11

RESUME KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada hari Senin tanggal 02 november 2022 jam 07.30
WIB, pasien di rawat dengan keluhan sesak napas

1. Biodata.

a. Identitas Pasien: Nama: Tn. M umur: 77 tahun, jenis kelamin: laki

laki, agama: Islam, pendidikan: SLTP, pekerjaan: wiraswasta,

alamat: sampangan

b. Penanggung Jawab: Nama: Ny. S, umur: - tahun, pekerjaan:

wiraswasta, agama: Islam, alamat: sampangan, hubungan dengan

pasien: istri

c. Catatan Medik: Tanggal masuk: 29 oktober 2022

diangnosa: sesak napas

2. Riwayat Kesehatan.

a. Keluhan utama

Pasien mengeluh Sesak nafas

b. Riwayat Kesehatan Dahulu.

Pasien mengatakan pernah masuk RS untuk dirawat, kali ini

pasien dirawat di RS. Pasien tidak punya riwayat alergi tarhadap

obat, dan pasien mempunyai riwayat penyakit asma

c. Riwayat Kesehatan Keluarga.

 12

Dalam keluarga pasien belum pernah punya penyakit yang sama

dengan pasien. Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai

penyakit yang menurun seperti: penyakit DM, hipertensi, ataupun

penyakit yang menular seperti: penyakit hepatitis, TBC.

3. Pola-Pola Fungsional (Menurut Handerson)

Untuk pola-pola fungsional ini penulis hanya menuliskan hal-hal yang

berhubungan dengan diangnosa pada pasien:

a. Pola Kebutuhan Aktivitas

Sebelum sakit : Pasien tidak mengalami gangguan dalam aktivitas

sehari-hari, pasien biasanya melakukan aktivitas

sendiri tanpa bantuan orang lain.

Selama sakit : pasien tidak bisa beraktivitas

b. Pola Eliminasi

Sebelum sakit: pasien BAB 2x sehari dengan konsistensi

lembek dan bau yang khas. Pasien BAK 4-5x sehari dengan warna

kuning jernih dan bau yang khas

Selama sakit : pasien BAB 2-3x sehari

c. Pola Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Sebelum sakit : Pasien tidak ada gangguan mengenai rasa nyaman

dan aman.

Selama sakit : Pasien merasakan tidak aman dan nyaman karena

dada terasa sesak.

d. Pola Kebutuhan Istirahat dan Tidur.

Sebelum sakit : Pasien istirahat ± 8 jam perhari.

 13

Selama sakit : Pasien merasa terganggu dalam istirahat dan tidur

karena merasakan demam dan sesak napas

e. Pola kebutuhan Personal Hiegyen

Sebelum sakit : Pasien bisa mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari

tanpa bantuan orang lain.

Selama sakit : Pasien tidak dapat mandi sendiri sehingga

mandinya hanya disibin oleh keluarganya dan gosok gigi
dilakukan bersaman saat disibin karena sekalian di bantu oleh
keluarga.

4. Pemeriksaan Fisik.

 Keadaan umum: Pasien lemah

 Kesadaran : Composmetis
 Tanda Vital :
-TD: 110/70 mmHg
- S : 36 ℃
- N : 97x/menit
- RR : 25x/menit
-SPO2 : 98%
¾ Kepala : Rambut: hitam,.

¾ Mata: tidak terlihat ikhterik, dan konjungtiva tidak anemis.

¾ Hidung :semetris, agak sedikit kotor tidak ada polip dan lendir.

¾ Telinga: pendengarannya baik dan tidak ada serumen. Mulut:

bibir kering.

¾ Thorak : Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, tidak

bengkak. Palpasi : Iktus kordis tidak teraba,

fromitus vpkal kanan kiri sama.

Perkusi : Pekak.

Auskultasi: ada ronkhi, wheziing

¾ Abdomen : Inspeksi : Tidak ada asites, tidak ada lesi.

 14

¾ Auskultasi: terdapat ronchi

¾ Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, teraba masa, tidak ada

pembesaran hepar.

¾ Perkusi : Tympani.

¾ Ekstermitas : Kanan atas tonus otot 5, akral hangat, kiri atas

tonus otot 5,

¾ Genetalia : Tidak terpasang cateter, urine sebanyak -

+300cc berwarna kuning pekat

5. Hasil pemeriksaan penunjang

Hemoglobin 9,6 g/dl

Hematokrit 30,80 %
Trombosit 90/uL
Procalsitonin 0,5 ng/L
Leukosit 27,9/ uL
Albumin 2.8 g/Dl

6. Program Terapi.

NAMA OBAT FREKUENSI

RL 20tpm

Ranitidine 2x50mg

Ketoralac 3x30mg

ondansetron 2x4mg

mecobalamin 1x500mg

B. DATA FOKUS

Data tanggal 02 november 2022

 15

1. Data Subyektif: Pasien mengatakan dada terasa sesak dan badan

terasa panas terdapat secret yang tertahan

Data Obyektif : pasien nampak sesak dan terpasang nasa kanul

S: 37 ℃ RR: 25⸓

C. ANALISA DATA.
No Tanggal Data Fokus Problem Etiologi
1. 02 november 2022 S: Pasien mengeluh sesak Bersihan jalan napas Sekresi
tidak efektif
napas yang

O: terpasang NK 5 lpm tertahan

-TD : 118/75mmHg

-RR : 20x/menit

-N : 62x/menit

-SPO2 : 97%
 16

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan

E. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN.

Perencanaan pada tanggal 02 NOVEMBER 2022

DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KRITERIA
HASIL
Bersihan Luaran : Manajemen Untuk
jalan nafas Jalan nafas jalan nafas mendeteksi
tidak efektif paten/meningkat OBSERVASI tanda tanda
berhubungan dengan kriteria -monitor pola bahaya
dengan hasil : nafas
sekresi yang -pola nafas -monitor
tertahan membaik sputum
-frekuensi nafas -monitor bunyi
membaik nafas
-produksi
sputum menurun TRAPEUTIK
Untuk
-sesak nafas -posisikan semi
memaksimalkan
berkurang flowler
ventilasi
-berikan
oksigen 5lpm
-berikan minum
air hangat

EDUKASI Untuk
-ajarkan teknik membantu cara
batuk efektif mengatasi dahak

KALABORASI Untuk
-pemberian mengencerkan
terapi inhalasi dahak

F. IMPLEMENTASI
 17

TGL/JAM TINDAKAN RESPON PASIEN

Memposisikan semi S : Pasien mengatakan
flowler nyaman
O : Pasien kooperatif
Mengajarkan teknik S : pasien mengatakan
batuk efektif sudah bisa batauk
efektif
O : pasien kooperatif
dan memahami cara
batuk efektif
Memberikan terapi S : Pasien mengatakan
oksigenisasi 5lpm sesak nafas berkurang
O : pasien terlihat
nyaman
Pemberian terapi S : Pasien mengatakan
inhalasi dahaknya sedikit encer
dan sudah bisa
dikeluarkan sedikit
sedikit
O : pasien kooperatif
dan terlihat nyaman

G .EVALUASI KEPERAWATAN

TGL/JAM EVALUASI TTD

S : Pasien mengatakan sesak
nafas berkurang dan batuk
masih ada dahak
O : Tingkat kesadaran :
composmentis
Keadaan fisik : lemah
Suhu : 36,5℃
TD : 113/70mmHg
RR : 24x/menit
N : 63x/menit
SPO2 : 98%
Terpasang nasal kanul 5
lpm
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
-posisikan semi flowler
-berikan terapi oksigen 5
lpm
 18

-ajarkan batuk efektif

-berikan terapi inhalasi