ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

A. Identitas klien

- Nama : Ny. K
- Usia : 38 Th
- Jenis kelamin : Perempuan
- Status pernikahan : Menikah
- Agama : Islam
- Suku : Jawa
- Pendidikan : SLTP/SMP
- Pekerjaan : Tidak bekerja
- Alamat : Dsn. Biru RT2/RW1 Ds. Gunungrejo Kec. Singosari Kab.
Malang
- Tanggal MRS : 6-10-2021 jam 18:10 WIB
- Tanggalpengkajian :18-10-2021 jam 14.00 WIB

B. Status kesehatan saat ini

Keluhanutama : saat pengkajian pasien tidak dapat di kaji karena terpasang ETT
dan terintubasi.
lama keluhan, factor pencetus, factor pemberat, diagnose medis)
- RiwayatKesehatanSaatIni
Pasien rujukan dari RS Marsudi Waluyo dengan diagnose ALO Post SC H-0
+CHF dd Cardiomiopati+Post SCTP P5AB000.
06/10/2021 jam 04.00 WIB

Pasien MRS di RS Marsudi Waluyo dengan G5P4Ab0 Hamil 38 minggu+ Bekas

SC+ usia 38 Th+ Obesitas direncanakan untuk SCTP+ Molo elektif.
06/10/2021 jam 08.15

Pasien di bawa ke OK TD: 156/78 mmHg N: 78x/menit RR: 22x/menit

Sao2:98%. Jam 09.15 WIB durante oprasi didapatkan saturasi turun TD: 140/60
mmHg N 65x/menit RR: 26 x menit. SaO2 80% dilakukan pemasangan O2
Jackson Reese 15 lpm IVFD. Gelofusin 12 tpm, Syr Furosemid 10 mg/jam syr
morfin 1mg/jam inj. Metilprednisolon 125 mg IV, syr dobutamin 5 mcg/kgBB.
Pasien dilakukan stabilisasi di RR oleh TS Anestesi direncanakan perawatan di
ICU, O.K ICU penuh disarankan rujuk ke RSSA (keluarga berunding)
06/10/2021 jam 01.00
Pasien di konsulkan ke Hotline RSSA
06/10/2021 jam 16.27
Pasien tiba di IGD RSSA
Ku: tampak sakit berat GCS: 224
TD: 83/50 mmHg
N: 144 x/menit
RR: 30 x/menit
SaO2: 100% on JR 15 lpm
06/10/2021 jam 17.00

Diberikan syr Epineprin 0,1 mcg/kgBB/menit, dobutamin 10 mcg/kgBB/menit,

Norepineprin 0,5 mcg/kgBB/menit, inf. Gelofusin 500 cc extra.
Jam 17.00 dilakukan intubasi. Jam 17. 22 pasien mengalami cardiac arrest. RJP
injeksi Epineprin 1 mg. jam 17.25 injeksi Epineprin 1 mg. jam 17.33 ROSC
Diberikan oksigen ventilator via ETT dengan ukuran 7,5, kedalaman 23, tekanan
cuff ETT 30cmH2O dengan mode P-SIMV
F 26x/menit P Suport 14 cmH20
P Control 14 cmH2O Peep 10 cmH2O
FiO2 100% I:E 1:1

Dx masuk saat di IGD : P5005Ab000 PPSCTP+Molo dengan SAB H-0

BSC+usia ≥ 35 Th+Obesitas
+DOC hypoxic encephalopathy
+ALO Cardiogenic susp PPCM
+Syok Cardiogenic
+Severe ARDS
+Severe Hipoalbuminea
+Cardiomegali
+Prolonged FH
Terapi saat di IGD: C/ Anestesi, C/ Cardio
- Stabilisasi di P1 dengan TS Anestesi
- Pro Perawatan ICU
- Perbaikan K/U dengan tranfusi Albumin 20% 1 Labu/hari s/d Albumin ≥ 2,5
gr/dl

6/10/2021 jam 23.40

 Pasien tiba di ICU
k/u tampak sakit berat, GCS on sedasi midazolam 3mg/jam TD 123/68 mmHg N
142 x/menit RR 26 x/menit SaO2 98% on ventilator PC-SIMV 70% Produksi
urin 100 cc/Jam.

- RiwayatKesehatan Terdahulu
Riwayat Persalinan:
1. Aterm/ 3500 gr/ Spontan/ Dukun Bayi/P/18 Th/ Hidup
2. Aterm/4000 gr/ Spontan/ Bidan/ P/15 Th/ Hidup
3. Aterm/ 3500 gr/ Spontan/ Bidan/L/ 5 Th/ Hidup
4. Postterm/4000 gr/ SCTP kehamilan lewat waktu RS Prima Husada/L/ 2Th/
Hidup
5. Aterm/ 3200 gr/SCTP BSC/ RS Marsudi Waluyo/P /0 Hari /Hidup

Riwayat penyakit dahulu keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat

penyakit darah tinggi. Diabetes, asma, dan alergi di sangkal.

- Riwayatkeluarga

Keterangan:

: laki-laki : meninggal
 : perempuan : hubungan keluarga

: klien : tinggal serumah

- Riwayatlingkungan
Keluarga mengatakan rumah tempat tinggal berada di daerah ramai, ventilasi
rumah cukup baik, penerangan cukup baik, lantai rumah tidak licin

- Pola aktivitas di rumah

Makan : 2-3x perhari satu porsi habis,
Minum : 300-400cc 4-5x dalam sehari
Mandi : 2-3x dalam sehari
Berpakaian : rapi
Sebelum sakit keluarga mengatakan pasien pasien tidak bias melakukan aktivitas
secara mandiri dengan baik, setelah sakit pasien tirah baring, semua kebutuhan
dasar pasien di bantu total oleh perawat.

- Pola nutrisi metabolic

(jenis diit saat di rumah sakit adalah N80 6x200ccdengan menggunakan NGT.
Sebelunm sakit keluarga mengatakan psien bisa makan selalu di habiskan, tidak
ada pantangan makan dan tidak ad alergi makanan, nafsu makan baik. BB actual _
BB ideal _

(porsi yang dihabiskan, komposisi menu, pantangan, nafsumakan, fluktuasi BB 6

blnterakhir, jenisminuman, polaminum, porsiminum yang dihabiskan,
kesulitanmenelan, pemakaiangigipalsu, dll)

- Pola eliminasi BAB dan BAK

BAK :
(frekuensi, konsistensi, warnabau, kesulitan, upayamengatasi
- Pola Tidur-istirahat
- Pola kebersihandiri
(mandi, keramas, gosokgigi, ganti baju, memotong kuku, kesulitan dan
upayamengatasi)
- Pola toleransi-koping stress
(pengambilankeputusan, masalahutama terkaitperawatan di RS, yang
biasadilakukandalammenghadapi stress, harapansetelahmenjalaniperawatan,
perubahan yang dirasasetelahsakit)
- Konsepdiri
 (gambarandiri, ideal diri, hargadiri, peran, identitasdiri)
- Pola peran dan hubungan
(perandalamkeluarga, system pendukung, kesulitandalamkeluarga,
masalahtentang peran/hubungankeluargaselamaperawatan, dan upaya yang
dilakukan)
- Pola komunikasi
(bicara, adatistiadat, pantangan dan agama yang dianut, penghasilankeluarga)
- Pola seksualitas
( masalahdalamhubunganseksualselamasakit, upaya yang dilakukanpasangan)
- Pola nilai dan kepercayaan
(kepecayaanterhadapTuhan, kegitanibadahsebelum dan selamasakit,
harapankliendalammelakukankegiatanibadahselamaperawatan)

C. Pemeriksaanfisik
- Head to toe dan Systematic Assesment Review B1-B6
- Kepala
Inspeksi:
Bentuk tampak simetris, rambut ikal panjang dan berwarna hitam, tidak
berketombe, sedikit berminyak, tidak adarontok, dantidak ada bekas luka di
kepala.
Palpasi:
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
- Mata
Inspeksi:
Ukuran pupil isokor diameter 2mm/2mm, reaksi terhadap cahaya +/+,Sclera
terlihat ikterik,tidak ada udem pada periorbital. Konjungtiva tampak merah muda.
Palpasi:
tidakteraba pembengkakan.

- Hidung
Inspeksi:
Terlihat terpasang NGT di lubang hidung sebelah kanan, hidung luar
tampakbersih, tampak penumpukan sekret di lubang hidung, tidak ada polip.
- Palpasi
Tidak teraba pembengkakan.
- Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi:
Mulu terlihat terpasang ETT no frenk 7,5 kedalaman 23 cm terfiksasi menyilang
di ujung bibir sebelah kanan, mukosa bibir terlihat lembab, gigi tampak bersih,
terlihat karang gigi, lidah terlihatbersih, pada leher tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid, tenggorokan simetris tidak bergeser ke kanan atau ke kiri.
Palpasi:
Tidak teraba benjolan dan krepitasi di daerah leher dan tenggorokan.

B1 (Breathing)
Pasien terpasang alat bantu nafas dengan ETT dari tanggal 6 oktober 2021 ukuran
ETT no frenk 7,5 kedalaman 23 cm tekanan cuff ETT 30 mmHg. Tersambung ke
ventilator dengan mode PC-SIMV BB 65 kg

Setting mode PC-SIMV Respon pasien Nilai normal

Frekuensi 16 x/menit Frekuensi total 20-23 14-20 x/menit
P inspirasi 8 cmH2O x/menit
T inspirasi 1,25 detik P Peak 12 cmH2O <35 cmH2O
P support 8 cm H2O V Te 360-476 ml (390-520) ml
Trigger 2 L/min MV ?
FiO2 40%
Peep 3 cmH2O SpO2 99-100 % 96-100%
E sensitive 25 % Ve Spontan 3,49 L/menit
T Spontan 0,77 /menit

Inspeksi :
Tidak ada pernafasan cuping hidung, pergerakan dada tampak simetris, pola nafas
regular, tidak ada retraksi otot bantu pernafasan.
Palpasai:
Tidak ada krepitasi pada otot dada.
Perkusi:
Sonor
Auskultasi
Suara nafas vesikuler paru kanan dan kiri

Ronkhi Whezing
- - - -
+ + - -
+ -

Saat dilakukan close suction reflek batuk (+), secret (+) warna putih kental.
PF ratio PaO2 : FiO2 = 73,2 : 0,4 = 183 ( ARDS )

B2 (Blood)
Inspeksi:Konjungtiva tampak pucat.

HR: 69 x/menit
Gambaran EKG: sinus ritem
TD : 130/75 mmHg
MAP: 81 mmHg
CVP: 9 mmHg
Palpasi:
Akral teraba dingin, odema (-), CRT>2 detik, tampak sianosis di kuku pasien
Perkusi:
Pada dada sebelah kiri redup, dada sebelah kanan sonor
Auskultasi
Suara jantung S1 dan S2 tunggal , murmur (-)

B3 (Brain)
Kesadaran under sedasi
Pupil isokor, reflek cahaya dextra/sinistra ( +/+ ), diameter pupil dextra/sinistra
(2mm/2mm).
Pengkajian Skala nyeri menggunakan BPS

BPS scor
Expresi wajah 1 (tenang)
Pergerakan lengan 1(tidak ada pergerakan lengan)
Kesesuaian dengan ventilator 1(toleransi baik walau digerakan)
Jumlah 3 ( ringan )

B4 (Bladder)
Inspeksi:
Pasien terpasang dower cateter no 16 tanggal pemasangan 6 Oktober 2021 hari ke
12 produksi urin 50-200 cc/jam warna urin kuning pekat, kateter tampak bersih.

Palpasi:
Tidak ada distensi kandung kemih.

B5 (Bowel)
Inspeksi:
Pasien terpasang NGT no 16 kedalaman NGT 55 cm tanggal pemasangan 6
Oktober 2021 hari ke 12. Saat di aspirasi keluar residu warna kuning dengan
produksi ( 50cc ), terdapat luka post oprasi secar tgl ? kondisi luka tertutup kasa
kering bersih tidak ada tanda-tanda infeksi di sekitar luka.
Palpasi:
 Abdomen supel, tidak ada masa pada abdomen
Perkusi:
Tidak ada kembung
Auskultasi bising usus (+) 12 x/menit

B6 (Bone)
Inspeksi:
Pasien tidur posisi head up 30°- 40, terpasang reinstrain pada ekstremitas atas
kanan dan kiri.
Tidak tampak luka pada ekstremitas
Tampak odema di jari-jari tangan
Turgor kulit bagus
Sianotik di jari-jari tangan dan kaki
Akral teraba dingin
Tampak terpasang CVC di subclavia dextra.

D. Hasil pemeriksaanpenunjang
1. Radiologi
Thorax AP tgl 15 oktober 2021
Densitas tampak adanya infiltrate
Sudut costofrenicus tampak menghilang
CTR= a+b
c
a = 2,5 cm b=8,5 cm c=21 cm
CTR= 2,5 +8,5= 0,52 cm (normal <0,56)
21
Kesimpulan: Pnemonia, mengarah cardiomegali
CT Scan kepala : tampak odema cerebri cortex
 2. Laboraturium

AGD tanggal 18/10/2021

Pemeriksaan AGD Hasil Nilai normal

PH 7,39 7,35-7,45
PCO2 43,3 mmHg 35-45
PO2 73,2 mmHg 80-100
HCO3 24,8 mmol/l 21-28
BE 0,4 mmol/l (-3)-(+3)
Saturasi O2 94,6% >95
Hb 9,4 g/dl
Suhu 37° C

E. Terapi yang diberikanselama di ICU

- IUFD Ns 0.9% 10cc/jam
- Syring pump fentanyl 50mcg/jam
- Syring pump midazolam stop sementara, mulai lagi malam
- Inj. IV amicaxin 1x1gr
- Inj. IV paracetamol 3x1gr
- Inj. IV manitol 2x100cc
- Inj. IV ranitidine 2x50mg
- Inj. IV metoclopramide 3x10mg

F. Analisa data (data-etiologi-masalah keperawatan)

Data etiologi Masalah keperawatan

Ds : - 1. Kebersihan jalan
Do : nafas inefektif
suction adanya secret 2. Gangguan pola nafas
dengan warna putih kental. inefektif
 Auskultasi adanya ronchi.

Kesimpulan AGD
( gangguan respiratorik )

Hasil PF ratio : ARDS

Ds : - 1. Resiko infeksi
Do :
Terpasang DC no.16
tanggal 6/10/2021 hari ke-
12
Terpasang CVC tanggal
6/10/2021 hari ke -12
Terpasang NGT nomer 16
tanggal 6/10/2021 hari ke -
12
Leukosit 18/10/2021 =
13,16

G. Prioritas diagnose keperawatan

 1. Kebersihan jalan nafas inefektif
2. Gangguan pertukaran gas
H. Rencanaasuhankeperawatan
1. Observasi hemodinamik

I. Implementasi (diagnose keperawatan-tindakankeperawatan-responklien dan evaluasi

(SOAP))

Diagnose Tindakan Respon klien evaluasi

keperawatan keperawatan

J. Evaluasi (sesuaikandengankriteriahasil pada rencanaasuhankeperawatan)