ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA MASALAH KEBUTUHAN AKTIVITAS

Untuk memenuhi tugas Dokumentasi Keperawatan

Dosen pengampu : Ns. Erni Suprapti M.Kep

Disusun oleh:

Ayu Aprilia Maharani

20101440121010

PRODI DIII KEPERAWATAN

STIKES KESDAM IV DIPONEGORO SEMARANG

2022
 I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 45 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Gol. Darah : -
Alamat : Semarang

A. KELUHAN UTAMA
Pasien datang dengan keluhan sulit berjalan
RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh sulit berjalan karena kedua kakinya terasa lemah sejak 1 tahun yang
lalu secara tiba-tiba akibat stroke, kemudian 3 bulan terakhir pasien mengeluh kakinya
semakin sulit untuk digerakan
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien pernah mendapatkan pengobatan dan opname
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai penyakit menurun

B. POLA AKTIVITAS SEHARI HARI

1. Pola Nutrisi
a. Makan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3x/hari dengan 1 porsi,
nasi dengan lauk pauk.
Saat dikaji : Pasien mengatakan selama sakit dapat menghabiskan 1 porsi
b. Minum
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit minum air putih 7-8 gelas/hari.
Saat dikaji : Pasien mengatakan minum air putih minum 7-8 gelas/hari.
2. Pola Eliminasi
 a. BAB
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1kali/hari dengan konsiste
nsi tinja padat
Saat dikaji : Pasien mengatakan selama sakit BAB lancar tidak ada gangguan 1x
sehari
b. BAK
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada masalah dalam BAKn
ya, BAK 3-4 kali sehari
Saat dikaji : Pasien mengatakan selama sakit tidak ada gangguan dalam BAK 3-4
kali sehari.
3. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit dapat melakukan aktivitas sehari-
hari secara mandiri
Saat dikaji : Pasien mengatakan selama sakit dapat melakukan aktivitas secara
mandiri tanpa bantuan orang lain.
4. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit kebutuhan istirahat-tidur tercukupi
tidak ada gangguan, 7-8 jam sehari
Saat dikaji : Pasien mengatakan selama sakit kebutuhan istirahat-tidur terganggu kare
na terasa nyeri berputar pada kepala 3-5 jam sehari.
5. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Penglihatan : Tidak bermasalah (baik)
Pendengaran : Tidak bermasalah (baik)
Pengecapan : Tidak bermasalah (baik)
Perabaan : Tidak bermasalah (baik)
Penciuman : Tidak bermasalah (baik)
6. Pola Peran dan Hubungan
Pasien megatakan dapat membina hubungan baik dengan keluarga.
7. Pola Toleransi-koping Stres
Pasien mengatakan terbuka dengan keluarganya.
8. Riwayat Spiritual
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit selalu melaksanakan ibadah tepat w
aktu
 Saat dikaji : Pasien mengatakan selama sakit hanya bisa beribadah diatas kasur tidak s
eperti biasa.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Pasien tampak terbaring lemas dan terlihat kesakitan
2. Kesadaran : Composmentis
3. Pemeriksaan tanda-tanda vital :
TD : 190/102 mmHg
S : 36,5°C
N : 50 x/menit
RR : 20x/menit
SPO2 : 83%
4. Pemeriksaan Wajah
a. Mata : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis, tidak ada nyeri tek
an, sclera tidak icterik, mata tampak hitam
b. Hidung : Bersih, simetris kiri dan kanan, tidak ada secret dan polip, fungsi pen
cium baik
c. Mulut : Bersih, bibir warna merah muda, gigi tidak keries
d. Telinga : Bersih, tidak ada gangguan pendengaran
e. gelisah
5. Pemeriksaan Kepala dan Leher
a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala bulat dan simetris tidak terdapat luka.
Palpasi : terdapat nyeri tekan, nyeri cekot-cekot dengan skala nyeri 7, nyeri
saat bergerak, nyeri terus menerus.
b. Leher
Inspeksi : bentuk leher simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, Tidak kesulitan menelan
6. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Paru-paru
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
Palpasi : vokal tremitus kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
 b. Jantung
Inspeksi : tidak ada lesi, warna kulit merata, persebaran rambut merata
Palpasi : Teraba iktus kordis pada interkostalis ke 5, 2 cm dari midklavi
kularis kiri.
Perkusi : bunyi jantung kuat
Auskultasi : S1 S2 reguler
7. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen datar,simetris, tidak ada benjolan, tidak
terdapat bayangan pembuluh vena.
Auskultasi : Frekuensi peristaltik usus normal
Palpasi :
a. Hepar : tidak adanya nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran
b. Perkusi : Tympani
8. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
Area genitalia dan rektal bersih, tidak ada lesi dan kemerahan serta, tidak terpasang ka
teter
9. Pemeriksaaan Ekstremitas/Muskuloskeletal
Inspeksi : otot antar sisi kanan dan kiri simetris, tidak terdapat deformitas, tidak
terdapat fraktur, tidak terpasang gib, dan tidak adanya traksi.
Palpasi : terdapat tumor pada punggung
10. Pemeriksaan Kulit/Integument
Inspeksi : tidak terdapat lesi, terdapat jaringan parut pada sub mandibulla
sinistra, warna kulit sawo matang.
Palpasi : tekstur kulit halus, turgor kulit normal, kulit lentur

II. ANALISA DATA

No DATA PENUNJANG PROBLEM ETIOLOGI TTD
1. Ds: Gangguan mobili Ketidakbugaran fis Ayu
- Pasien mengeluh su tas fisik ik
lit berjalan karena k
edua kakinya terasa
lemah sejak 1 tahun
yang lalu
 - Pasien mengeluh ka
kinya sulit untuk di
gerakan
- Pasien merasa kedu
a kakinya lemas
Do:
- Pasien tampak men
galami keterbatasan
gerak pada kedua tu
ngkai
- Pasien tampak men
ggunakan alat bantu
yaitu kruk (tongkat)

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilitas fisik (D.0054) b.d Ketidakbugaran fisik d.d Pasien me
ngeluh sulit berjalan karena kedua kakinya terasa lemah

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA KEPER TUJUAN DAN KRI INTERVENSI TTD

AWATAN TERIA HASIL
1. Gangguan mobilitas fisi Setelah dilakukan inte Observasi Ayu
k (D.0054) b.d Ketidak rvensi keperawatan sel a. Monitor frekuensi
bugaran fisik d.d Pasien ama 3×24 jam, dihara jantung dan tekanan
mengeluh sulit berjalan pkan mobilitas fisik m darah sebelum mem
karena kedua kakinya te eningkat dengan kriter ulai mobilisasi
rasa lemah ia hasil: b. Monitor kondisi u
A. Pergerakan ekstrem mum selama melaku
itas dari skala 1 menur kan mobilisasi Tera
un ke skala 5 meningk peutik
at a. Fasilitasi aktivitas
b. Kekuatan otot dari s mobilisasi dengan al
kala 1 menurun ke ska at bantu
la 5 meningkat b. Libatkan keluarga
c. Gerakan terbatas da untuk membantu pas
ri skala 1 meningkat k ien dalam meningkat
e skala 5 menurun kan pergerakan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan pr
osedur mobilisasi
b. Anjurkan mobilisa
si sederhana yang ha
rus dilakukan