FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

A. IDENTITAS NEONATUS
Nama Bayi : By. F
Tanggal Lahir : 22/07/2022 Jam : 08.30 wib
Jenis : Perempuan
Umur : 23 hari
Ruang : Nicu
Kelahiran : Tunggal
Tanggal Pengkajian : 15/08/22
Diagnosa medis : Asfiksia Jam: 10.00 wib

B. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ibu : Ny. F Nama Ayah : Tn. F
Umur Ibu : 35 Thn Umur Ayah : 38 Thn
Pendidikan Ibu : S.kep
Pendidikan Ayah : S1
Agama : Islam
Alamat : Beurawe,Banda Aceh

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN :

1. Riwayat Kehamilan
a. Usia Kehamilan/Gestasi : 32 minggu
b. BB Lahir: 1600 gr
c. TB Lahir: 42 cm
d. Lingkar Kepala: 25 cm
e. Lingkar Abdomen: 26 cm
f. Lingkar lengan: 10 cm
g. Pemeriksaan antenatal : Sebelum kelahiran
h. Masalah Kehamilan: Tidak cukup bulan
i. Penyakit/komplikasi kehamilan :-
j. Kebiasaan makanan ibu : Baik
k. Kebiasaan minum obat: Baik

2. Riwayat Persalinan
a. Saat Ini : Sectio caesaria
b. Sebelumnya : normal

D. FOKUS KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama : bayi lahir dgn SC datang dgn keluhan hipotensi
2. Riwayat penyakit Sekarang : By. F lahir secara SC atas indikasi 32-34minggu dan
 dgn masalah eklamsia
3. Riwayat Kesehatan yang lalu : Tidak ada
4. Imunisasi yang telah didapatkan : Belum pernah
5. Kebutuhan dasar

a Nutrisi : ASI
b Eliminasi : 25 cc / 3 jam
c Istirahat tidur : Baik
d Personal Hygiene : Bersih

6. Pengkajian fisik
a. Vital Sign:
Nadi : 138 x/i
Suhu : 36,8 c
Pernapasan : 47 x/i
Tekanan darah : -
CRT: Normal
Lainnya :
b. Pemeriksaan Fisik (Hanya fokus pada masalah)
1) Kulit : Kemeahan
2) Kepala : Normal, Oval
3) Mata : Simetris kiri dan kanan
4) Hidung : Terdapat dua buah lobang hidung, simetris kiri dan kanan
5) Telinga: Bersih, Simetris kiri dan kanan
6) Mulut/Lidah : mukosa lembab, bibir tidak sianosis
7) Leher : Normal, tidak ada pembengkakkan kelenjar tiroid
8) Dada
Jantung (Inspeksi, Palpasi, Perkusi,
Auskultasi) Paru – Paru (Inspeksi,
Palpasi, Perkusi, Auskultasi):
Normal, suara jantung murmur
9) Abdomen (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi):
10) Anus : Normal, terdapat lubang anus
11) Genital : Normal, tidak ada kelainan
12) Ektremitas : Normal, jari tangan 10 dan jari kaki 10
13) Refleks
Sucking : Ada, namun By. F terpasang OGT
Grasping : Ada, By. F mampu mengenggam dengan erat
Tonic Neck : Ada, tangan By. F mengikuti tangan lainnya saat digerakkan
Rooting : Ada, By. F mampu mencari ketika ditempelkan tangan dipipi
nya
 Moro : Ada, By. F saat diganti pampers seperti mengedan
Babinsky : Ada, telapak kaki By. F menekuk saat digariskan dengan jari

14) Riwayat Nilai APGAR

1 menit 5 menit 2 jam
Activity (Muscle Tone)
Pulse (Heart Rate)
Grimace (Reflex Irritability)
Appearance (Color)
Respiration Rate
Interpretasi:

7. Pemeriksaan penunjang :

Hb : 18 gr/dl Albumin : 3,4 gr/dl

Ht : 51 % Ca : 5,3 mg/dl
Leukosit : 10,50 x 10 / mm GDS : 222 mg/dl
Trombosit : 33 x 10 / mm Ur/cl : 64/0,7 mg/dl
MCV : 102 fL Na/k/cl : 126/10,8/110 mg/dl
MCH : 102/36 pg

8. Terapi:

IVFD Ns + Ca + Kcl (8,5 cc/jam)

AminoSteril 10 % (2,1 cc/jam) C. Drip
Meropenem 60 mg (8 jam) IV
Furosemide 2 mg (12 jam) IV
Omeprazole 2 mg (12 jam) IV
Paracetamol 30 mg (6 jam) IV
Speronolakton 6,2 mg (24) PO
No Diagnosa keperawatan
1 Gangguan pola nafas
2 Ketidak seimbangan nutrisi
3 Gangguan integritas kulit
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Setelah melakukan tindakan 1. Monitor pernafasan
keperawatan selama 1x24 jam, 2. Pertahankan pemberian C-
maka kriteria hasil : PAP
- Akral hangat 3. Atur posisi kepala lebih
- Tangisan aktif dan kuat tinggi
- RR 30-40 x/m 4. Pertahankan bayi pada
- Tidak ada retraksi otot incubator dgn hangat
pernafasan
Setelah melakukan tindakan 1. Berikan gizi(ASI/PASI)
keperawatan selama 1x24 jam, secara adekuat
maka kriteria hasil : 2. Memonitor output dan
- Diet yg diberikan habis input
tidak ada residu 3. Berikan minum sesuai
- Reflek menelan dan program lewat OGT/sonde
menghisap kuat 4. Sendawakan sehabis
- BB meningkat 100g/3 minum
hr
Setelah melakukan tindakan 1. Memonitor panas,
keperawatan selama 1x24 jam, kemerahan ,nyeri dan
maka kriteria hasil : bengkak
- Warna kemerahan 2. Pantau BAB dan BAK
menurun 3. Pantau popok yang
- Ruam popok berkurang digunakan
- Rasa panas menurun
- Luka berkurang
 IMPLEMENTASI

No Hari/tgl/jam Implementasi Respon Ttd

1 Selasa 1. monitor pernafasan S:-

16/06/2022 2. pertahankan pemberian C-PAP O: nadi : 138 x/m
21.00 3. Atur posisi kepala lebih tinggi RR : 47 x/m
4. 4. pertahankan bayi pada S: -
incubator dng hangat O: bayi terlihat nyaman dgn
posisi semi fowler
S: -
O: terpasang C-PAP (peep :
7cm H2O, F1O2 : 30%)
S: -
O: bayi terletak di incubator
2 Selasa 1. berikan gizi (ASI/PASI) secara S:-
16/08/2022 adekuat O: ASI selalu diberikan
21.50 2. memonitor output dan input melalui OGT
3. berikan minun sesuai program S:-
lewat OGT/sonde O: diet ASI 25cc/3 jam tidak
4. 4. sendawakan bayi sehabis ada residu
minum S: -
O: ASI diberikan melalui OGT

3 Selasa 1. memonitor panas, kemerahan , S:-

16/08/2022 nyeri dan bengkak O: Selalu ganti popok bayi
22.20 2. pantau BAB dan BAK sesuai ukuran
3. 3. Pantau popok yang S:-
digunakan O: membersihkan pantat bayi
dengan tisu basah sehabis
ganti popok
S:-
O: mengoleskan salab pada
bagian ruam popok
 IMPLEMENTASI

No Hari/tgl/jam Implementasi Respon Ttd

1 Kamis 1. Monitor pernafasan S:-

18/08/2022 2. Pertahankan pemberian C- O: nadi : 130 x/m
09.00 PAP RR : 40 x/m
3. Atur posisi kepala lebih S: -
tinggi O: bayi terlihat nyaman dgn posisi
4. Pertahankan bayi pada semi Fowler
inkubator S: -
O: terpasang C-PAP (peep : 7
cmH2O, F1O2 : 30%)

S: -
O: sesak berkurang
2 Kamis 1. Berikan gizi(ASI/PASI) S:-
18/08/2022 secara adekuat O: ASI selalu diberikan sampai
09.45 2. Memonitor output dan input habis
3. Berikan minum sesuai S: -
program lewat OGT/sonde O: diet ASI 25 cc/3 jam tidak ada
4. Sendawakan bayi sehabis Residu
minum S:-
O: ASI diberikan melalui OGT

3 Kamis 1. Memonitor panas, S:-

18/08/2022 kemerahan , nyeri dan O: selalu ganti popok bayi sesuai
11.30 bengkak . Ukuran
2. Pantau BAB dan BAK S:-
3. Pantau popok yang O: membersihkan pantat bayi dgn
digunakan tisu Basah sehabis ganti popok
4. Oleskan salab diruam S:-
popok O: mengoleskan salab pada bagian
yg luka
 IMPLEMENTASI

No Hari/tgl/jam Implementasi Respon Ttd

1 Jumat 1. Monitor pernafasan S:-

19/08/2022 2. Pertahankan pemberian O: nadi : 150 x/m
09.20 C-PAP RR : 38 x/m
3. Atur posisi kepala lebih
S: -
tinggi O: bayi terlihat nyaman dgn
4. Pertahankan bayi pada posisi semi fowler
inkubator S: -
O: terpasang C-PAP (peep :
7cmH2O, F1O2 : 30%)
S: -
O: sesak berkurang
2 Jumat 1. Berikan gizi(ASI/PASI) S:-
19/08/2022 secara adekuat O: ASI selalu diberikan sampai
10.30 2. Memonitor output dan habis
input S: -
3. Berikan minum sesuai O: diet ASI 25 cc/3 jam tidak
program lewat ada
OGT/sonde Residu
4. Sendawakan bayi S:-
sehabis minum O: ASI diberikan melalui OGT

3 Jumat 1. Memonitor S:-

19/08/2022 panas,kemerahan,nyeri O: selalu ganti popok bayi sesuai
13.00 dan bengkak Ukuran
S:-
2. Memonitor BAB dan
O: membersihkan pantat bayi
BAK dgn tisu Basah sehabis ganti
3. Membersihkan pantat popok
bayi dgn tisu basah S:-
4. Oleskan salab diruam O:bayi diolesi salab diruam
popok popok
 EVALUASI

NO Hari/tgl/jam Evaluasi Ttd

1 Selasa S: -
16/08/2022
23.00

O:
Bayi terpasang C-PAP peep 7cm H2O
Bayi terlihat sesak
Bayi menangis kuat
Bayi bergerak aktif

A:
- Masalah belum teratasi

P:
- Intervensi dilanjutkan

EVALUASI

No Hari/tgl/jam Evaluasi Ttd

1 kamis S:-
18/08/2022
10.00

O:
- Diet asi 25 cc/3jam melalui OGT
- Reflek menghisap lemah
- OGT terpasang

A:
- Masalah blm teratasi

P:
- Intervensi dilanjutkan

EVALUASI
No Hari/tgl/jam Evaluasi Ttd

1. Jumat S: -
19/08/2022
11.00

O:
- Ruam popok kemerahan
- Kulit disekitar ruam popok terasa panas
- Ruam popok dioleskan salab

A:
- Kemerahan pada ruam popok berkurang
- Masalah blm teratasi

P:
- Intervensi dilanjutkan

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH

1 DS : - Gangguan pola nafas

DO :

- Bayi terlihat sesak

- Bayi terpasang C-PAP (peep : 7cmH2O)
- Bayi terlihat menangis kuat
- Bayi terlihat bergerak aktif

2 DS : - Ketidak seimbangan nutrisi

DO :
- Bayi terpasang selang OGT
- BB bayi 1600 gram
- Reflek hisap lemah
- Bayi diet ASI 25cc/3 jam melalui OGT

3 DS : - Gangguan integritas kulit

DO :
- Terlihat ruampopok
- Terlihat adanya luka di bagian pantat bayi
- Terlihat ruam popok berdarah
- Terlihat pantat bayi kemerahan
- Terasa panas saat di sentu
- Bayi terlihat menangis kuat
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Pola Nafas

2. Ketidak Seimbangan Nutrisi
3. Gangguan Integritas kulit