FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian/Jam: 21 Maret 2022/16:30 WIB

Ruang/RS: Flamboyan/ RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : An. A
b. Umur : 7 Bulan
c. Alamat : Jl Gurame V
d. Pendidikan :-
e. Pekerjaan :-
f. Tanggal masuk : 18/03/2022
g. Diagnosa medis : Bronkopneumonia
h. Nomor register : 39.64.82

2. Biodata Penanggung Jawab

a. Nama : Tn. I
b. Umur : 31 tahun
c. Alamat : Petak Puti
d. Pendidikan : S1
e. Pekerjaan : PNS
f. Hubungan dengan klien : Ayah (Orang Tua)

B. KELUHAN UTAMA
Keluarga klien mengatakan anaknya sesak
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan sekarang
Pada tgl 18 Maret 2022 ibu klien mengatakan saat dirumah bayinya sesak,
dan sulit menerima susu. Melihat anaknya seperti itu ibu klien langsung
membawa anaknya ke dokter, dan anaknya dirujuk ke rumah sakit dan
ditangani di IGD diberikan terapi Infus D5 ¼ 20 tpm, injeksi Gentamicin,
injeksi Cefatoxine. Kemudian klien dipindahkan ke ruang flamboyant
 2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga mengatakan klien sempat dirawat di puskesmas selama 3 hari,
setelah 3 hari di puskesmas klien sempat pulang ke rumah selama satu
hari, di rumah klien mengalami sesak sehingga di bawa ke rumah sakit dan
dirawat selama 2 hari, setalah 2 hari dirawat klien di bawa ke palangka
raya ke dokter made dan di rujuk ke rumah sakit.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang mengalami
sakit seperti yang diderita klien saat ini dan tidak ada yang menderita
penyakit kronis, seperti TBC, DM, dan penyakit janatung.

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Pola manajemen dan persepsi kesehatan
Keluarga klien mengatakan pada saat sakit, klien segera berobat ke
fasilitas kesehatan terdekat seperti puskesmas atau rumah sakit.

2. Pola nutrisi & metabolism

Sebelum dirawat di rumah sakit menyusu klien baik
Selama di rumah sakit klien menyusunya kurang

3. Pola eliminasi
a. Buang Air Besar (BAB):
Sebelum dirawat di rumah sakit klien tidak ada masalah BAB dan
selama di rumah sakit klien juga BAB Seperti biasa.
b. Buang Air Kecil (BAK):
Karakteristik urine:
- Warna : Kuning
- Kejernihan : Jernih
- Bau : Amoniak
Keluhan : Tidak ada
 4. Pola istirahat & tidur
Sebelum masuk rumah sakit klien dapat tidur tanpa gangguan.
Selama di rumah sakit ibu klien mengatakan tidurnya kurang

5. Pola aktivitas dan Latihan

6. Pola peran & hubungan

Peran klien yaitu sebagai seorang anak, klien adalah anak ke 1(tunggal).

7. Pola persepsi kognitif dan sensori

Keluarga klien memahami penyakit yang diderita anaknya saat ini dan
mengatakan bisa menerima keadaannya yang sekarang. Keluarga klien
mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa cepat pulang ke rumah dan bisa
berkumpul dengan keluarga serta bisa melakukan aktivitas sehari-hari.

8. Pola persepsi diri/Konsep diri

a. Gambar diri: Klien menyukai dirinya secara utuh
b. Ideal diri: Klien ingin cepat sembuh dari penyakit yang dideritanya sait
ini
c. Identitas diri: Klien adalah seorang perempuan
d. Harga diri: Klien selalu diperhatikan oleh keluarganya
e. Peran diri: Klien adalah seorang anak, anak ke 1 (tunggal)

9. Pola seksual & reproduksi

Jenis kelamin : perempuan

10. Pola mekanisme koping

Saat klien sakit keluarga secepatnya membawa ke fasilitas kesehatan
terdekat.

11. Pola nilai dan kepercayaan

Klien beragama kristen dan keluarga klien mengatakan yakin bahwa
 semua tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tidak ada
berhubungan dengan larangan agama dan pola nilai dan keyakinan klien.

E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Lemah, Terpasang infus.
Kesadaran : Somnolen
Tekanan Darah :-
Nadi : 130 x/menit
Pernafasan : 30 x/menit
Suhu Tubuh : 36,3 º C
- Kepala : Tidak ada benjolan, tidak ada memar.
- Mata : Pengelihatan Jelas
- Hidung : Bersih, tidak ada benjolan
- Mulut : Bibir pucat
- Telinga : Normal, simetris
- Leher : Tidak ada benjolan atau pembesaran kelenjar tiroid
- Dada : Simetris, suara sonor pada seluruh lapang paru
- Abdomen :
Inspeksi : Tidak ada benjolan
Palpasi :
Perkusi : Normal tidak ada gangguan
Auskultasi :
- Ekstermitas : Tidak ada edema

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Yang Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan Dilakukan
18/03/2022 Sel Darah Putih 9.97 + (10^3/uL) 4.50 – 11.00
(WBC)
Sel Darah Merah 4,46 – (10^6/uL) 4.00 – 6.00
(RBC)
Hemoglobin (HGB) 11.5 – (g/dL) 10.5 – 18.0
 Hematokrit (HCT) 34,0 – (%) 37.0 – 48.0
Trombosit (PLT) 441 (10^3/uL) 150 – 400

G. PROGRAM TERAPI
No. Terapi
1. Inf. D5 ¼ NS 20 tpm
2. Injeksi Gentamicin 2 x 15 mg
3. Injeksi Ceftriaxone 3 x 200 mg
4. Rhinos drop 2 x 0,5 ml
5. Cetirizine drop 1 x 0,4 ml
6. Apyalis drop 1 x 0,4 ml
7. Injeksi MP 2 x 6,25 mg
8. Pct drop 4 x 0,6 ml

DAFTAR MASALAH

No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Masalah

Keperawatan
1. 21/03/2022 Ds: Hipersekresi Bersihan Jalan
jalan nafas Nafas Tidak
Do: efektif
- Klien Tampak batuk
- TTV :
 Nadi : 130 x/menit
Suhu tubuh : (36,3º C)
RR : 30 x/menit
2. Ds: Pola Nafas
Tidak Efektif
Do:
- Klien tampak gelisah
- TTV :
Nadi : 130x/menit
RR : 30 c/menit
S : (36,3 º C)
 RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal N Diagnosa Tujuan / Intervensi Ttd

/ Jam o Keperawat Kriteria Peraw
an Hasil at
21/03/20 1. Bersihan Tujuan: Observasi Karia
22 Jalan Nafas Setelah - Monitor pola Ayu
Tidak dilakukan nafas Serin
Efektif intervensi - Monitor bunyi
keperawatan nafas tambahan
selama 1 x 4 - Monitor
jam maka Sputum
diharapkan Terapeutik
jalan nafas - Pertahankan
Kembali kepatenan jalan
efektif nafas
dengan - Posisikan semi
kriteria hasil: fowler atau
a) Batuk fowler
(menuru - Berikan minum
n) hangat
b) Sesak - Lakukan
berkuran fisioterapi dada
g bila perlu
c) Produksi - Lakukan
Sputum penghisapan
menurun lender kurang
d) Suara dari 15 detik
tambaha - Berikan
n oksigen, jika
berkuran perlu
g Edukasi
e) Frekuen - Anjurkan
 si nafas asupan cairan
membai 2000ml/hari,
k jika tidak
f) Pola kontraindikasi
nafas Kolaborasi:
membai - Kolaborasi
k pemberian
oksigen dan
obat

21/03/22 2. Pola Nafas Tujuan: Observasi Karia

Tidak Setelah - Monitor Ayu
Efektif dilakukan Frekuensi, Serin
intervensi irama,
keperawatan kedalaman dan
selama 1 x 4 upaya mafas
jam maka - Monitor adanya
diharapkan produksi
pola Nafas sputum
Efektif - Monitor adanya
dengan sumbatan jalan
kriteria hasil: nafas
a) Pengguna - Auskultasi
an otot bunyi nafas
bantu - Monitor
nafas saturasi oksigen
menurun Terapeutik
b) Frekuensi - Atur interval
nafas pemantauan
membaik respirasi sesuai
c) Kadalama kondisi pasien
n nafas - Dokumentasika
membaik n hasil
 d) Ekskursi pemantauan
dada Edukasi
membaik - Jelaskan tujuan
prosedur
pemantauan
- informasikan
hasil
pemantauan,
jika perlu

TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Tindakan Respon Ttd

/ Jam Keperawatan Keperawatan Tindakan Perawat
21/03/22 (Bersihan 1) Memonitor pola nafas Karia
Jalan Nafas 2) Memonitor bunyi Ayu
Tidak Efektif) nafas tambahan Serin
3) Memonitor Sputum
4) Mempertahankan
kepatenan jalan nafas
5) Memposisikan semi
fowler atau fowler
6) Memberikan minum
hangat
7) Melakukan fisioterapi
dada
8) Melakukan suction
9) Memberikan oksigen
(Pola Nafas 1) Memonitor Karia
Tidak Efektif) Frekuensi, irama, Ayu
kedalaman dan upaya
 mafas Serin
2) Memonitor adanya
produksi sputum
3) Memonitor adanya
sumbatan jalan nafas
4) Mendengarkan bunyi
nafas
5) Memonitor saturasi
oksigen
6) Mengatur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
7) Mendokumentasikan
hasil pemantauan
8) Menjelaskan tujuan
prosedur pemantauan
9) Menginformasikan
hasil pemantauan,
jika perlu

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Diagnosa Subjektif, Obyektif, Assesment, Planing Ttd

/ Jam Keperawatan SOAP perawat
21/03/22 (Bersihan S : Karina
Jalan Nafas O: Ayu
Tidak Efektif) - Klien tampak masih sesak Serin
- Posisikan semi fowler
- TTV :
Nadi : 130 x/menit
Suhu tubuh : (36,73º C)
 RR : 30 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P :
- Lanjutkan intervensi
21/03/22 (Pola Nafas S : Karina
Tidak Efektif) O : Ayu
- Klien tampak menggunakan Serin
alat bantu pernafasan
- Frekuensi nafas cepat
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi

22/03/22 (Bersihan S : Karia

Jalan Nafas O: Ayu
Tidak Efektif) - Klien tampak masih sesak Serin
- Frekuensi nafas 30 x/menit
- TTV :
Nadi : 129 x/menit
Suhu tubuh : (36,2 º C)
RR : 30 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P :
- Lanjutkan intervensi

(Pola Nafas S :
22/03/22 Tidak Efektif) O : klien tampak rileks
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
23/03/22 (Bersihan S : Karia
Jalan Nafas O: Ayu
Tidak Efektif) - Klien tampak rileks Serin
 - Frekuensi nafas 24 x/menit
- TTV :
Nadi : 110 x/menit
Suhu tubuh : (36,2 º C)
RR : 24 c/menit
A : Masalah teratasi
P :
- Intervensi dihentikan (klien
pulang)

23/03/22 (Pola Nafas

Tidak Efektif)
S : Orang tua klien mengatakan
anaknya sudah membaik
O : Klien tampak rileks
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dihentikan (klien
pulang)