ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

W DENGAN
GANGGUAN PEMENUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR
DI RUANG DAHLIA RS DR ASMIR SALATIGA

Oleh :
DEVI FITRIANI
NIM : 20101440119033

STIKES KESDAM IV DIPONEGORO

SEMARANG
2021
I. PENGKAJIAN
Tgl. Pengkajian : 14-3-2021 No. Register : 14.34.15
Jam Pengkajian : 14.00 WIB Tgl. MRS : 12-3-2021
Ruang/Kelas : Dahlia 4A/
kelas 3

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. W
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Gol. Darah :-
Alamat : Sinoman Temple kec. Sidorejo
Diagnose Medis : CHF
2. Identitas penangguang jawab
Nama : Tn. W
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Sinoman Tempel kec. Sidorejo
Hubungan dengan klien : Anak

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh sulit tidur

C. RIWAYAT KESEHATAN
1) Riwayat Keperawatan/ Kesehatan Sekarang
 - pasien mengeluh sulit tidur SMRS karena terganggu dengan pasien
lain yang berisik
- pasien mengeluh tidak puas tidurnya
- Pasien mengeluha sulit tidur 1 minggu setelah masuk rumah sakit
pasien hanya tidur + 1 jam
- Pasien mudah lelah
- Pasien merasa lemas kurang tenaga
- Pasien merasa ngos-ngosan saat berjalan + 20 m
- Pasien tampak mengantuk
2) Riwayat Keperawatan/ Kesehatan Dahulu
- Pasien mengatakan belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya.
3) Riwayat Keperawatan/ Kesehatan Keluarga
- Pasien mengatakan ia dan keluarganya tidak mempunyai riwayat
penyakit hipertensi dan diabetes mellitus.

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola Nutrisi Dan Metabolisme
a. Keluhan Dalam Makan
- Sebelum sakit pasien dirumah makan 3 kali sehari dan habis 1 piring
- Saat dirumah sakit pasien mengatakan nafsu makannya tidak ada
keluhan, makanan yang diberikan dari rumah sakit selalu habis
dimakan.
- BB pasien 72 kg dan tinggi badan pasien 158cm
b. Cairan
- Pasien minum air putih selain itu minum minuman yang diberikan oleh
rumah sakit
- Pasien terpasang infus Nacl 7 Tpm
2. Pola Eliminasi
a. Eliminasi Feses
- Sebelum sakit dirumah pasien BAB mandiri di kamar mandi BAB 1-2
kali sehari BAB normal
 - Setelah sakit BAB pasien tidak mengalami gangguan, BAB 1-2 kali
sehari BAB normal
b. Eleminasi Urine
- Sebelum sakit pasien BAK 6 kali dalam sehari bau khas urine
- Dirumah sakit pasien tidak ada gangguan dalam BAK-nya, pasien
melakukan BAK 6 kali sehari seperti pada saat sebelum sakit
3. Pola Aktivitas Dan Latihan
- Sebelum sakit pasien melakukan aktivitasnya sendiri tanpa bantuan
keluarganya
- Saat sakit aktivitas pasien dibantu oleh keluarganya, saat makan pasien
dibantu oleh keluarganya
- Pasien mudah ngos-ngosan saat berjalan + 20 m
- Pasien merasa mudah lelah
4. Pola Istirahat Dan Tidur
- Sebelum sakit pasien tidur malam pukul 21.00 WIB
- Saat dirumah sakit pasien mengeluh tidur terjaga, pasien mengeluh
tidak puas tidurnya, pasien mengeluh sulit tidur 1 minggu setelah
masuk rumah sakit pasien hanya tidur + 1 jam
5. Pola Presepsi Sensori Kognitif
- Pasien tidak ada keluhan nyeri dalam sakitnya
6. Pola Peran Dan Hubungan
- Sebelum sakit dan dirawat hubungan pasien dengan keluarganya baik
komunikasinya juga baik dan jelas
- Saat dirumah sakit hubungan pasien dengan keluarga baik komunikasi
pasien dengan keluarganya lancar
7. Pola Intoleransi-Koping Stress
Saat sakit pasien meminta pertolongan kepada keluarganya dan
membawanya kerumah sakit.
8. Pola Nilai Dan Keyakinan
- Sumber kekuatan pasien keluarganya
 - Sebelum sakit pasien menjalankan ibadanya dengan normal biasa
seperti pada umumnya Selama sakit pasien menjalankan ibadahnya
diatas tempat tidur
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : baik
2. Kesadaran : composmentis GCS total = 15 (E4 V5 M6)
3. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
- Tekanan darah (TD) : 155/105 mmHg
- Nadi : 99x/menit
- RR : 24x/menit
- Suhu : 36,4°C
- Sp O2 : 99%
4. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Mata lengkap dan simetris, Kelopak mata tidak ada odem, dalam
kondisi tidak sadar mata terpejam, tidak ada peradangan , tidak ada
luka, tidak ada benjolan, Bulu mata tidak rontok, Konjunctiva an
anemis, Warna iris hitam, Reaksi pupil terhadap cahaya miosis,
Pupil an isokor, Warna Kornea
b. Hidung
bentuk tulang hidung tidak ada pembengkokan. tidak ada perdarahan
, tidak ada Kotoran, Tidak ada Pembengkakan, tidak ada
pembesaran
c. Mulut
Bibir merah, tidak ada lesi, Bibir kering, gigi, gusi, dan lidah : tidak
ada Caries, tidak ada kotoran, tidak menggunakan Gigi palsu, Warna
lidah pink pucat, tidak ada Perdarahan dan tidak ada abses.
d. Telinga
Bagian telinga luar: Bentuk simetris Ukuran sama besar Warna kulit,
tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada peradangan, tidak ada
penumpukan serumen
5. Pemeriksaan Kepala Dan Leher
a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala bulat, simetris. Tidak ada gangguan
hidrochepalus, tidak ada luka, tidak terdapat darah.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
b. Leher
Inspeksi : bentuk leher simetris, tidak ada peradangan, tidak ada
jaringan parut, tidak ada perubahan warna leher
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada
pembesaran kelenjar teroid, tidak ada pembesaran vena
jugularis
6. Pemeriksaan Thoraks/Dada
a. Pemeriksaan Paru
Inspeksi
Bentuk dada simetris, tidak batuk
Palpasi
Getaran dada antara kanan dan kiri sama
Perkusi
Terdengar sonor
Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler
b. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi
Tidak ada ictus cordius
Palpasi
Dinding thoraks teraba
Perkusi
Pekak
Auskultasi
Terdengar reguler
7. Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi
Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, simetris
Auskultasi
Frekuensi pristaltik usus 30x/menit
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
Perkusi
Tympani
8. Pemeriksaan Genetalia Dan Rektal
Pada genetalia pria
Inspeksi
Tidak ada lesi tidak ada benjolan, tidak ada peradangan
Palpasi
Tidak ada benjolan pada penis
9. Pemeriksaan Ekstermitas
Inspeksi
Otot antar kanan dan kiri simetris, tidak ada fraktur,
Palpasi
kekuatan otot
5 5
5 5

10. Pemeriksaan Kulit/ Integument

a. Integument/ Kulit PR
Inspeksi
Tidak ada lesi, jaringan parut, warna kulit pasien sawo matang
Palpasi
Tekstur halus tidak ada nyeri tekan
b. Pemeriksaan Kuku
Warna kuku putih kemerah-merahan, kuku bersih
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG/ DIAGNOSTIC MEDIC
1. Laboratorium darah
Tanggal : 13 Maret 2021 jam 20.45.08
Hasil :
JENIS NILAI
HASIL SATUAN
PEMERIKSAAN RUJUKAN
HEMATOLOGI
HB 11,7 13,0-16,0 g/dl
Leukosit 12,66 5,0-12,0 10ˆ3/ul
Trombosit 367 100-400 10ˆ3/ul
Hematokrit 38,9 35,0-49,0 %
Eritrosit 5,57 4,0-5,20 10ˆ6/ul
MCV 69,9 82,0-95,0 fl
MCH 21,1 27,0-31,0 Pg
MCHC 30,2 32,0-36,0 g/dL
MPV 8,2 6,5-12.00 fL
PDW 15,3 9,0-17,0 -
RDW SD 54,1 35-56 fl
RDW - CV 18,6 11,5-14,7 %
PCT 3,01 -
DIFF COUNT
Eosinophil % 0,7 1-3 %
Basophil % 0,1 0-1 %
Neutrophil % 85,9 50-70 %
Lymfosit % 8,8 20-40 %
Monosit % 4,5 2-8 %
Basophil # 0,01 0,10
Neotrofil # 10,87 2-7
Eosinophil # 0,10 0,02-0,50
 Lymfosit # 1,12 0,80-4
Monosit # 0,57 0,12-1,20
NRL 9,76 <3,13

2. GDS pasien 229 mg/dL

3. EKG
4. Radiologi

G. TINDAKAN DAN TERAPI

1. Obat-obatan
- Terpasang cairan infus NaCl 0,9% 7 Tpm
- Furosemid pump 5mg/ jam
- Spironolakton 1x25 mg
- Usinopril 2x5 mg
- Simvastatin 1x20 mg
- Alprazolam 1x0,5 mg

II. ANALISA DATA

N TANDA
DATA PENUNJANG PROBLEM ETIOLOGI
O TANGAN
1 DS : Gangguan Hambatan Devi
- pasien mengeluh sulit pola tidur lingkungan
tidur SMRS karena (D.0055) kebisingan
terganggu dengan
pasien lain yang
berisik
- pasien mengeluh tidak
puas tidurnya
- Pasien mengatakan
hanya tidur + 1 jam
 DO :
- Pasien tampak
mengantuk
DS : Keletihan Gangguan Devi
- Pasien mengeluh (D.0057) tidur
mudah lelah
- Pasien merasa lemas
kurang tenaga
2
- Pasien merasa ngos-
ngosan saat berjalan +
20 m
DO :
- Pasien tampak lesu

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pola tidur (D.0055) berhubungan dengan Hambatan
lingkungan kebisingan
2. Keletihan (D.0057) berhubungan dengan gangguan tidur

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNO TAND
SA TUJUAN DAN A
INTERVENSI
KEPERA KRITERIA HASIL TANG
WATAN AN
Gangguan Tujuan : Pola Tidur Dukungan Tidur (I.09265)
pola tidur (L.05045) Tindakan
(D.0055) Setelah dilakukan Observasi
berhubung tindakan keperawatan - Identifikasi pola aktivitas dan
an dengan selama 3x24 jam tidur
Hambatan diharapkan pola tidur - Identifikasi factor pengganggu
lingkunga membaik dengan tidur
n kriteria hasil : - Identifikasi factor makanan dan
kebisingan - Keluhan sulit tidur minuman yang mengganggu
dari skala 1 tidur
(menurun) ke skala 4 - Identifikasi obat tidur yang
(cukup meningkat) dikonsumsi
- Keluhan sering Terapeutik
terjaga dari skala 1 - Modifikasi lingkungan
(menurun) ke skala - Batasi waktu tidur siang
3 (sedang) - Fasilitasi menghilangkan stress
- Keluhan tidak puas sebelum tidur
tidur dari skala 1 - Tetapkan jadwal tidur rutin
(menurun) ke skala
- Lakukan prosedur untuk
3 (sedang)
meningkatkan kenyamanan
- Keluhan pola tidur
- Sesuaikan jadwal pemberian
berubah dari skala 1
obat dan/ atau tindakan untuk
(menurun) ke skala
menunjang siklus tidur terjaga
3 (sedang)
Edukasi
- Keluhan istirahat
- Jelaskan pentingnya tidur cukup
tidak cukup dari
selama sakit
skala 1 (menurun)
- Anjurkan menepati kebiasaan
ke skala 3 (sedang)
waktu tidur
- Anjurkan menghindari makanan
dan minuman yang mengganggu
tidur
- Anjurkan penggunaan obat tidur
yang tidak mengandung
supresor terhadap tidur REM
- Ajarkan factor-faktor yang
berkontribusi terhadap
 gangguan pola tidur
- Ajarkan relaksasi otot autogenic
atau cara non farmakologi
lainnya.
Keletihan Tujuan : Tingkat Edukasi Istirahat(I.05173) Devi
(D.0057) Keletihan (L.05046) Tindakan
berhubung Setelah dilakukan Observasi
an dengan tindakan keperawatan - identifikasi kesiapan dan
gangguan selama 3x24 jam kemampuan menerima
tidur diharapkan tingkat informasi
keletihan menurun Terapeutik
dengan kriteria hasil : - sediakan materi danmedia
- kemampuan pengaturan aktivitas dan
melakukan aktivitas istirahat
rutin dari skala 1 - jadwalkan pemberianpendidikan
(menurun) ke skala kesehatan sesuai kesepakatan
3(sedang) - berikan kesempatan kepada
- verbalisasi lelah dari pasien dan keluarga untuk
skala 1 (meningkat) bertanya
ke skala 3 (sedang) Edukasi
- lesu dari skala 1 - Jelaskan pentingnya melakukan
(meningkat) ke skala aktivitas fisik/ olahraga secara
3 (sedang) rutin
- pola istirahat dari - Anjurkan terlibat dalam aktivitas
skala 1 (memburuk) kelompok aktivitas bermain atau
ke skala 3 (sedang) aktivitas yang lainnya
- Anjurkan menyusun jadwal
aktivitas dan istirahat
- Ajarkan cara mengidentifikasi
kebutuhan istirahat
 - Ajarkan cara mengidentifikasi
taget dan jenis aktivitas sesuai
kemampuan

V. IMPLEMENTASI
NO
HARI DIAGNOSA
IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD
/ TGL KEPERAWA
TAN
Kami 1 Tindakan
s , 18/ Observasi
3/ - Mengidentifikasi pola S : Pasien Devi
2021 aktivitas dan tidur mengatakan
11.00 sebelum sakit
WIB biasa tidur jam
21.00 WIB
selama sakit
pasien hanya
tidur + 1 jam
O:
Devi
- Mengidentifikasi
S : pasien
factor pengganggu
mengatakn
tidur
tidak bisa tidur
karena
kebisingan,
tidak terbiasa
dengan keadaan
rumah sakit
karena
sebelumnya
belum pernah
dirawat di
- Mengidentifikasi obat rumah sakit Devi
tidur yang dikonsumsi O :

S : pasien
mengatakan tidak
Terapeutik
mengkonsumsi
- Membatasi waktu tidur
 siang obat tidur. Devi
O:

S : pasien
mengatakan mau
untuk membatasi
- Memfasilitasi
waktu tidur
menghilangkan stress Devi
siangnya
sebelum tidur
O : pasien tampak
lesu

S : pasien mau
mendengarkan
Edukasi
music sebelum ia
- Menjelaskan
tidur agar Devi
pentingnya tidur cukup
stressnya
selama sakit
berkurang
O:
- Anjurkan menepati
Devi
kebiasaan waktu tidur
S:
O : pasien tampak
mendengarkan
penjelasan
- Menganjurkan S : pasien
Devi
menghindari makanan mengatakan mau
dan minuman yang menepati
mengganggu tidur kebiasaan waktu
tidurnya
S:
O : pasien tampak
 mendengarkan
penjelasan
Selasa 2 Tindakan
, 18/ Observasi
3/ - Mengidentifikasi S : pasien Devi

2021 kesiapan dan mengatakan siap

10.00 kemampuan menerima menerima

WIB informasi penjelasan
O:
Terapeutik
Devi
- Menyediakan materi dan S :
media pengaturan O : menggunakan
aktivitas dan istirahat media pendidikan
ke sehatan leaflet
Devi
- Jadwalkan pemberian S : pasien sepakat
pendidikan kesehatan akan melakukan
sesuai kesepakatan pendidikan
kesehatan pada
tanggal 18 maret
2021 pukul 10.00
WIB
O:
Edukasi
Devi
- Menjelaskan pentingnya
S:
melakukan aktivitas
O : pasien tampak
fisik/ olahraga secara
mendengarkan
rutin Devi
penjelasannya
- Anjurkan menyusun
S : pasien mau
jadwal aktivitas dan
menyusun jadwal
istirahat
aktivitas dan
istirahat
 O : pasien tampak
mendengarkan
anjuran

VI. EVALUASI
NO
HARI DIAGNOSA
EVALUASI TTD
/ TGL KEPERAWAT
AN
Jumat, 1 S: Devi
19/ 3/ - Keluhan sulit tidur skala 4 (cukup
2021 meningkat)
- Keluhan sering terjaga skala 3
(sedang)
- Keluhan tidak puas tidur skala 3
(sedang)
- Keluhan pola tidur berubah skala 3
(sedang)
- Keluhan istirahat tidak cukup skala 3
(sedang)
O:
- Pasien tampak lebih bersemangat
sudah tidak lemas lagi
A : masalah gangguan pola tidur
teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi
Jumat, 2 S: Devi
19/ 3/ - Keluhan kemampuan melakukan
2021 aktivitas rutin skala 3(sedang)
- Keluhan verbalisasi lelah skala 3
 (sedang)
- Keluhan lesu skala 3 (sedang)
- Keluhan pola istirahat skala 3
(sedang)
O:
- Pasien tampak tidak lesu
A : masalah keletihan teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi