FORM ASKEP

Jurusan
Keperawatan
Fakultas
Kedokteran
Universitas
Brawijaya

CS Tahun 2015
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny/Nn/An……...
DENGAN ………………………………………….

I. Identitas Pasien
Nama : Nn. K
Usia : 21 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Gunung Wilis No. 48 Malang
No. Reg : 342-68-54
Diagnosa medis : Asma Bronkial
Tanggal MRS : 22 Desember 2011
Jam MRS : 03.30 WIB
Tanggal pengkajian : 22 Desember 2011
Jam pengkajian : 03.35 WIB

II. Data Subyektif

 Keluha utama
Pasien mengeluh sesak nafas, batuk dan mengi

 Provocative
Pasien tidur dengan menggunakan kipas angin dengan candela kamar terbuka
karena merasa kepanasan.
 Quality
Pasien mengeluh batuk tetapi tidak produktif, nafas terasa sesak sekali berbunyi
ngik-ngik, merasakan adanya sekret di tenggorokan tetapi tidak bisa dibatukkan,
sesak nafas seperti diikat.
 Severe-severity
Pasien mengeluh sesak nafas di dada sebelah kanan dan kiri, tidak menyebar ke
daerah yang lainnya.
 Skala
Pasien merasakan sesak yang teramat sangat
 Time
Sesak dirasakan sejak tadi malam jam 23.15, dan bertambah sesak hingga pagi ini
keluarga memutuskan dibawa ke UGD RSSA.

FORM ASKEP CS Tahun 2015 2

  Riwayat penyakit dahulu
Pasien sejak usia 12 tahun didiagnosa mempunyai rhinitis alergi. Selama ini klien rajin
berolahraga seminggu 2 kali untuk menjaga kesehatannnya. Menurut keluarganya
pasien baru saja diputus oleh pacarnay 3 hari yang lalu, sedangkan 2 hari yang akan
datang pasien akan melakukan ujian seminar hasil sekripsi. Sejak serangan tadi malam
pasien belum mengkonsumsi obar apapun.

III. Data Obyektif

 Airway
Pasien masih sadar dapat diajak komunikasi, terdengar bunyi wheezing pada saat
ekspirasi, terdapat sekret kental namun pasien kesulitan untuk membatukkannya.

 Breathing
RR: 32 x/menit, batuk, dispnue, ekspirasi lebih panjang dan susah dari pada inspirasi,
terdapat penggunaan otot bantu pernafasan m. sternocleidomastoideus dan pernafasan
cuping hidung.
 Circulation
Nadi: 110 x/menit, regular, akral dingin dan berkeringat, sianosis pada mukosa bibir,
CTR 3“, tekanan darah: 130/90 mm Hg, Suhu: 37,5°C.

 Disability
 Kesadaran kualitatif : kompos mentis
 Kesadaran kwalitatif: G
CS 456
 Head to toe
 Keadaan umum
Pasien gelisah, sesak nafas hembat, pasien duduk dengan kedua tangan memegang
tepi brankart.

 Kepala dan wajah

- Kepala
Bentuk kepala normal dan simetris, distribusi rambut merata warna hitam, kulit
kepala tidak ada luka, tidak ada nyeri kepala, wajah simetris, pasien tampak
gelisah.

FORM ASKEP CS Tahun 2015 3

 - Mata
Fungsi penglihatan normal, posisi alis, mata dan kelopak mata simetris, pupil
reaksi terhadap cahaya +/+, isokor φ 3 mm/φ 3 mm, konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikterik.
- Telinga
Bentuk simetris, lembab, agak sianosis, tidak ada otorhoroe, tidak ada luka,
fungsi pendengaran baik, nyeri telinga tidak ada.

- Hidung
Bentuk simetris, lembab, pernafasan cuping hidung, tidak ada rinorhea, tidak ada
epistaksis, tidak ada sekret, deviasi septum nasal tidak ada, sinus frontalis dan
maksilaris tidak ada nyeri tekan.
- Mulut
Mulut bentuk simetris, mukosa bibir sianosis, terdapat sekret kental pasien
kesulitan untuk membatukkan, gigi tidak ada yang berlubang, lidah simetris.

- Leher
Distensi vena jugularis tidak ada, deviasi posisi trachea tidak ada, kaku kuduk
tidak ada,

 Dada
Pergerakan dinding dada simetris, nafas dalam dan cepat, penggunaan otot bantu
pernafasan retraksi inspirasi pada area supraklavikular dan m.
sternocleidomastoideus, bentuk dada normal, pernafasan 32x/menit, tulang dada
tidak ada diformitas, tidak ada nyeri dada, wheezing terdengar keras tanpa stetoskop
di akhir ekspirasi pada kedua sisi paru, ronchi +/+ halus, ekspirasi lebih panjang
daripada inspirasi, Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, ictus cordis tidak tampak.
 Perut dan pinggang
Abdomen bentuk simetris, asites tidak ada, nyeri abdomen tidak ada, lesi tidak ada,
distensi tidak ada, bising usus +, peristaltik 13x/menit.

 Pelvis dan perineum

Pelvis bentuk simetris, tidak ada penonjolan tulang yang abnormal, genetalia tidak
terkaji.

FORM ASKEP CS Tahun 2015 4

  Ekstremitas
Akral dingin dan lembab, diaphoresis, CRT 3”, keluatan otot 5/5/5/5, Nadi radialis
110x/menit.

IV. Pemeriksaan Penunjang

 ECG
Gelombang normal, sinus takikardi
 Ro Toraks
Hyperlucent, dengan pelebaran antar iga, diafragma letak rendah, penumpukan udara
daerah retropsinal, jantung dalam batas normal.
 BGA :
 Pa CO2: 52 mm Hg
 Pa O2: 78 mmHg
 Sa O2: 79%
 PH: 7,25
 H CO3 - : 20 mEq/L
(Asidosis respiratori akut)
 Pemeriksaan darah :
 Trombosit
 Ureum
 Kreatinin
 Natrium
 Kalium
 Clorida

V. Therapi
 IV Line Na Cl 0,9% : 20 tts/menit
 Amofilin 250 mg IV (5 mg/kg BB)
 Metilpredisolon 260 mg IV (4 mg/kg BB)
 Nebulizer: Ventolin : Bisolvon : Na CL 0,9% = 1:1:2
 Masker Non Rebreathing 12 ml

FORM ASKEP CS Tahun 2015 5

VI. Tindakan Resusitasi
No Tgl/Jam Tindakan Resusitasi Keterangan

22/12/2011

1 03.40 Pemberian Masker Non Rebreathing 12 L/min

TD : 130/90, HR:110 x/mnt,
2 03.45 Pasang monitor TTV, Pulse Oksimetri
RR:32x/mnt, SaO2: 78%
NA CL 0,9% 20 tts/menit
3 03.53 Pemasangan IV Line

Amofilin 250 mg IV
4 04.03 Pemberian obat bronkodilator

Metilpredisolon 260 mg IV
5 04.05 Pemberian obat kortokosteroid

Ventolin : Bisolvon : Na CL 0,9% =

6 04.08 Pemberian Nebulezer
1:1:2

FORM ASKEP CS Tahun 2015 6

VII. Analisa Data
No Tanda Etiologi Problem
1 Subyektif Spasme jalan nafas, Ketidakefektifan
 Pasien mengeluh batuk hipersekresi mukus oleh sel bersihan jalan nafas
tetapi tidak produktif, nafas goblet.
terasa sesak sekali berbunyi
ngik-ngik, merasakan
adanya sekret di
tenggorokan tetapi tidak bisa
dibatukkan
Obyektif
 Wheezing terdengar keras
tanpa stetoskop di akhir
ekspirasi kedua sisi paru
 Sekret kental dan berbuih
pasien kesulitan untuk
membatukkan
 TTV
RR: 32x/menit 7,5

°C
2 Subyektif Hiperventilasi Ketidakefektifan pola
 Pasien mengatakan sesak nafas
nafasnya seperti ikat
 Pasien mengeluh sesak
nafas dalam dada sebelah
kanan dan kiri
 Pasien mengatakan sesak
sejak tadi malam jam 23.15,
dan bertambah sesak hingga
pagi hari
Obyektif
 RR: 32 x/menit, dispnue
 Pernafas dalam dan cepat
 Ekspirasi lebih panjang dan
susah daripada inspirasi
 Terdapat penggunaan otot

FORM ASKEP CS Tahun 2015 7

 bantu pernafasan retraksi
otot area supraklavikular dan
sternocleidomastoideus
3 Subyektif Gangguan ventilasi dan Gangguan pertukaran
 Pasien merasakan sesak perfusi gas
yang teramat sangat
Obyektif
 Pasien tampak gelisah
 Sesak nafas hembat
 Pernafasan cuping hidung
 Mukosa bibir sianosis
 Akral dingin dan diaphoresis
 CTR: 3“
 TTV
R: 32x/menit
Nadi : 110 x/menit,
regular
TD: 130/90 mm Hg
Suhu: 37,5°C
BGA
Pa CO2: 52 mm - : 20 m
VIII. Prioritas Dx Keperawatan
No Prioritas Diagnosa Keperawatan
1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan spasme jalan nafas,
hipersekresi mukus oleh sel goblet.

2 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

3 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan ventilasi dan perfusi

FORM ASKEP CS Tahun 2015 8

FORM ASKEP CS Tahun 2015 9
IX. Intervensi Keperawatan
Dx Tgl/ Tujuan
Kep Jam
1 22/12/ Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2011 diharapkan klien menunjukkan kepatenan jalan
03.35 nafas, dengan kriteria hasil:
 Jalan nafas efektif
 Sekret bisa dikeluarkan
 Pasien tidak ada kesulitan bernafas
 Dipsnea tidak ada
 Tidak ada sianosis
 RR dalam batas normal 12-20x/menit
FORM ASKEP CS Tahun 2015
Intervensi Keperawatan & Ttd
Rasionalisasi
 Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan,
irama, kedalaman dan pengunaan otot aksesoris.
R: Bunyi nafas menunjukkan aliran udara melalui
trakeobronkial dan dipengaruhi oleh adanya cairan,
mukus, atauobstr uksi aliran udara. Mengi dapat
menunjukkan bukti konstriksi bronkus atau
penyempitan jalan nafas sehubungan dengan
oedem. Ronki dapat jelas terdengar tanpa batuk
menunjukkan pengumpulan mukus pada jalan nafas
 Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukus/
batuk efektif, catat karakter jumlah sputum
R: Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal.
Sputum berdarah kental atau cerah diakibatkan oleh
kerusakan paru atau luka bronkial dan memerlukan
intervensi lanjut.
 Kaji ketidaknyamanan pasien dan lakukan latihan
pernafasan dalam.
R: Dapat mensupport klien untuk bergerak, batuk
efektif dan melakukan nafas dalam untuk mencegah
kegagalan pernafasan.
 Berikan pasien posisi semi fowler
R: Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru
dan menurunkan upaya pernapasan. Ventilasi maksi
10
 2 22/12/ Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2011 diharapkan klien menunjukkan pola nafas
03.35 normal/efektif, dengan kriteria hasil:
 RR daalam batas normal: 12-20x/menit
 Ekspansi dada simetris
 Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
 Tidak ada bunyi nafas tambahan
 Nafas pendek tidak ada
FORM ASKEP CS Tahun 2015
 Pantau adanya pucat dan sianosis
R: Sianosis menunjukkan tanda-tanda terjadinya
syok karena hipoksia
 Pantau kecepatan irama, kedalaman dan usaha
respirasi
R: Distres pernafasan dan perubahan TTV dapat
terjadi sebagai akibat stres pernafasan
 Perhatikan pergerakan dinding dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot bantu pernafasan,
serta retraksi otot supraklavikular dan interkostal
R: kebutuhan O2 yang tidak terpenuhi akan
menyebabkan hiperventilasi yang melibatkan otot-
otot bantu pernafasan.
 Auskultasi bunyi nafas, perhatikan area
penurunan/tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi
nafas tambahan.
R: Bunyi nafas dapat menurun atau tidak ada sama
sekali pada lobus, segmen paru, atau seluruh area
paru (unilateral). Pada area atelektasis tidak ada
bunyi nafas dan paru bisa kolaps menurun bunyinya.
 Catat pengembangan dada dan posisi trakea
R: Pengembangan dada sama dengan ekspansi
paru. Deviasi trakea dapat terjadi pada sisi area
tegangan yang mengalami pneumothorak.
 Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk
“kontrol diri” dengan menggunakan pernafasan
dalam menggunakan abdomen setukntinyu.
11
 3 22/12/ Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2011 diharapkan gangguan pertukaran gas akan
03.35 terkurangi, dengan kriteria hasil:
 Gelisah, sianosis dan keletihan tidak ada
 Dispnue tidak ada
 Pa O2, CO2, pH arteri dan Sa O2 dalam
batas normal
 Kaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman bernafas,
usaha dan produksi sputum
R: Takipnue adalah mekanisme kompensasi untuk
hiopoksia dan peningkatan upaya pernafasan dapat
menunjukkan derajat hipoksia
 Pantau saturasi oksigen dengan menggunakan
oksimetri
R: Melakukan pemantauan terhadap Sa O2
 Pantau status mental (tidur, apatis, tidak perhatian,
gelisah, bingung dan somnolen).
R: Dapat menunjukkan berlangsungnya hipoksemia
dan atau asidosis.
 Observasi terhadap sianosis terutama membran
mukosa mulut
R: Penurunan oksigen bermakna terjadi sebelum
sianosis. Sianosis sentral dari organ hangat contoh
lidah, bibir dan daun telinga adalah paling indikatif
dari hipoksemia sistemik. Sianosis perifer pada
daerah kuku atau ekstremitas sehubungan dengan
vasokonstriksi.
 Kolaborasi dengan dokter hasil pemeriksaan BGA
R: Sebagai dasar indikator kebutuhan perubahan
terapi atau dasar evaluasi keefektifan terapi.

FORM ASKEP CS Tahun 2015 12

X. Implementasi
Dx Tgl/
Implementasi Ttd
Kep Jam
1 22/12/ Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan,
2011 irama, kedalaman dan pengunaan otot aksesoris
03.35 dan tanda-tanmda vital lainnya
1 03.36 Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukus/
batuk efektif, catat karakter jumlah sputum
1 03.37 Kaji ketidaknyamanan dan lakukan latihan
pernafasan dalam
2 03.40 Kaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman, usaha
bernafas, dan produksi sputum
2 03.44 Perhatikan pergerakan dinding dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot bantu pernafasan,
serta retraksi otot supraklavikular dan interkosta
2 03.46 Auskultasi bunyi nafas, perhatikan area
penurunan/tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi
nafas tambahan.
2 03.48 Catat pengembangan dada dan posisi trakea
3 03.50 Pantau saturasi oksigen dengan menggunakan
oksimetri
1 03.53 Kolaborasi pemasangan IV Line

1 04.03 Kolaborasi pemberian obat bronkodilator

1 04.05 Kolaborasi pemberian obat kortokosteroid
1 04.08 Kolaborasi pemberian Nebulezer

FORM ASKEP CS Tahun 2015 13

 2 04.10 Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk
“kontrol diri” dengan menggunakan pernafasan
dalam menggunakan abdomen selam periode
3 04.12 Pantau status mental (tidur, apatis, tidak perhatian,
gelisah, bingung dan somnolen)
3 04.14 Observasi terhadap sianosis terutama membrane
mukosa mulut, hidung, ujung telinga dan ujung
daerah ekstremitas
3 04.15 Kolaborasi dengan dokter hasil pemeriksaan BGA

FORM ASKEP CS Tahun 2015 14

XI. Evaluasi
Dx Tgl/
Evaluasi Ttd
Kep Jam
1 22/12/ S:
2011  Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang
04.15  Pasien mengatakan sudah mulai bisa membatukan dahaknya
O:
 Pasien bisa melakukan batuk efektif
 Poasien mempraktekkan nafas dalam
 RR: 17x/menit, nafas dalam, nadi: 92x/menit, TD; 125/80
mmHg, suhu: 37°C
A:
Masalah sebagian teratasi
P:
Pertahankan intervensi
2 22/12/ S:
2011  Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang
04.15  Pasien mengatakan sudah mulai bisa membatukan dahaknya
O:
 RR: 17x/menit, wheezing berkurang, sekret mulai bisa
dibatukkan
 Dispnue berkurang, pernafasan cuping hidung berkurang
 Pasien tidak lagi menggunakan otot bantu pernafasan
A:
Masalah sebagian teratasi
P:
Pertahankan intervensi
3 22/12/ S:
2011  Pasien mengatakan cemasnya sedikit berkurang
04.15  Pasien mengatakan sekarang sedikit lebih tenang setelah diberi
obat dan nebulizer
O:
 Sianosis pada mukosa bibir berkurang
 Hidung tidak begitu lembab
 Ujung ekstremitas masih terasa dingin
 CRT: 3”
 Sa O2: 85%

FORM ASKEP CS Tahun 2015 15

 A:
Masalah sebagian teratasi
P:
Pertahankan intervensi

XII. Diacharge Planing

Format Discharge Planning (Pulang/Pindah Ruangan)
 Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang
S
Pasien mengatakan sekarang sudah bisa bernafas kembali
 RR: 18x/menit, nadi : 92x/menit, tensi 120/80 mmHg, suhu: 37,2°C
 Sa O2: 85%, CRT: 3”
 Pernafasan cuping hidung
 Wheezing berkuang
O  Penggunaan otot bantu pernafasan tidak ada
 Pasien bisa melakukan batuk efektif
 Sianosis pada mukosa bibir berkurang
 Ujung hidung dan telinga lembab
Akral mulai hangat

A  Masalah sebagian teratasi

P  Pertahankan intervensi

 Kaji fungsi pernapasan: bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman dan pengunaan
otot aksesoris dan tanda-tanda vital lainnya
 Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukus/ batuk efektif, catat karakter jumlah
sputum
 Perhatikan pergerakan dinding dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot bantu
I
pernafasan, serta retraksi otot supraklavikular dan interkosta
 Observasi terhadap sianosis terutama membrane mukosa mulut, hidung, ujung telinga
dan ujung daerah ekstremitas
 Pantau status mental (tidur, apatis, tidak perhatian, gelisah, bingung dan somnolen)
 Pertahankan aliran oksigen dengan menggunakan masker non rebreathing.
 Masalah sebagian teratasi

FORM ASKEP CS Tahun 2015 16

 Nama pasien Tn/Ny/Nn/An (P/L) masuk rumah sakit pada tanggal 22 Desember
2011, jam 03.30 WIB dengan diagnosa medis Asma Bronkial telah diberikan tindakan
di atas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan di kunjungan rutin ke
mulai tanggal .

Terapi obat yang diberikan.

 IV Line Na Cl 0,9% : 20 tts/menit
 Amofilin 250 mg IV (5 mg/kg BB)
 Metilpredisolon 260 mg IV (4 mg/kg BB)
 Nebulizer: Ventolin : Bisolvon : Na CL 0,9% = 1:1:2
 Masker Non Rebreathing 12 L/min

Anjuran
 Jaga kepatenan jalan nafas
 Observasi kemampuan batuk efektif dan nafas dalam
 Observasi fungsi pernafasan
 Observasi pemasangan Masker Non Rebreathing 12 L/min
 Observasi serangan ststus asmatikus

Malang, ………………………….
ttd

(Ns. Karina Aulia, S.Kep )

FORM ASKEP CS Tahun 2015 17