikemia)
- RR : 42x/menit
- Klien tampak takipnoe

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl/jam Diagnosa sesuai prioritas

1 15/11/2019 Gangguan pola nafas tidak efektif b.d Hambatan upaya nafas (kelemahan
otot pernafasan)
2 15/11/2019 Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d Cardiac output tidak
mencukupi
3 15/11/2019 Resiko infeksi b.d Ketidakadekuatan pertahanan primer (ketuban peah
sebelum waktunya)

IV. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnose Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan
1 Gangguan pola Setelah 1. Observasi keadaan 1. Untuk menegah
nafas tidak efektif
dilakukan umum klien. terjadinya henti nafas.
b.d Hambatan asuhan
upaya nafas
keperawatan 2. Monitor respirasi 2. Pada sepsis terjadinya
(kelemahan otot selama 2x24 dan status 02 dan gangguan respirasi dan
pernafasan) jam TTV. status O2 sering
diharapkan ditemukan yang dapat
masalah menyebabkan TTV tidak
gangguan pola dalam rentang normal.
nafas tidak
efektif dapat 3. Berikan therapy O2 3. Therapy O2 sesuai
berkurang atau sesuai indikasi. indikasi dapat
hilang dengan membantu memberikan
KH : suplai O2 pada pasien
- Nafas dalam dengan gangguan
rentang respirasi.
normal
- Suara nafas 4. Kolaborasi dengan 4. Ketepatan dalam
bersih dokter dalam pemberian obat dapat
- Tidak ada pemberian therapy. membantu mengurangi
sesak nafas gangguan respirasi.
- Tidak
sianosis
2 Resiko perfusi Setelah 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui
 jaringan serebral dilakukan kesadaran klien ketidakstabilan klien.
tidak efektif b.d asuhan
Cardiac output keperawatan 2. Pantau TTV, 2. Peningkatan tekanan
tidak mencukupi selama 2x24 intake/output klien darah sistemik yang di
jam secara berkala dan ikuti dengan penurunan
diharapkan atat hasilnya. tekanan darah diastolic
masalah resiko serta napas yang tidak
perfusi teratur merupakan tanda
jaringan PTIK.
serebral tidk
efektif dapat 3. Tinggikan posisi 3. Untuk menurunkan
berkurang atau kepala klien 15-30 tekanan vena jugularis.
hilang dengan derajat.
KH :
- Peningkatan 4. Kolaborasi dengan 4. Ketepatan dalam
kesadaran dokter dalam pemberian terapi obat
dalam pemberian terapi dapat membantu
rentang penyembuhan dalam
normal. masa perawatan.
- Peningkatan
GCS dalam
nilai normal.
3 Resiko infeksi Setelah 1. Pantau TTV Klien. 1. Memantau TTV klien
b.d dilakukan terutama suhu yang
Ketidakadekuatan ashan menunjukkan nilai tidak
pertahanan keperawatan normal menunjukkan
primer (ketuban selama 2x24 tanda-tada infeksi.
peah sebelum jam
waktunya) diharapkan 2. Pertahankan tekhnik 2. Mencegah masuknya
masalah resiko aseptic dalam bakteri dan mengurangi
infeksi dapat melakukan tindakan resiko terjadinya infeksi
berkurang atau steril. nosokomial.
hilang dengan
KH : 3. Cuci tangan sebelum 3. Mengurangi kontaminasi
- Letargi dan sesudah silang dan menegah
hilang melakukan tindakan terjadinya infeksi
- Suhu dalam terhadap klien. nosokomial.
batas normal
- Nilai 4. Kolaborasi dengan 4. Terapi pengobatan dapat
leukosit dokter dalam membantu
dalam batas pemberian terapi penyembuhan dalam
normal obat antibiotic. masa terapi perawatan.
- Nilai GDS
dalam batas
normal
- Peningkatan
dalam reflek
hisap
 V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD/nama

o
1 15/11.2019 1. mengobservasi keadaan S : - Andini
Jam 10.00 umum klien : O:
WIB R:- - kesadaran klien semi coma,
H : kesadaran klien semi GCS (E1 Vvent M3).
coma, GCS (E1 Vvent - kesadaran klien semi coma,
M3) GCS (E1 Vvent M3)
- klien terpasang O2 1
liter/mnt.
Jam 11.00 2. Memonitor respirasi dan - klien tampak dimasukkan
WIB status 02 dan TTV klien : obat aminophilin 5 mg / 12
R:- jam melalui IV.
H : RR 42 x/mnt, SPO2 - klien tampak sesak
95%, suhu 37,5’C, nadi - tampak retraksi dinding
112 x/mnt, tampak dada.
retraksi dinding dada.
Jam 11.10 A: masalah belum teratasi
WIB 3. memberikan therapy O2
sesuai indikasi : P : lanjutkan intervensi :
R:- 1. Observasi keadaan umum
H : klien terpasang O 2 1 klien.
liter/mnt. 2. Monitor respirasi dan
Jam 12.00 status 02 dan TTV.
WIB 4. berkolaborasi dengan 3. Berikan therapy O2
dokter dalam pemberian sesuai indikasi.
therapy : 4. Kolaborasi dengan dokter
R:- dalam pemberian
H : klien tampak therapy.
dimasukkan obat
aminophilin 5 mg / 12
jam melalui IV.

2 15/11/2019 1. mengkaji tingkat S : - Andini

kesadaran klien :
Jam 13.00 R:- O:
WIB H : kesadaran klien semi - kesadaran klien semi
coma, GCS (E1 Vvent coma, GCS (E1 Vvent
M3). M3).
- RR 42 x/mnt, SPO2
Jam 13.10 2. memantau TTV, 95%, suhu 37,5’C, nadi
WIB intake/output klien secara 112 x/mnt, intake 3 cc
berkala dan atat (Pasi).
hasilnya : - klien tampak terbaring
R:- dengan posisi kepala 15
H : RR 42 x/mnt, SPO2 derajat.
95%, suhu 37,5’C, nadi
 112 x/mnt. A : Masalah belum teratasi
Intake 3 cc (Pasi).
P : lanjutkan Intervensi :
Jam 13.20 3. meninggikan posisi 1. Kaji tingkat kesadaran
WIB kepala klien 15-30 klien.
derajat : 2. Pantau TTV, intake/output
R:- klien secara berkala dan
H : klien tampak atat hasilnya.
terbaring dengan posisi 3. Tinggikan posisi kepala
kepala 15 derajat. klien 15-30 derajat.
4. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi

3 15/11/2019 1. memantau TTV Klien : S:- Andini

Jam 14.00 R:- O:
WIB H : RR 42 x/mnt, SPO2 - RR 42 x/mnt, SPO2
95%, suhu 37,5’C, nadi 95%, suhu 37,5’C, nadi
112 x/mnt, klien tampak 112 x/mnt.
letargi, GDS 49 mg/UI, - perawat tampak
Jam 15.00 leukosit 13.000 menggunakan
WIB handscoon saat
2. mempertahankan tekhnik memberikan obat
aseptic dalam melakukan melalui IV.
tindakan steril : - perawat mencuci tangan
R:- saat sebelum dan
H : perawat tampak sesudah melakukan
menggunakan handscoon tindakan terhadap klien
saat memberikan obat dengan tekhnik 7
Jam 15.05 melalui IV. langkah cuci tangan.
WIB - klien tampak
3. mencuci tangan sebelum dimasukkan obat
dan sesudah melakukan ampicilin 20 mg/ 12jam
tindakan terhadap klien : melaui IV.
R:- - GDS 49 mg/UI, leukosit
H : perawat mencuci 13.000
tangan saat sebelum dan
sesudah melakukan A : masalah belum teratasi
tindakan terhadap klien
dengan tekhnik 7 langkah P : lanjutkan intervensi :
Jam 10.00 cuci tangan. 5. Pantau TTV Klien.
WIB 6. Pertahankan tekhnik
4. berkolaborasi dengan aseptic dalam melakukan
dokter dalam pemberian tindakan steril.
terapi obat antibiotic : 7. Cuci tangan sebelum dan
R:- sesudah melakukan
H : klien tampak tindakan terhadap klien.
dimasukkan obat 8. Kolaborasi dengan dokter
ampicilin 20 mg/ 12jam dalam pemberian terapi
melaui IV. obat antibiotic.
1 16/11.2019 5. mengobservasi keadaan S:- Andini
Jam 10.00 umum klien : O:
WIB R:- - kesadaran klien semi coma,
H : kesadaran klien semi GCS (E1 Vvent M3).
coma, GCS (E1 Vvent - kesadaran klien semi coma,
 M3) GCS (E1 Vvent M3)
- klien terpasang O2 1
liter/mnt.
Jam 11.00 6. Memonitor respirasi dan - klien tampak dimasukkan
WIB status 02 dan TTV klien : obat aminophilin 5 mg / 12
R:- jam melalui IV.
H : RR 42 x/mnt, SPO2 - klien tampak sesak
95%, suhu 37,5’C, nadi - tampak retraksi dinding
112 x/mnt, tampak dada.
retraksi dinding dada.
A: masalah belum teratasi
Jam 11.10 7. memberikan therapy O2
WIB sesuai indikasi : P : lanjutkan intervensi :
R:- 1. Observasi keadaan umum
H : klien terpasang O 2 1 klien.
liter/mnt. 2. Monitor respirasi dan
status 02 dan TTV.
Jam 12.00 8. berkolaborasi dengan 3. Berikan therapy O2
WIB dokter dalam pemberian sesuai indikasi.
therapy : 4. Kolaborasi dengan dokter
R:- dalam pemberian
H : klien tampak therapy.
dimasukkan obat
aminophilin 5 mg / 12
jam melalui IV.

2 16/11/2019 1. mengkaji tingkat S : - Andini

kesadaran klien :
Jam 13.00 R:- O:
WIB H : kesadaran klien semi - kesadaran klien semi
coma, GCS (E1 Vvent coma, GCS (E1 Vvent
M3). M3).
2. memantau TTV, - RR 42 x/mnt, SPO2
Jam 13.10 intake/output klien secara 95%, suhu 37,5’C, nadi
WIB berkala dan atat 112 x/mnt, intake 3 cc
hasilnya : (Pasi).
R:- - klien tampak terbaring
H : RR 42 x/mnt, SPO2 dengan posisi kepala 15
95%, suhu 37,5’C, nadi derajat.
112 x/mnt.
Intake 3 cc (Pasi). A : Masalah belum teratasi

3. meninggikan posisi P : lanjutkan Intervensi :

Jam 13.20 kepala klien 15-30 1. Kaji tingkat kesadaran
WIB derajat : klien.
R:- 2. Pantau TTV, intake/output
H : klien tampak klien secara berkala dan
terbaring dengan posisi atat hasilnya.
kepala 15 derajat. 3. Tinggikan posisi kepala
klien 15-30 derajat.
4. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi

3 16/11/2019 1. memantau TTV Klien : S:- Andini

 Jam 14.00 R:- O:
WIB H : RR 42 x/mnt, SPO2 - RR 42 x/mnt, SPO2
95%, suhu 37,5’C, nadi 95%, suhu 37,5’C, nadi
112 x/mnt, klien tampak 112 x/mnt.
letargi, GDS 49 mg/UI, - perawat tampak
Jam 15.00 leukosit 13.000 menggunakan
WIB handscoon saat
2. mempertahankan tekhnik memberikan obat
aseptic dalam melakukan melalui IV.
tindakan steril : - perawat mencuci tangan
R:- saat sebelum dan
H : perawat tampak sesudah melakukan
menggunakan handscoon tindakan terhadap klien
saat memberikan obat dengan tekhnik 7
Jam 15.05 melalui IV. langkah cuci tangan.
WIB - klien tampak
3. mencuci tangan sebelum dimasukkan obat
dan sesudah melakukan ampicilin 20 mg/ 12jam
tindakan terhadap klien : melaui IV.
R:- - GDS 49 mg/UI, leukosit
H : perawat mencuci 13.000
tangan saat sebelum dan
sesudah melakukan A : masalah belum teratasi
tindakan terhadap klien
dengan tekhnik 7 langkah P : lanjutkan intervensi :
Jam 10.00 cuci tangan. 1. Pantau TTV Klien.
WIB 2. Pertahankan tekhnik
4. berkolaborasi dengan aseptic dalam melakukan
dokter dalam pemberian tindakan steril.
terapi obat antibiotic : 3. Cuci tangan sebelum dan
R:- sesudah melakukan
H : klien tampak tindakan terhadap klien.
dimasukkan obat 4. Kolaborasi dengan dokter
ampicilin 20 mg/ 12jam dalam pemberian terapi
melaui IV. obat antibiotic.
1 17/11.2019 1. mengobservasi keadaan S:- Andini
Jam 10.00 umum klien : O:
WIB R:- - kesadaran klien semi coma,
H : kesadaran klien semi GCS (E1 Vvent M3).
coma, GCS (E1 Vvent - kesadaran klien semi coma,
M3) GCS (E1 Vvent M3)
- klien terpasang O2 1
liter/mnt.
Jam 11.00 2. Memonitor respirasi dan - klien tampak dimasukkan
WIB status 02 dan TTV klien : obat aminophilin 5 mg / 12
R:- jam melalui IV.
H : RR 42 x/mnt, SPO2 - klien tampak sesak
95%, suhu 37,5’C, nadi - tampak retraksi dinding
112 x/mnt, tampak dada.
retraksi dinding dada.
Jam 11.10 A: masalah belum teratasi
WIB 3. memberikan therapy O2
sesuai indikasi : P : lanjutkan intervensi :
R:- 1. Observasi keadaan umum
H : klien terpasang O 2 1 klien.
 liter/mnt. 2. Monitor respirasi dan
Jam 12.00 status 02 dan TTV.
WIB 4. berkolaborasi dengan 3. Berikan therapy O2 sesuai
dokter dalam pemberian indikasi.
therapy : 4. Kolaborasi dengan dokter
R:- dalam pemberian therapy.
H : klien tampak
dimasukkan obat
aminophilin 5 mg / 12
jam melalui IV.

2 17/11/2019 1. mengkaji tingkat S : - Andini

kesadaran klien :
Jam 13.00 R:- O:
WIB H : kesadaran klien semi - kesadaran klien semi
coma, GCS (E1 Vvent coma, GCS (E1 Vvent
M3). M3).
- RR 42 x/mnt, SPO2
Jam 13.10 2. memantau TTV, 95%, suhu 37,5’C, nadi
WIB intake/output klien secara 112 x/mnt, intake 3 cc
berkala dan atat (Pasi).
hasilnya : - klien tampak terbaring
R:- dengan posisi kepala 15
H : RR 42 x/mnt, SPO2 derajat.
95%, suhu 37,5’C, nadi
112 x/mnt. A : Masalah belum teratasi
Intake 3 cc (Pasi).
P : lanjutkan Intervensi :
Jam 13.20 3. meninggikan posisi 1. Kaji tingkat kesadaran
WIB kepala klien 15-30 klien.
derajat : 2. Pantau TTV, intake/output
R:- klien secara berkala dan
H : klien tampak atat hasilnya.
terbaring dengan posisi 3. Tinggikan posisi kepala
kepala 15 derajat. klien 15-30 derajat.
4. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi

3 17/11/2019 1. memantau TTV Klien : S:- Andini

Jam 14.00 R:- O:
WIB H : RR 42 x/mnt, SPO2 - RR 42 x/mnt, SPO2
95%, suhu 37,5’C, nadi 95%, suhu 37,5’C, nadi
112 x/mnt, klien tampak 112 x/mnt.
letargi, GDS 49 mg/UI, - perawat tampak
Jam 15.00 leukosit 13.000 menggunakan
WIB handscoon saat
2. mempertahankan tekhnik memberikan obat
aseptic dalam melakukan melalui IV.
tindakan steril : - perawat mencuci tangan
R:- saat sebelum dan
H : perawat tampak sesudah melakukan
menggunakan handscoon tindakan terhadap klien
saat memberikan obat dengan tekhnik 7
Jam 15.05 melalui IV. langkah cuci tangan.
WIB - klien tampak
3. mencuci tangan sebelum dimasukkan obat
dan sesudah melakukan ampicilin 20 mg/ 12jam
tindakan terhadap klien : melaui IV.
R:- - GDS 49 mg/UI, leukosit
H : perawat mencuci 13.000
tangan saat sebelum dan
sesudah melakukan A : masalah belum teratasi
tindakan terhadap klien
dengan tekhnik 7 langkah P : lanjutkan intervensi :
Jam 10.00 cuci tangan. 1. Pantau TTV Klien.
WIB 2. Pertahankan tekhnik
4. berkolaborasi dengan aseptic dalam melakukan
dokter dalam pemberian tindakan steril.
terapi obat antibiotic : 3. Cuci tangan sebelum dan
R:- sesudah melakukan
H : klien tampak tindakan terhadap klien.
dimasukkan obat 4. Kolaborasi dengan dokter
ampicilin 20 mg/ 12jam dalam pemberian terapi
melaui IV. obat antibiotic.