C.

ASUHAN KEPERAWATAN
1. .Pengkajian
a) Identitas klien
 Nama : Ny.R
 Usia : 61th
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Status Pernikahan : Menikah
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Pendidikan : S1
 Pekerjaan :-
 Alamat : Jl.Slamet Riyadi No 9 RT 1/8 Kanigaran Probolinggo
 Tanggal MRS : 15 Agustus 2023
 Tanggal Pengkajian : 08 september 2023
b) Status kesehatan saat ini
1. Keluhan utama
Saat pengkajian pasien tidak bias dikaji ( Pasien terpasang ETT dan
tersedasi)
2. Diagnosa medis
Limpoma jsplenic, HF, Shock sepsis perbaikan, ADEM
3. Riwayat Kesehatan saat ini
Keluarga mengatakan bahwa ibunya dirujuk dari RS probolinggo ke RSSA
pada tgl 14 agustus 2023, ibunya dirujuk dengan alasan penurunan
kesadaran, berak darah segar sejak 3 hari serta untuk penegakkan
diagnosa. Di IGD RSSA pasien dating dengan GCS 456, pupil isokor
(2/2), reflek cahaya +/+, TD ; 133/95 mmHg, Nadi : 111x/mnt, S : 37
derajat celcius, RR : 20 x/mnt, Spo2 : 98%. Di IGD diberikan O2 nasal
canul 2 lpm, ivfd Asering 30cc/jam, Inj. Metoclorpamide 3x1,
Levofloxacin 1x 750mg, PO Bisoprolol 1x 2,5mg.
Pasien direncanakan untuk CT scan Abdomen dan open biopsi dan pasien
dipindahkan di ruang Nusa dua. Saat di ruangan pasien mengalami
penurunan kesadaran,semakin sesak SPO 2 88-90% dengan O2 NRBM 10
 lpm, dan pasien dipindahkan di ICU Kapuas A pada tgl 28/8/2023 dan
dipindah diruangan lagi tgl 30/08/2023. Setelah diruangan, pasien
mengalami perburukan kondisi dan dipindahkan lagi di ICU Kapuas A
pada tgl 3/9/2023.
4. Riwayat kesehatan terdahulu
Keluarga mengatakan sebelumnya ibunya tidak memiliki riwayat penyakit,
saat MRS di RS Kota Probolinggo pada bulan juli 2023 pasien mengeluh
lemas dan Hb pasien 3,di rs kota probolinggo pasien di tranfusi. Setelah
itu pasien MRS lagi di rs Kota Probolinggo pada bulan agustus dengan
keluhan yang sama dan berak darah segar sejak 3 hari, perut membesar
sejak 5 hari dan semakin membesar.
5. Riwayat keluarga
Keluarga mengatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit yang diderita oleh
keluarga.
Genogram :

Keterangan:
: laki-laki : meninggal

: perempuan : hubungan keluarga

: klien : tinggal serumah

6. Riwayat ingkungan
Keluarga mengatakan rumah tempat tinggal berada di daerah
ramai,ventilasi rumah cukup baik, penerangan cukup baik, lantai rumah
tidak licin
7. Pola aktivitas :
Sebelum sakit keluarga mengatakan pasien bisa melakukan aktivitas secara
mandiri dengan baik.
8. Pola nutrisi metabolic
Sebelum sakit keluarga mengatakan pasien makan 2x sehari porsi selalu
dihabiskan, tidak ada pantangan makan, tidak ada riwayat alergi makanan,
nafsu makan baik, BB actual 45kg, BB ideal 43kg.
9. Pola eliminasi BAB dan BAK
Keluarga mengatakan tidak ada masalah BAB dan BAK sebelumnya.
10. Pola tidur dan istirahat
Keluarga mengatakan tidak ada keluhan terhadap pola tidur pasien, pasien
tidak pernah begadang.
11. Pola kebersihan diri
Keluarga mengatakan tidak ada masalah dengan kebersihan diri, pasien
mandi 2x sehari.
12. Pola toleransi-koping stress
Tidak bisa dikaji, pasien terpasang ETT dan tersedasi.
13. Konsep diri
Pasien merupakan ibu dari 1 orang anak.
14. Pola peran dan hubungan
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dan pensiunan PNS.
15. Pola komunikasi
Keluarga mengatakan sehari hari pasien menggunakan bahasa Jawa.
16. Pola seksualitas
Keluarga mengatakan ayahnya sudah meninggal sejak 3 th yang lalu.
17. Pola nilai dan kepercayaan
Keluarga mengatakan pasien sehari hari melaksanakan sholat 5 waktu,
pasien beragama islam
1) PEMERIKSAAN FISIK
a) Breathing (B1)
1) Inspeksi
 Normochest
 Pergerakan dada simetris
 Penggunaan otot bantu penafasan : tidak ada
 Pernapasan cuping hidung : tidak ada
 Tidak terdapat retraksi interkostal
 Pernapasan : Cepat,ireguler,dangkal
 Pernapasan cuping hidung (+)
 Sputum : Kuning kental banyak, suction (+), nebulasi (+) dengan
ventolin/8jam
 Reflek batuk : lemah
 Pasien terpasang ETT dengan ukuran 7,0 dengam kedalaman 20cm
dengan cuff 25cmH2O, fiksasi kuat,bersih. Terpasang pada tanggal 7-
09-2023
 Pernafasan dibantu dengan ventilator dengan setting :

Mode : PC-CMV Respon pasien:

 PEEP :10 cmH2O RR total :16-18x/menit
 Frekuensi total : 14x/mnt TV(i)/TV(e) :440-441 ml

 P control: 18 cmH2O MV(i)/MV(e) :5,9-6,0 l/i

 Trigger : 1,0 L/menit Spo2 : 99-100%

P.peak : 20-28 cmH2O
 I:E 1:2
 Fio2 : 80%

2) Palpasi :
Tidak ada deviasi trakea, tidak ada krepitus
3) Perkusi :Suara normal di kedua lapang paru (Sonor)
 4) Auskultasi
Ronkhi Wheezing + + - -
+ - - -
+ - - -

b) Blood (B2)
1) Inspeksi:
 HR : 140 – 142x/menit, irama tidak reguler, sinus Takikardi
 Tekanan darah :112/ 39 – 118/40 mmHg
 MAP : 63-66 mmHg
 Suhu : 36-36,5 derajat Celsius (axila)
 CVC : Terpasang pada vena subklavia kiri pada tgl 4 September 2023,
fiksasi paten, tidak merembes
 CVP : 3-5 mmHg
 Konjungtiva : Anemis
 Sianosis
 Distensi vena jugularis : tidak ada

2) Palpasi:
Nadi teraba lemah
Akral dingin
CRT > 3 detik
3) Perkusi : -
4) Auskultasi
 Bunyi jantung normal BJ 1 dan BJ 2 (+)
 Kebutuhan cairan dengan BB 43kg
30-40 cc/kgBB/hari = 1240 - 1720 cc/hari
 Pasien mendapatkan:
IVFD D5 ½ NS 20cc/jam = 480cc/24jam
Diet NPC 6x 200cc = 1200cc/24jam
Total intake pasien = 1680cc/24jam
 c) Brain (B3)
1) Inspeksi
 Tingkat kesadaran : Undersedasi, dengan syringe midazolam 3 mg/jam,
dan syringe Morfin 2 mg/jam.
 RASS Score -4 (deep sedation)
 Pupil : Isokor (2/2)
 Reflek Cahaya (+/+)
 Skala nyeri dengan CPOT : skala nyeri 1/8 (nyeri ringan)
Indikator Deskripsi Nilai Skor
Ekspresi Wajah Tidak ada ketegangan otot (rileks) 0 0
Mengerutkan kening, alis menurun, 1 0
pengencangan orbit dan elevator ( tegang)
Wajah menengadah ke atas dan kelopak 2 0
mata tertutup rapat
Gerakan tubuh Tidak bergerak sama sekali (tidak ada 0 0
pergerakan)
Menunjukkan gerakan lambat dan gerakan 1 0
hati-hati menyentuh lokasi nyeri
( melindungi daerah nyeri)
Menarik tube, mencoba duduk, 2 0
menggerakkan tungkai, tidak mengikuti
perintah, memukul staf/ mengamuk,
mencoba turun dari tempat tidur (gelisah)
Ketegangan otot Tidak ada tahanan terhadap gerakan pasif 0 0
( dievaluasi dengan (rileks)
fleksi pasif pada Ada tahanan terhadap gerakan pasif 1 1
lengan atas pasien) (tegang,kaku)
Tahanan kuat pada saat digerakkan atau 2 0
tidak dapat dilakukan gerakan tersebut
(sangat tegang atau kaku)
Penyesuaian Alarm tidak berbunyi, pernafasan normal 0 0
terhadap ventilator (toleransi terhadap ventilator)
(pasien dengan Alarm berbunyi namun berhenti sendiri 1 0
ETT) (batuk namun toleransi)
Blocking ventilasi, alarm sering berbunyi 2 0
(menolak ventilator, menangis)
Total 1
 2) Palpasi
3) Perkusi : -
4) Auskultasi : -
d) Bladder (B4)
1) Inspeksi
 Terpasang DC ukuran 16, fiksasi paten pada tanggal 4 September
2023
 Produksi urine 350cc/7jam, warna kuning pekat seperti teh
 IWL 10-15 cc/kgBB/24jam = 450cc/24jam, 19cc/jam, 131cc/7jam
2) Palpasi
 Tidak adanya distensi kandung kemih
 Nyeri tekan : tidak ada
3) Perkusi : -
4) Auskultasi :-
5) Balance cairan / 7 jam
Intake Output
Infus = 140cc Urine = 350cc
Nutrisi = 270cc IWL = 131cc
Lain lain = 134,4cc Residu NGT = 30cc
Total = 544,4cc Total = 511cc
Balance cairan = 544,4 - 511= + 33,4cc/7jam
:
e) Bowel (B5)
1) Inspeksi
 Bentuk abdomen : Distended
 Terpasang NGT ukuran 16, kedalaman 55cm pada tanggal 3
September 2023, fiksasi paten. residu (+) 30cc warna kuning
kehijauan, mual (-), muntah (-)
 BAB (-)
 Diet NPC 6x 200cc ( 1cc= 1 kkal)
2) Palpasi
Terdapat distensi abdomen di kuadran kiri bawah
 3) Perkusi
Pekak di semua kuadran abdomen kiri bawah
4) Auskultasi
 Bising usus 7- 10 x/menit
 Kebutuhan cairan : 30-40/kgBB/hari = 1240-1720 cc/hari
 Kebutuhan Nutrisi : 25-30 kkal/kgBB/hari = 1075- 1290
kkal/hari
 Kebutuhan Karbohidrat : 60% (1075- 1290) = 645-774 kkal/hari
 Kebutuhan Lemak : 40% (1075- 1290) = 430-516 kkal/hari
 Kebutuhan Protein : 1,2 – 2/kgBB/hari = 51,6 – 86 gr/hari
FORMULA VOL. NUTRISI KH. (kkal) LEMAK PROTEIN
(kkal) (gr)
D5 ½ Ns 20 480cc 5/100 x 24 x 4 = 96 - -
cc/jam 480cc = kkal
24kkal
NPC 6x200cc 1200cc 1200 kkal 31,1 x 6 x 4 8,4 x 6 x 12,4 x 6 =
= 746,4 kkal 9 = 453,6 72 gr
kkal
TOTAL 1680CC 1224 kkal 842,4 kkal 453,6 72 gr
kkal

f) Bone and Integumen ( B6)

1) Inspeksi
 Warna kulit : kemerahan, ikterik (-), Sianosis (+)
 Edema ekstremitas
+ +
+ +

 Kekuatan otot :
1 1
1 1
  Dekubitus (+) grade 2 Skore Norton <12/20 (peningkatan resiko 50x
lebih besar terjadinya ulkus decubitus.
2) Palpasi : Turgor kulit tidak elastis, oedema (+)
3) Perkusi : -
4) Auskultasi: -
g) Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laborat tgl Hasil Nilai Normal

06/09/2023 jam 05.25 wib laborat tgl 08/09/2023 jam 13.26 wib
Pemeriksaan
DARAH
BGA LENGKAP Hasil Nilai Normal
Hemoglobin
PH (Hb) 8,70
7,61 gr/dl 10,85 – 14,9
7,35-7,45
Eritrosit
pCO2 (RBC) 3,16
36,0 juta
mmHg 4,11
35-45– 5,55
3
Leukosit
pO2 (WBC) 13,43
181,1 10
mmHg /mm3 4,79 – 11,34
80 - 100
Hematokrit
Bikarbonat (HCO3) 28,50 %
36,4 mmol/L 34,00
21 - 28– 45,10
Trombosit (PLT)(BE)
Kelebihan basa 44,00 103/mm3
14,8 mmol/L 216,0 – 451,0
(-3) – (+3)
HITUNG JENIS
Saturasi O2 100 % >95%
Eosinofil 0,30 % 0,70 – 5,40
Basofil 0,40 % 0,00 – 1,00
Neutrofil 84,80% 42,50 – 71,00
Limfosit 9,10 % 20,40 – 44,60
Monosit 5,40 % 3,60 – 9,90
KIMIA KLINIK
CRP kuantitatif 26,10 mg/dl <0,5

Pemeriksaan laborat tgl Hasil Nilai Normal

07/09/2023 jam 20.02 wib
Albumin 2,48 g/dl 3,5 – 5,2
IMUNOSEROLOGI
Procalcitonin 8,44 < 0,5
ELEKTROLIT
Natrium ( Na) 143 mmol/L 136 - 145
Kalium ( K) 2,98 mmol/L 3,5 – 5,1
Klorida (Cl) 97 mmol/L 98 - 107
2. Pemeriksaan Radiologi
Tanggal 03- 09-2023
 Thorax AP
Cor : Ukuran membesar CTR 65 %, pinggang jantung bulging
Pulmo : Tampak infiltrat pada lapangan atas tengah kanan.
Kesimpulan :
- Pneumonia,Efusi pleura kiri, Cardiomegali dengan aorta dilatasi dan sclerosis
 CT Scan Abdomen
Tanggal 19 Agustus 2023
Kesimpulan :
- Massa solid intraspleenic susp Spleenic Lyphomma
- Massa solid heterogen pada cavum pelvis kanan, dengan komponen fat
dan klasifikasi di dalamnya susp. Matur teratoma
- Hepatomegaly
- Aorta sclerosis
- Efusi pleura bilateral, dengan ateletaksis lobus inferior kiri
  MRI kepala
Tanggal 23 Agustus 2023
Kesimpulan:
- Lesi white matter multiple dengan rim restriction diffusion pada corona
radiata kiri, serum semiovale kanan, periventrikel lateral kanan
- Senile brain atropi
- Looping AICA kanan tipe II (CHAVDA Classification)
h. Terapi/ Program medis
Tanggal 08/09/2023
1) Mode : PC-CMV,PEEP : 10 cmH2O, Frekuensi total : 14x/mnt, P control:
18 cmH2O, Trigger : 1,0 L/menit, Fio2 : 80%
2) Infus D5 ½ NS 20 cc/jam
3) Injeksi Meropenem 3x1gr (empiris H6)
4) Injeksi Metoclopramide 3x 10 mg
5) Injeksi Paracetamol 3x 1 gr
6) Injeksi Moxifloxacym 1x 400mg (E 4)
7) Injeksi Fluconazole 1x400mg (D4)
8) Syr. Midazolam 3mg/jam
9) Syr. Morfin 1mg/jam
10) Syr. NE 0,1 mcg/kgBB/mnt
11) PO NAC 3x200mg, PO VIP Albumin 3x II Caps, PO Clorazepam 1x1mg
12) Nebulizer Ventolin /8jam
13) Program Nutrisi NPC 6 x 200cc
2) ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1 DS : Tidak bisa dikaji Penurunan kesadaran Gangguan
DO : pertukaran
 Pasien terpasang ventilator Reflek batuk gas
 Mode : PC-CMV,PEEP :10 menurun
cmH2O,Frekuensi total :
14x/mnt,P control: 18 Akumulasi secret di
 cmH2O,Trigger : 1,0 paru paru
L/menit,Fio2 : 80%
 Respon pasien: Pneumonia
RR total :16-18x/menit
TV(i)/TV(e) :440-441 ml Kerusakan
MV(i)/MV(e) :5,9-6,0 l/i membrane alveoli
Spo2 : 99-100% (ronkhi)
P.peak : 20-28 cmH2O
 pH arteri meningkat (7,61) Proses difusi

 PCO2 36,0 mmHg terhambat

 PO2 181,1 mmHg

Gangguan
 Takikardi HR 140 –
pertukaran gas
142x/menit
 Bunyi nafas tambahan

Ronkhi + +
+
+ -

 Sputum : kuning kental

banyak
 Foto thorak tgl 3/9/2023
tampak infiltrat pada
lapangan atas tengah kanan
(pneumonia)
 Sianosis
 Napas cuping hidung
 Pola napas abnormal (cepat,
ireguler,dangkal)
 Warna kulit abnormal (pucat)
 Kesadaran menurun
  Hb 8,70 gr/dl
2 DS : Tidak bisa dikaji Penurunan kesadaran Bersihan jalan
DO : napas tidak
 Pasien terpasang ETT no 7,0, Penurunan efektif
kedalaman 20cm, cuff kemampuan batuk
25cmH2O, fiksasi paten
 Pasien menggunakan Akumulasi secret
ventilator mode PC-CMV
 Reflek batuk : lemah Batuk tidak efektif

 Sputum berlebih :kuning

kental banyak Bersihan jalan napas

 Ronkhi tidak efektif

+ +
+
+ -

 Sianosis
 Pola napas berubah(cepat,
ireguler,dangkal)
3 DS : Tidak bisa dikaji Limpoma Splenic Penurunan
DO : curah jantung
 Perubahan irama jantung Proses inflamasi
(Takikardi HR 140-142x/mnt
 Gambaran EKG Takikardi Infeksi (leukositosis)
 Oedema
+ +
Hipoalbumin
+ +

 CVP menurun (3-5 mmHg) Penurunan

 CRT > 3 detik permebealitas

pembuluh darah
 Hepatomegali
(Vasodilatasi)
 Tekanan darah (112/ 39 –
118/40 mmHg) dengan
Penurunan
 topangan NE TD,peningkatan HR
0,2mcg/kgBB/menit
 MAP : 63-66 mmHg
 Leukosit : 13.430 mm3 Penurunan curah

 Albumin : 2.48 g/dl jantung

 Nadi perifer teraba lemah

 Warna kulit pucat dan siaonis
4 DS : Tidak bisa dikaji Lympoma Spleenic Intoleransi
DO : aktivitas
 Pasien terpasang ETT no 7,0, Dada:Mediastinum
kedalaman 20cm, cuff dan sub. clavikula
25cmH2O
 Mode : PC-CMV,PEEP :10 Peradangan di paru
cmH2O,Frekuensi total :
14x/mnt,P control: 18 Pneumonia/Efusi
cmH2O,Trigger : 1,0 pleura
L/menit,Fio2 : 80%
 Respon pasien: Sesak
RR total :16-18x/menit
TV(i)/TV(e) :440-441 ml Penurunan suplay
MV(i)/MV(e) :5,9-6,0 l/i oksigen dalam sel
Spo2 : 99-100%
P.peak : 20-28 cmH2O Metabolisme an

 Kekuatan otot aerob

1 1
1 1
 Frekuensi jantung Defisit energi

meningkat (HR
140-142x/mnt Intoleransi aktivitas

 Gambaran EKG (takikardi)

 Sianosis
 Px undersedasi dengan RASS
score -4 dengan syringe
 midazolam 3mg/jam, dan
syringe Morpin 2mg/jam

3) PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pertukaran O2 dan CO2
terganggu ditandai dengan BGA Abnormal dan gambaran thorax pneumonia.
b. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sputum
ditandai dengan suara napas abnormal (ronkhi)
c. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung
ditandai dengan peningkatan irama jantung.
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbanagn antara suplai
dan kebutuhan oksigen ditandai dengan frekuensi jantung meningkat > 20%
dari kondisi istirahat (takikardi).
4) RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA SLKI SIKI

1. Gangguan pertukaran Luaran utama: 1. Pemantauan respirasi

gas 1. Pertukaran gas Observasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Monitor frekuensi,irama,kedalaman dan
selama 2x 24 jam oksigenasi dan atau/ upaya napas
eliminasi karbondioksida pada membrane - Monitor pola napas(seperti bradipnea,
alveoli – kapiler dalam batas normal dengan takipnea, hiperventilasi, kussmaul, che
kriteria hasil: ne-stokes, biot, ataksik)
1. Dispnea menurun - Monitor kemampuan batuk efektif
2. Bunyi napas tambahan menurun - Monitor adanya produksi sputum
3. Napas cuping hidung menurun - Monitor saturasi oksigen
4. Oedema menurun - Monitor nilai AGD
5. MAP membaik - Monitor hasil x-ray thoraks
6. Ph arteri membaik Terapeutik
7. Takikardi membaik - Atur interval pemantauan respirasi sesuai
8. Sianosis membaik kondisi pasien
9. Warna kulit membaik - Dokumentasikan hasil pemantauan
Luaran tambahan : Edukasi
1. Keseimbangan Asam Basa - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan - informasikan hasil pemantauan,jika perlu
selama 2x 24jam ekuilibrium antara ion 2. Dukungan ventilasi
hidrogen di ruang intraselular dan Observasi
ekstraselular tubuh meningkat dengan - Identifikasi adanya kelelahan otot bantu
kriteria hasil: napas
1. Tingkat kesadaran membaik - Identifikasi efek perubahan posisi terhadap
2. Frekuensi napas membaik status pernapasan
3. pH membaik - Monitor status respirasi dan ksigenasi
4. Kadar HB membaik (mis.frekuensi dan kedalaman napas,
penggunaan otot bantu napas,bunyi napas
tambahan,saturasi oksigen)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Berikan posisi semi fowler
- Berikan oksigenasi sesuai dengan
kebutuhan
- Fasilitasi mengubah posisi senyaman
mungkin
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator
3. Manajemen ventilasi mekanik
Observasi
- Periksa indikasi ventilator mekanik ( mis:
kelelahan otot napas, disfungsi neurologid,
asidosis respiratorik)
- Monitor efek ventilator terhadap status
oksigenasi
- Monitor kriteria perlunya penyapihan
ventilator
- Monitor gejala peningkatan pernapasan
- Monitor kondisi yang meningkatkan
konsumsi oksigen
- Monitor gangguan mukosa oral,
nasal,trakea, dan laring
Terapeutik
- Atur posisi kepala 45-60 derajat untuk
mencegah aspirasi
- Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu
- Lakukan perawatan mulut secara rutin
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir sesuai
kebutuhan
- Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam atau
sesuai protocol
- Siapkan BVM disamping tempat tidur untuk
antisipasi malfungsi mesin
- Dokumentasikan respon terhadap ventilator
Kolaborasi
- Kolaborasi pemilihan mode ventilator
- Kolaborasi pemberian agen pelumpuh
otot,sedative, analgesic, sesuai kebutuhan
- Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP
untuk meminimalkan hipoventilasi alveolus
4. Manajemen jalan napas buatan
Observasi
- Monitor posisi selang ETT,terutama
setelah mengubah posisi
- Monitor tekanan balon ETT setiap 4-
8 jam
Terapeutik
 - Kurangi tekanan balon secara
periodic tiap shift
- Pasang OPA untuk mencegah
ETT tergigit
- Berikan pre oksigenasi 100 %
selama 30 detik sebelum dan
penghisapan
- Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik jika
diperlukan
- Ganti fiksasi ETT setiap 24jam
- Lakukan perawatan mulut
Edukasi
- Jelaskan pasien dan/keluarga
tujuan dan prosedur
pemasangan jalan napas
buatan
Kolaborasi
- Kolaborasi intubasi ulang
jika terbentuk mucous plug

2. Bersihan jalan napas Luaran utama:
tidak efektif 1. Bersihan jalan napas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x24jam diharapkan kemampuan
membersihkan secret atau obstruksi jalan
napas untuk mempertahankan jalan napas
tetap paten dengan kriteria hasil:
1) Produksi sputum menurun
2) Frekuensi napas membaik
3) Ronkhi menurun
yang tidak dapat dilakukan
penghisapan
1. Manajemen jalan napas
Observasi
- Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman,usaha napas)
- Monitor sputum(jumlah,warna,aroma)
- Monitor bunyi napas tambahan (gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi kering)
Terapeutik
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Lakukan fisioterapi dada
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 cc/hari, jika
tidak ada kontraindikasi
Kolaborasi
 - Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
3 Penurunan curah Luaran utama : 1. Perawatan jantung
jantung 1. Curah jantung Observasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Identifikasi tanda /gejala primer penurunan
selama 2x24jam diharapkan kekuatan curah jantung (meliputi dyspnea, kelelahan,
jantung memompa darah untuk memenuhi edema, ortopnea, paroxysmal nocturnal
kebutuhan metabolisme tubuh meningkat dyspnea,peningkatan cvp)
dengan kriteria hasil: - Identifikasi tanda/gejala sekunder
1. Takikardi menurun penurunan curah jantung (meliputi,
2. Gambaran EKG normal hepatomegaly, ronkhi basah)
3. Oedema menurun - Monitor tekanan darah(termasuk tekanan
4. Sianosis/pucat menurun darah ostatik, jika perlu)
- Monitor intake output cairan
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor aritmia (kelainan irama dan
frekuensi)
Terapeutik
- Posisikan pasien semi fowler atau fowler
dengan kaki kebawahJ atau posisi nyaman
 - Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
modifikasi gaya hidup sehat
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
- Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
Edukasi
- Ajarkan keluarga untuk mengukur intake
dan output cairan harian
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
4 Intoleransi Aktivitas Luaran utama: 1. Dukungan ambulasi
1. Toleransi aktivitas Observasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Identifikasi adanya keluhan nyeri atau
selama 2x24jam diharapkan respon fisik keluhan fisik lainnya
terhadap aktivitas yang membutuhkan tenaga - Identifikasi toleransi fisik melalukan
meningkat dengan kriteria hasil: ambulasi
1. Kekuatan tubuh bagian atas - Monitor frekuensi jantung dan tekanan
meningkat darah sebelum melakukan ambulasi
2. Kekuatan tubuh bagian bawah - Monitor kondisi umum selama melakukan
meningkat ambulasi
Terapeutik
- Fasilitasi melelukan mobilisasi fisik,jika
perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi dini
5) CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa TGL dan CATATAN PERKEMBANGAN
Keperawatan JAM
1.Gangguan 08/09/2023 Implementasi Keperawatan
pertukaran Jam 17:00 1. Mengobservasi adanya produksi sputum
gas 2. Mengobservasi pola nafas, RR, dan saturasi oksigen
3. Mengobservasi respon pasien terhadap ventilator
4. Memonitor hasil BGA
5. Mengatur posisi kepala 30-45 derajat untuk mencegah aspirasi
6. Mereposisi pasien setiap 2 jam
7. Melakukan perawatan mulut secara rutin
8. Melakukan fisioterapi dada
9. Makukan penghisapan lendir setiap 4-6 jam
Evaluasi Keperawatan
S : Tidak terkaji
O:
 Pola napas normal dan dalam, tidak ada retraksi dinding dada, pergerakan dada simetris
 Frekuensi napas membaik RR 22-25 x/mnt
 Pemeriksaan lab BGA tgl 08-09-2023:
PH :7,61 (7,35-7,45)
 PCO2 :36,0 mmHg (35-45)
PO2 :181,1 mmHg (80-100)
HCO3 :36,4 mmol/L (22-26)
BE :3,1 mmol/L (-3) – (+3)
SaO2 :100% >95%
 Pernapasan dibantu ventilator dengan setting :
Mode : PC-CMV, PEEP : 10 cmH2O, Frekuensi total : 14x/mnt, P control: 18 cmH2O,
Trigger : 1,0 L/menit, Fio2 : 80%
Respon pasien: RR total :22-25x/menit, VT(e) :308-325 ml, MV(e) :5,51-5,62 L/I, Spo2 :
99-100%, P.peak : 20-28
 Penggunaan otot bantu napas tidak ada
 Pernapasan cuping hidung tidak ada
 Produksi sputum(+) kuning kental banyak
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan itervensi
1. Monitor frekuensi,irama,kedalaman dan upaya napas
2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, chene-stokes,
ataksik)
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya produksi sputum
 5. Monitor saturasi oksigen
6. Monitor nilai AGD
7. Atur posisi kepala 30-45 derajat untuk mencegah aspirasi
8. Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu
9. Lakukan perawatan mulut secara rutin
10. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
11. Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
12. Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam atau sesuai protocol.
2.Bersihan 08/09/2023 Implementasi Keperawatan
jalan napas Jam 17:00 1.Memonitor pola napas
tidak efektif 2.Memonitor bunyi napas tambahan
3. Memonitor jumlah,warna sputum
4. Memposisikan semi fowler/ 30 derajat
5. Melalukan fisioterapi dada
6. Melakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
7. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian bronchodilator dan mukolitik
- Nebulizer ventolin/8jam
- NAC 3x 200mg
Evaluasi Keperawatan
S : Tidak terkaji
O:
 Pasien terpasang ETT ukuran 7,0 dengam kedalaman 20cm dengan cuff 25cmH2O,
fiksasi kuat,bersih.
 Pasien menggunakan ventilator mode PC-CMV
 Frekuensi napas membaik RR 22-25x/mnt, irama regular
 Ronkhi

+ +
+
+ -

 Spo2 99-100%
 Produksi sputum (+) kuning kental banyak
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan itervensi
1.Monitor pola napas
2.Monitor bunyi napas tambahan
3. Monitor jumlah,warna sputum
4. Posisikan semi fowler/ 30 derajat
5. Lalukan fisioterapi dada
6. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
 7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian bronchodilator dan mukolitik
3.Penurunan 08/09/2023 Implementasi Keperawatan
curah Jam 17:00  Memonitor tekanan darah
jantung  Memonitor intake output cairan
 Memonitor saturasi oksigen
 Memonitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
 Memposisikan pasien semi fowler / 30 derajat
 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian inotropic
 Syr.NE 0,2 mcg/KgBB/menit
Evaluasi Keperawatan
S : Tidak terkaji
O:
 HR 130-140x/mnt,irama regular,sinus Takikardi
 Oedema
+ +
+ +

 BP 98/ 61 –129/75 mmHg dengan topangan NE 0,2 mcg/kgBB/menit

 MAP 73-93 mmHg
  CVP menurun (3-5 mmHg)
 Nadi perifer teraba lemah
 CRT > 3detik
 Warna kulit pucat dan siaonis
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan itervensi
 Identifikasi tanda /gejala primer penurunan curah
 Monitor tekanan darah(termasuk tekanan darah ostatik,jika perlu)
 Monitor intake output cairan
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
 Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
4.Intoleransi 08/09/2023 Implementasi Keperawatan
aktivitas Jam 17:00 1. Mengidentifikasi adanya keluhan nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Membantu mika miki pasien setiap 2 jam
3. Membantu ADL pasien
4. Memasang kasur angin
5. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum melakukan ambulasi
6. Memonitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
7. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
Evaluasi Keperawatan
S : Tidak terkaji
O:
 Px terpasang ETT no 7,0, kedalaman 20 cm, cuff 25 cmH2O dengan menggunakan
ventilator mode PC-CMV
 Px kesadaran undersdasi dengan RASS Score -4, menggunakan syr midazolam 3mg/jam,
syr morfin 2mg/jam
 Kekuatan otot 1 1
1 1

 HR 125-130x/mnt, irama regular, sinus takikardi

 Sianosis
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan itervensi
1. Identifikasi adanya keluhan nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Bantu mika miki pasien setiap 2 jam
3. Bantu ADL pasien
4. Pasang kasur angin
5. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum melakukan ambulasi
6. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
7. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
 Diagnosa TGL dan CATATAN PERKEMBANGAN
Keperawatan JAM
1.Gangguan 09/09/2023 Implementasi Keperawatan
pertukaran Jam 19:00 1. Mengobservasi adanya produksi sputum
gas 2. Mengobservasi pola nafas, RR, dan saturasi oksigen
3. Mengobservasi respon pasien terhadap ventilator
4. Memonitor hasil BGA
5. Mengatur posisi kepala 45-60 derajat untuk mencegah aspirasi
6. Mereposisi pasien setiap 2 jam
7. Melakukan perawatan mulut secara rutin
8. Melakukan fisioterapi dada
9. Makukan penghisapan lendir setiap 4-6jam
Evaluasi Keperawatan
S : Tidak terkaji
O:
 Pola napas normal dan dalam,tidak ada retraksi dinding dada,pergerakan dada simetris
 Pernapasan dibantu ventilator dengan setting :
Mode : PC-CMV, PEEP :10 cmH2O, Frekuensi total : 14 x/mnt,P control: 18
cmH2O,Trigger : 1,0 L/menit, Fio2 : 60%
Respon pasien: RR total :18-20x/menit, TV(e) :289-318 ml, MV(e) :5,0-6,0 L/I, Spo2 :
 99-100%, P.peak : 20-28
 Penggunaan otot bantu napas tidak ada
 Pernapasan cuping hidung tidak ada
 Produksi sputum (+) Kuning kental banyak
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan itervensi
1. Monitor frekuensi,irama,kedalaman dan upaya napas
2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, che
ne-stokes, biot, ataksik)
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor saturasi oksigen
6. Monitor nilai AGD
7. Atur posisi kepala 30-45 derajat untuk mencegah aspirasi
8. Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu
9. Lakukan perawatan mulut secara rutin
10. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
11. Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
12. Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam atau sesuai protokol.
2.Bersihan 09/09/2023 Implementasi Keperawatan
jalan napas Jam 19:00 1.Memonitor pola napas
tidak efektif 2.Memonitor bunyi napas tambahan
3. Memonitor jumlah,warna sputum
4. Memposisikan semi fowler/ 30 derajat
5. Melalukan fisioterapi dada
6. Melakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
7. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian bronchodilator dan mukolitik
- Nebulizer ventolin/8jam
- NAC 3x 200mg
Evaluasi Keperawatan
S : Tidak terkaji
O:
 Pasien terpasang ETT ukuran 7,0 dengam kedalaman 20cm dengan cuff 25cmH2O,
fiksasi kuat,bersih.
 Frekuensi napas membaik RR 18-20x/mnt, irama regular
 Spo2 99-100%
 Produksi sputum (+) kuning kental banyak

 Ronchi
 + +
+
- -

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan itervensi
1.Monitor pola napas
2.Monitor bunyi napas tambahan
3. Monitor jumlah,warna sputum
4. Posisikan semi fowler/ 30 derajat
5. Lalukan fisioterapi dada
6. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian bronchodilator dan mukolitik
3.Penurunan 09/09/2023 Implementasi Keperawatan
curah Jam 19:00  Memonitor tekanan darah
jantung  Memonitor intake output cairan
 Memonitor saturasi oksigen
 Memonitor aritmia( kelainan irama dan frekuensi)
 Memposisikan pasien semi fowler / 30 derajat
 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian inotropic
 1. Syr.NE 0,2 mcg/KgBB/menit
Evaluasi Keperawatan
S : Tidak terkaji
O:
 HR 135-141x/mnt,irama regular,sinus Takikardi
 Oedema

1 1
1 1

 BP 98/62 –118/70 mmHg dengan topangan NE 0,2 mcg/kgBB/menit

 MAP 74- 86 mmHg
 CVP menurun (3-5 mmHg)
 Nadi perifer teraba lemah
 Warna kulit pucat dan siaonis
 CRT >3 detik
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan itervensi
1. Identifikasi tanda /gejala primer penurunan curah
2. Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ostatik,jika perlu)
3. Monitor intake output cairan
 4. Monitor saturasi oksigen
5. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
6. Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
7. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
8. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu

4.Intoleransi 09/09/2023 Implementasi Keperawatan

aktivitas Jam 19:00 1. Mengidentifikasi adanya keluhan nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Membantu mika miki pasien setiap 2 jam
3. Membantu ADL pasien
4. Memasang kasur angin
5. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum melakukan ambulasi
6. Memonitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
7. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
Evaluasi Keperawatan
S : Tidak terkaji
O:
 Px terpasang ETT no 7,0, kedalaman 20cm, cuff 25cmH2O dengan menggunakan
ventilator mode PC-CMV
 Px kesadaran undersdasi dengan RASS Score -4, menggunakan syr midazolam
 3mg/jam,syr morfin 2mg/jam
 Kekuatan otot

1 1
1 1

 HR 135-141x/mnt, irama regular, sinus takikardi

 Sianosis
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan itervensi
1. Identifikasi adanya keluhan nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Bantu mika miki pasien setiap 2 jam
3. Bantu ADL pasien
4. Pasang kasur angin
5. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum melakukan ambulasi
6. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
7. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
 Diagnosa TGL dan CATATAN PERKEMBANGAN
Keperawatan JAM
1.Gangguan 10/09/2023 Implementasi Keperawatan
pertukaran Jam 19:00 1. Mengobservasi adanya produksi sputum
gas 2. Mengobservasi pola nafas, RR, dan saturasi oksigen
3. Mengobservasi respon pasien terhadap ventilator
4. Memonitor hasil BGA
5. Mengatur posisi kepala 45-60 derajat untuk mencegah aspirasi
6. Mereposisi pasien setiap 2 jam
7. Melakukan perawatan mulut secara rutin
8. Melakukan fisioterapi dada
9. Makukan penghisapan lendir setiap 4-6jam
Evaluasi Keperawatan
S : Tidak terkaji
O:
 Pola napas normal dan dalam,tidak ada retraksi dinding dada,pergerakan dada simetris
 Pernapasan dibantu ventilator dengan setting :
Mode : PC-SIMV,PEEP :10 cmH2O,Frekuensi total : 12x/mnt, P control: 8 cmH2O,
Trigger : 1,0 L/menit,Fio2 : 30%
Respon pasien: RR total :19-22 x/menit, TV(e) :422-458 ml, MV(e) :6,1-6,5 L/I, Spo2 :
 99-100%, P.peak : 22-26
 Pemeriksaan lab BGA tgl 10-09-2023:
PH :7,39 (7,35-7,45)
PCO2 :55.3 mmHg (35-45)
PO2 :70,5 mmHg (80-100)
HCO3 :33,6 mmol/L (22-26)
BE :8,4 mmol/L (-3) – (+3)
SaO2 :90,7% >95%
 Penggunaan otot bantu napas tidak ada
 Pernapasan cuping hidung tidak ada
 Produksi sputum (+) putih kental minimal
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan itervensi
1. Monitor frekuensi,irama,kedalaman dan upaya napas
2. Monitor pola napas(seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, che
ne-stokes, biot, ataksik)
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor saturasi oksigen
6. Monitor nilai AGD
 7. Atur posisi kepala 45-60 derajat untuk mencegah aspirasi
8. Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu
9. Lakukan perawatan mulut secara rutin
10. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
11. Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
12. Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam atau sesuai protocol
2.Bersihan 10/09/2023 Implementasi Keperawatan
jalan napas Jam 19:00 1.Memonitor pola napas
tidak efektif 2.Memonitor bunyi napas tambahan
3. Memonitor jumlah,warna sputum
4. Memposisikan semi fowler/ 30 derajat
5. Melalukan fisioterapi dada
6. Melakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
7. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian bronchodilator dan mukolitik
- Nebulizer ventolin/8jam
- NAC 3x 200mg

Evaluasi Keperawatan
S : Tidak terkaji
O:
  Pasien terpasang ETT ukuran 7,0 dengam kedalaman 20 cm dengan cuff 25 cmH2O,
fiksasi kuat,bersih.
 Frekuensi napas membaik RR 19-22x/mnt, irama regular
 Ronkhi

+ +
-
- -

 Spo2 99-100%
 Produksi sputum (+) putih kental minimal
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan itervensi
1.Monitor pola napas
2.Monitor bunyi napas tambahan
3. Monitor jumlah,warna sputum
4. Posisikan semi fowler/ 30 derajat
5. Lalukan fisioterapi dada
6. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian bronchodilator dan mukolitik
3.Penurunan 10/09/2023 Implementasi Keperawatan
curah Jam 19:00  Memonitor tekanan darah
jantung  Memonitor intake output cairan
 Memonitor saturasi oksigen
 Memonitor aritmia(kelainan irama dan frekuensi)
 Memposisikan pasien semi fowler / 30 derajat
 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian inotropic
2. Syr.NE 0,2 mcg/KgBB/menit
Evaluasi Keperawatan
S : Tidak terkaji
O:
 HR 125-131x/mnt,irama regular,sinus Takikardi
 Oedema

+ + 

- -

 BP 98/60 –141/62 mmHg dengan topangan NE 0,2mcg/kgBB/menit

 MAP 72- 88 mmHg
 CVP menurun (5-7 mmHg)
 Nadi perifer teraba kuat
  Warna kulit kemerahan
 CRT < 3 detik
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan itervensi
1. Identifikasi tanda /gejala primer penurunan curah
2. Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ostatik,jika perlu)
3. Monitor intake output cairan
4. Monitor saturasi oksigen
5. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
6. Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
7. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
8. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
4.Intoleransi 10/09/2023 Implementasi Keperawatan
aktivitas Jam 19:00 1. Mengidentifikasi adanya keluhan nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Membantu mika miki pasien setiap 2 jam
3. Membantu ADL pasien
4. Memasang kasur angin
5. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum melakukan ambulasi
6. Memonitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
7. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
Evaluasi Keperawatan
S : Tidak terkaji
O:
 Px terpasang ETT no 7,0, kedalaman 20 cm, cuff 25 cmH2O dengan menggunakan
ventilator mode PC-SIMV
 Px kesadaran 1x1 tanpa sedasi
 Kekuatan otot

1 1
1 1

 HR 125-131x/mnt, irama regular, sinus takikardi

A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan itervensi
1. Identifikasi adanya keluhan nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Bantu mika miki pasien setiap 2 jam
3. Bantu ADL pasien
4. Pasang kasur angin
5. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum melakukan ambulasi
6. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
7. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
 Diagnosa TGL dan CATATAN PERKEMBANGAN
Keperawatan JAM
1.Gangguan 11/09/2023 Implementasi Keperawatan
pertukaran Jam 10:00 1. Mengobservasi adanya produksi sputum
gas 2. Mengobservasi pola nafas, RR, dan saturasi oksigen
3. Mengobservasi respon pasien terhadap ventilator
4. Memonitor hasil BGA
5. Mengatur posisi kepala 30-45 derajat untuk mencegah aspirasi
6. Mereposisi pasien setiap 2 jam
7. Melakukan perawatan mulut secara rutin
8. Melakukan fisioterapi dada
9. Makukan penghisapan lendir setiap 4-6jam
Evaluasi Keperawatan
S : Tidak terkaji
O:
 Pola napas normal dan dalam, tidak ada retraksi dinding dada, pergerakan dada simetris
 Pernapasan dibantu ventilator dengan setting :
Mode : SPONTAN-PS,PEEP :10 cmH2O, P.Supp : 10cmH2O, Trigger : 1,5 L/menit,
Fio2 : 30%
Respon pasien: RR total :13-14x/menit, TV(e) :360-400ml, MV(e) :4,6-4,7 L/I, Spo2 :
 99-100%,
 Penggunaan otot bantu napas tidak ada
 Pernapasan cuping hidung tidak ada
 Produksi sputum (+) putih minimal
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan itervensi
1. Monitor frekuensi,irama,kedalaman dan upaya napas
2. Monitor pola napas(seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, che
ne-stokes, biot, ataksik)
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor saturasi oksigen
6. Monitor nilai AGD
7. Atur posisi kepala 30-45 derajat untuk mencegah aspirasi
8. Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu
9. Lakukan perawatan mulut secara rutin
10. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
11. Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
12. Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam atau sesuai protokol
2.Bersihan 11/09/2023 Implementasi Keperawatan
jalan napas Jam 10:00 1.Memonitor pola napas
tidak efektif 2.Memonitor bunyi napas tambahan
3. Memonitor jumlah,warna sputum
4. Memposisikan semi fowler/ 30 derajat
5. Melalukan fisioterapi dada
6. Melakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
7. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian bronchodilator dan mukolitik
- Nebulizer ventolin/8jam
- NAC 3x 200mg

Evaluasi Keperawatan
S : Tidak terkaji
O:
 Pasien terpasang ETT ukuran 7,0 dengam kedalaman 20 cm dengan cuff 25 cmH2O,
fiksasi kuat,bersih.
 Frekuensi napas membaik RR13-14x/mnt, irama regular
 Ronkhi

+ +
-
- -
  Spo2 99-100%
 Produksi sputum (+) putih minimal
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan itervensi
1.Monitor pola napas
2.Monitor bunyi napas tambahan
3. Monitor jumlah,warna sputum
4. Posisikan semi fowler/ 30 derajat
5. Lalukan fisioterapi dada
6. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian bronchodilator dan mukolitik
3.Penurunan 11/09/2023 Implementasi Keperawatan
curah jantung Jam 10:00  Memonitor tekanan darah
 Memonitor intake output cairan
 Memonitor saturasi oksigen
 Memonitor aritmia(kelainan irama dan frekuensi)
 Memposisikan pasien semi fowler / 30 derajat
  Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian inotropic
- Syr.NE 0,2 mcg/KgBB/menit
Evaluasi Keperawatan
S : Tidak terkaji
O:
 HR 118-123x/mnt,irama regular,sinus Takikardi
 Oedema

1 1
- -

 BP 134/60 –146/62 mmHg dengan topangan NE 0,2mcg/kgBB/menit

 MAP 84- 90 mmHg
 CVP 7-10 mmHg
 Nadi perifer teraba kuat
 Warna kulit kemerahan
 CRT <3 detik
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan itervensi
1. Identifikasi tanda /gejala primer penurunan curah
 2. Monitor tekanan darah(termasuk tekanan darah ostatik,jika perlu)
3. Monitor intake output cairan
4. Monitor saturasi oksigen
5. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
6. Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
7. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%
8. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
4.Intoleransi 11/09/2023 Implementasi Keperawatan
aktivitas Jam 10:00 1. Mengidentifikasi adanya keluhan nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Membantu mika miki pasien setiap 2 jam
3. Membantu ADL pasien
4. Memasang kasur angin
5. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum melakukan ambulasi
6. Memonitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
7. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
Evaluasi Keperawatan
S : Tidak terkaji
O:
 Pasien terpasang ETT no 7,0, kedalaman 20 cm, cuff 25 cmH2O dengan menggunakan
ventilator mode PS-Spontan
  Kesadaran pasien 1x1 tanpa sedasi
 Kekuatan otot

1 1
1 1

 HR 118-123x/mnt, irama regular, sinus takikardi

A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan itervensi
1. Identifikasi adanya keluhan nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Bantu mika miki pasien setiap 2 jam
3. Bantu ADL pasien
4. Pasang kasur angin
5. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum melakukan ambulasi
6. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
7. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi.
Diagnosa TGL dan CATATAN PERKEMBANGAN
Keperawatan JAM
1.Gangguan 12/09/2023 Implementasi Keperawatan
pertukaran Jam 10:00 1. Mengobservasi adanya produksi sputum
gas 2. Mengobservasi pola nafas, RR, dan saturasi oksigen
 3. Mengobservasi respon pasien terhadap ventilator
4. Memonitor hasil BGA
5. Mengatur posisi kepala 30-45 derajat untuk mencegah aspirasi
6. Mereposisi pasien setiap 2 jam
7. Melakukan perawatan mulut secara rutin
8. Melakukan fisioterapi dada
9. Makukan penghisapan lendir setiap 4-6jam
Evaluasi Keperawatan
S : Tidak terkaji
O:
 Pola napas normal dan dalam,tidak ada retraksi dinding dada,pergerakan dada simetris
 Pernapasan dibantu ventilator dengan setting :
Mode : SPONTAN-PS,PEEP :7 cmH2O, P.Supp : 7 cmH2O,Trigger : 1,5 L/menit, Fio2 :
30%
Respon pasien: RR total :20-25x/menit, TV(e) :330-370ml, MV(e) :6,1-6,5 L/I, Spo2 :
99-100%,
 Penggunaan otot bantu napas tidak ada
 Pernapasan cuping hidung tidak ada
 Produksi sputum (+) putih minimal
A: Masalah teratasi sebagian
 P: Lanjutkan itervensi
1. Monitor frekuensi,irama,kedalaman dan upaya napas
2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, che
ne-stokes, biot, ataksik)
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor saturasi oksigen
6. Monitor nilai AGD
7. Atur posisi kepala 30-45 derajat untuk mencegah aspirasi
8. Reposisi pasien setiap 2 jam, jika perlu
9. Lakukan perawatan mulut secara rutin
10. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
11. Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
12. Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam atau sesuai protokol.
2.Bersihan 12/09/2023 Implementasi Keperawatan
jalan napas Jam 10:00 1.Memonitor pola napas
tidak efektif 2.Memonitor bunyi napas tambahan
3. Memonitor jumlah,warna sputum
4. Memposisikan semi fowler/ 30 derajat
5. Melalukan fisioterapi dada
 6. Melakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
7. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian bronchodilator dan mukolitik
- Nebulizer ventolin/8jam
- NAC 3x 200mg

Evaluasi Keperawatan
S : Tidak terkaji
O:
 Pasien terpasang ETT ukuran 7,0 dengam kedalaman 20 cm dengan cuff 25 cmH2O,
fiksasi kuat,bersih.
 Frekuensi napas membaik RR 20-25x/mnt, irama regular
 Ronkhi

+ +
-
- -

 Spo2 99-100%
 Produksi sputum (+) putih minimal
 A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan itervensi
1.Monitor pola napas
2.Monitor bunyi napas tambahan
3. Monitor jumlah,warna sputum
4. Posisikan semi fowler/ 30 derajat
5. Lalukan fisioterapi dada
6. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian bronchodilator dan mukolitik
3.Penurunan 12/09/2023 Implementasi Keperawatan
curah Jam 10:00  Memonitor tekanan darah
jantung  Memonitor intake output cairan
 Memonitor saturasi oksigen
 Memonitor aritmia(kelainan irama dan frekuensi)
 Memposisikan pasien semi fowler / 30 derajat
 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian inotropic
- Syr.NE 0,2 mcg/KgBB/menit
Evaluasi Keperawatan
S : Tidak terkaji
O:
  HR 90-100x/mnt,irama regular,sinus Takikardi
 Oedema

1 1
- -

 BP 105/45 –120/55 mmHg dengan topangan NE 0,2mcg/kgBB/menit

 MAP 65- 76 mmHg
 CVP 7-10 mmHg
 Nadi perifer teraba kuat
 Warna kulit kemerahan
 CRT <3 detik
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan itervensi
1. Identifikasi tanda / gejala primer penurunan curah
2. Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ostatik,jika perlu)
3. Monitor intake output cairan
4. Monitor saturasi oksigen
5. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
6. Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
7. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
 8. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu.
4.Intoleransi 12/09/2023 Implementasi Keperawatan
aktivitas Jam 10:00 1. Mengidentifikasi adanya keluhan nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Membantu mika miki pasien setiap 2 jam
3. Membantu ADL pasien
4. Memasang kasur angin
5. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum melakukan ambulasi
6. Memonitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
7. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
Evaluasi Keperawatan
S : Tidak terkaji
O:
 Pasien terpasang ETT no 7,0, kedalaman 20 cm, cuff 25 cmH2O dengan menggunakan
ventilator mode PS-Spontan
 Kesadaran pasien 2x2 tanpa sedasi
 Kekuatan otot

1 1
1 1

 HR 90-100x/mnt, irama regular, sinus takikardi

A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan itervensi
1. Identifikasi adanya keluhan nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Bantu mika miki pasien setiap 2 jam
3. Bantu ADL pasien
4. Pasang kasur angin
5. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum melakukan ambulasi
6. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
7. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi.
 Lembar Konsultasi

No. Hari/Tanggal Saran / rekomendasi Tanda tangan

pembimbing
 Kriteria Penilaian Makalah

No. Komponen Bobot Nilai Komentar

1. Isi
a. Kelengkapan laporan pendahulan 10
b. Kelengkapan data pengkajian 20
c. Perumusan diagnose keperawatan 10
d. Perumusan rencana asuhan keperawatan 10
e. Implementasi keperawatan 15
f. Evaluasi keperawatan 15

2. Format penulisan
Penulisan sesuai dengan kaidah SDKI, SLKI 10
dan SIKI

3. Daftar Pustaka
Daftar pustaka minimal 5 sumber berbeda, 10
(makasimal 10 tahun terakhir)
Total Nilai

Kriteria Penilaian Presentasi

No. Komponen Bobot Nilai Komentar

4. Presentasi
a. Kemampuan dalam menyampaikan hasil 10
makalah (kalimat mudah dimengerti,
menarik)
b. Penguasaan materi 10
5. Power Point
a. Tampilan Power Point dapat dibaca 10
dengan jelas, dan menarik
6. Diskusi
a. Kelompok mampu memberikan 10
tanggapan/jawaban dengan baik
b. Kelompok mampu membangun
kekompakan saat diskusi berlangsung 10
Total Nilai

Mengetahui,

Pembimbing 1 : ………………………………… ( ………………… ………….)

Pembimbing 2 :………………………………… (………………….………….)