ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. Z.

T
DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN BRONKOPNEUMONIA
DI RUANG INTERNA I RSUD TOTO KABILA

A. IDENTITAS
Nama : Tn. Z.T No. Rm :
Umur : 30 Tahun Ruang Rawat : Interna I
Jenis Kelamin : Laki – laki Tgl/Jam Masuk: 17 Mei 2021
Pendidikan : SMA Tgl/Jam Dikaji: 20 Mei 2021
Agama : Islam Cara Masuk :
Status : Menikah Diagnosa Medis: Broncopneumonia
Alamat : Telaga Dokter :
Sumber Info : Pasien & Keluarga Pn/Ketua Tim :
B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Keluhan Utama : Klien mengeluh batuk berlendir dan sesak
Mulai timbul keluhan: Klien mengatakan timbulnya keluhan sejak 3 hari yang lalu
sebelum masuk rumah sakit
Lamanya keluhan : Klien mengatakan batuk dirasakan sejak 4 bulan yang lalu
C. RIWAYAT KESEHATAN DULU
Klien sebelumnya belum pernah masuk rumah sakit, klien biasanya berobat di puskesmas
atau praktek dokter. Klien punya kebiasaan merokok
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatatakan keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama.
Orangtuanya riwayat asam urat
E. KEADAAN UMUM
Kesadaran : Compos Mentis Tekanan Darah : 110/70mmHg
GCS : 15 (G4, V5, M6) Respirasi : 27x/m
Tinggi Badan : 157 cm Nadi : 85x/m
Berat Badan : 51 kg Suhu Badan : 38,2 ° C
Keadaan Umum: Lemah
F. SISTEM PERNAPASAN
Inspeksi persebaran warna kulit daerah dada merata, tidak tampak ada nodul dan massa
pada daerah dada. Frekuensi napas 27x/m, irama nafas tidak teratur. Palpasi dinding dada
teraba hangat, tidak ada fraktur, edema dan nyeri tekan. Perkusi terdengar bunyi suara
paru resonan. Auskultasi terdengan suara napas tambahan ronchi dan terdengar ekspirasi
panjang.
G. SIRKULASI CAIRAN
Inspeksi vena jugularis tidak tampak, klien tidak anemia, tidak terdapat udem. Palpasi
skral klien teraba hangat, pengisian kapiler < 2 detik. Klien mengatakan selama dirumah
sakit mengkonsumsi air putih 1000ml/hari
H. NYERI
Klien tidak mengeluh nyeri
I. NUTRISI
Klien mengatakan makan seperti biasa 3x/hari, klien tidak mual dan muntah, klien tidak
ada keseulitan dalam menelan, turgor kulit lembab, konjungtiva tidak anemis, bising usus
terdengar.
J. NEURO – SENSORI
Fungsi Penglihatan : kedua palpebra simestris, bola mata terba kenyal dan melenting,
klien tidak menggunakan alat bantu kacamata
Fungsi Pendengaran : telinga simetris, warna telinga sama dengan warna kulit lainnya,
mampu mendengar dan merespon suara normal, tidak ada keluhan nyeri saat daun telinga
ditarik
Fungsi Penciuman : lubang hidung simetris, tidak teraba massa, tidak ada dislokasi
hidung
Fungsi Pengecapan : klien dapat menggerakan lidah kesamping kiri dan kanan, klien
dapat merasa rasa pada lidah seperti gula dan garam
Fungsi Perbaaan : klien dapat teraba sensasi panas dan dingin
K. AKTIVITAS / ISTIRAHAT
Klien mengatakan lama tidur 6 jam, klien akan terbangun disaat klien ingin buang air
kecil, klien mengatakan dapat beraktivitas sendiri dan sekali – sekali dibantu oleh
istrinya. Klien tidak mengalami insomnia
L. ELIMINASI
Klien tidak terpasang kateter, klien tidak mengalami gangguan buang air kecil atau buang
air besar, klien juga tidak mengalami konstipasi atau diare
M. INTEGRITAS EGO
Klien selama dirumah sakit selalu berdoa mengharapkan kesembuhannya, klien tampak
gelisah
N. INTEGRITAS KULIT
Persebaran warna kulit merata, tidak ada edema, tidak ditemukan lesi, kulit akan kembali
semula dalam waktu kurang dari 2 detik, turgor kulit kering
O. HYGIENE
Persebaran rambut merata dan tidak ada area yang tidak ditumbuhi rambut dikepala, tidak
terba massa. Rambut kepala ada ketombe, kulit tampak bersih, dan kuku bersih.
P. KEBUTUHAN BELAJAR
Klien sering berobat ditempat pelayanan kesehatan
Q. DATA PENUNJANG
No Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
1 Hemoglobin 13,9 g/dL 11 - 17
2 Leukosit 6,0 10³/dL 4,0 – 10,0
3 Eritrosit 5,09 10³/uL 4,00 – 6,20
 4 Hematokrit 41,1 % 35,0 – 55,0
5 Trombosit 403 10³/uL 150 - 400
6 Gula Darah Sewaktu 95 Mg/dL 70 - 140
7 BTA Sputum I Negatif
8 BTA Sputum II Negatif
9 BTA MH Negatif
10 S. Typhi O 1/80 Negatif
11 S. Par O-A 1/80 Negatif
12 S. Par B-O 1/80 Negatif
13 S. Par C-O 1/80 Negatif
14 S. Typhi H 1/80 Negatif
15 S. Par A-H 1/80 Negatif
16 S. Par B-H 1/80 Negatif
17 S. Par C-H 1/80 Negatif

R. TERAPI SAAT INI

Nacl 0,9% 20 tpm
Omeprazole 40 mg/12 jam/IV
Paracetamol 1 gram/8 jam/IV
Ondansetron 4 mg/12 jam/IV
Ambroxol 30 mg/ 8 jam

ANALISA DATA

MASALAH
N DATA ETIOLOGI KEPERAWATAN
O
1. DS Jamur, virus, bakteri, protozoa Bersihan Jalan
- Klien mengeluh Napas Tidak
batuk berdahak Saluran pernapasan atas Efektif
DO
- KU lemah Infeksi saluran pernapasan
- Terdengar suara bawah
napas ronchi
- Respirasi 27x/m Kuman berlebih dibronkus

Proses peradangan

Akumulusasi secret dibronkus

Bersihan jalan napas tidak

efektif
2 DS Jamur, virus, bakteri, protozoa Pola napas tidak
- Klien mengeluh efektif
sesak napas Saluran pernapasan atas
DO
- KU lemah Infeksi saluran pernapasan
- Klien tampak sesak bawah
- Respirasi 27x/m
Edema antara kapiler dan
alveoli

Iritan PMN eritrosit pecah

Edema paru

Pergeseran dinding

Penurunan capliance paru

Suplai Oksigen Menurun

Hiperventilasi

Dispneu
 Retraksi Dada

Pola napas tidak efektif

3 DS Jamur, virus, bakteri, protozoa Hipertrmia
- Klie mengeluh
demam Saluran pernapasan atas
DO
- KU lemah Infeksi saluran pernapasan
- Badan teraba bawah
hangat
- Suhu Badan 38,2 ° Peningkatan suhu tubuh
C
Hipertermia

DIGANOSA LUARAN INTERVENSI

N KEPERAWATAN (SDKI) KEPERAWATAN KEPERAWATAN (SIKI)
O (SLKI)
1 Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan Manajemen Batuk
efektif (D.0001) tindakan keperawatan Observasi
Kategori : Fisiologis 3x24 jam diharapkan 1. Monitor sputum
Subkategori : Respirasi bersihan jalan napas (jumlah, warna, aroma)
Definisi : Ketidakmampuan klien dengan kriteria Terapeutik
membersihkan secret atau hasil : 2. Posisikan semi fowlwer
obstruksi jalan napas untuk - Produksi atau fowler
mempertahankan jalan sputum 3.
napas tetap paten berkurang
- Batuk efektif
DS klien meningkat
- Klien mengeluh
batuk berdahak
DO
- KU lemah
- Terdengar suara
napas ronchi
- Respirasi 27x/m