Format Pengkajian Keperawatan Dasar

Hari/tanggal pengkajian : senin ,05-desember-2022

Jam Pengkajian : 10:50 WITA

A. Indentitas Pasien
Nama : ny. S
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 54 tahun
Agama : Islam
Status pernikahan : menikah
Pekerjaan : Irt
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : pantai barat ( taraba )
Diagnosis medis : hemiparase sinestra
B. Penanggung Jawab
Nama : bapak saleh
Umur : 60 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : petani
Alamat : pantai barat
Hubungan : suami

C. Keluhan Utama :
Ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri tidak dapat di gerakan
D. Riwayat Penyakit sekarang
Pasien mengatakan masih susah/sulit menggerakkan kaki dan tangan kiri di sertai dengan nyeri saat
bergerak dan pasien juga merasa sakit kepala , mual ,pusing,saat melihat keatas pasien merasa seperti
terputar-putar sejak 8 jam sebelum di bawah ke rumah sakit undata
E. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Pasien mempunyai riwayat hipertensi kurang lebih 1 tahun lebih dan tidak pernah mengontrol
hipertensinya.
F. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Tidak ada penyakit keturunan
 Pasien tinggal bersama suami dan 3 orang anak
 Pasien dan keluarga sangat khawatir dengan keadaan pasien

X X X X

G
G. Pengkajian Pola fungsi Gordon
Persepsi terhadap kesehatan dan manajemen kesehatan
- Pasien tidak mengunsumsi rokok dan alcohol
- Tidak pernah memerikasa kondisinya sebelum sakit
- Pasien memerlukan bantuan dalam melakukan aktivitas untuk memenuhi kebetuhan dasar seperti
mandi, BAB,BAK.
- Pasien mengatakan dengan kondisinya ia tidak dapat melakukan aktivitas atau kegiatan bekerja
- Pasien yakin akan kembali sembuh dan bisa menggerakan kaki kiri dan tangan kirinya

Pola aktivitas dan latihan

a. Pemenuhan nutrisi : selama dirawat di RS pasien makan 3x sehari,nafsu makan cukup baik ½ porsi
Dihabiskan. Pasien suka makan buah-buahan pasien minum +- 4 gelas ( 1000
(1000 ml)
b. Pemenuhan eliminasi BAB dan BAK
BAB : selama +- 1 minggu di rawat pasien sudah 2x BAB warna fases ke kuning-kuningan dan
BAB di popok
BAK : pasien terpasang kateter, jumblah urine +- ½ botolan besar
c. Pemenuhan istrahat tidur
Siang : pasien tidur 4-5 jam pada siang hari
Malam : pasien tidur 5-6 jam pada malam hari
d. Pemenuhan pergerakan dan aktivitas ( ADL)
Pasien mengeluh karna tidak bisa / susah dalam bergerak sehingga Pasien memerlukan bantuan
dalam melakukan aktifitasnya untuk kebutuhan dasar pasien seperti minum, BAK,BAB, dan
kebersihan diri.
e. Pemenuhan hygiene : pasien mengatakan tidak bisa mandi karna ekstremitas kiri nya terasa kemas
dan tidak bisa di gerakkan sehingga pasien menggunakan tisu basah untuk membersihkan
tubuhnya .

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian/berdandan 
Mobilisasi di tempat 
tidur
Pindah 
Ambulansi 
Makan / minum
Ket.
0: mandiri
1: di bantu sebagian
2: perlu di bantu orang
3: perlu di bantu orang lain dan alat
4 : tergantung/ tidak mampu

Pola kognitif
1). Fungsi panca indera
Penglihatan : pasien melihat kearah atas terasa terputar – putar
Pendengaran : Baik tidak ada kelainan
Pengecapan : baik
Penghirup : baik
2). Kemampuan bebicara : normal, tidak pelo
3). Kemampuan membaca baik
Kemampuan konsep diri
a). harga diri : pasien mengatakan dirinya di hargai dan di layani sebagai pasien
b). ideal diri: pasien menyukai dirinya di hargai dan dilayani sebagai pasien
c). kekuatan / kelemahan : kaki kiri dan tangan kiri terasa lemah sehingga susah digerakan
d). yang bisa di lakukan : hanya baring di tempat tidur

pola koping
A. Masalah utama selama masuk RS (keuangan ,dll)
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan keuangan selama di rawat di RS karna
pasien menggunakan bpjs
B. Kekurangan/perubahan yang terjadi sebelumnya
Pasien mengatakan awalnya merasa kehilangan aktivitasnya secara normal karna
keterbatasan tenaga yang di alaminya .namun, pasien dapat menerima apa yang terjadi
padanya .
C. Takut pada kekerasan : ya ,pasien takut dengan kekerasan
D. Pandangan terhadap masa depan
Pasien dan keluarganya berharap semoga bisa cepat sembuh dan bisa melakukan
aktivitasnya .
E. Koping mekanisme yang di gunakan saat terjadinya masalah
Pasien selalu berdoa dengan keadannya yang sekarang dan tidak menyalahkan siapapun
atas sakitnya .karna pasien percaya pasti ada hikmah di balik sakit yang dialaminya.

Pola seksual-reproduksi
A. Masalah menstruasi : pasien sudah tidak mentruasi (sudah lanjut usia )
B. Pasmiar terakhir : tidak pernah
C. Perawatan payudara setiap bulan : kurang
D. Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual : ya

Pola peran berhubungan

A. Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat

Pasien berperan sebagai ibu rumah tangga dan masyarakat yang baik
B. Apakah pasien mempunyai teman dekat ?
Pasien memliki teman dekat seperti keluarga dan sahabat
C. Siapa yang di percaya untuk membantu pasien jika ada kesulitan ?
Keluarga dan orang terdekat
D. Apakah pasien ikut dalam kegiatan masyarakat ? bagaimana keterlibatan pasien ?
Pasien sering ikut gotong royong dan arisan pengajian setiap hari jumat

Pola Nilai Kepercayaan

A. Agama :Islam
B. Hubungan manusia dan penciptanya
Sebagai ciptaan tuhan pasien selalu menjalankan perintahnya dan menjauhi larangannya
C. Pasien hanya bisa berdoa di tempat tidur dan tidak bisa melakukan ibadah di tempat suci
H. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
1) Kesadaran : mata (3), metorik (6),verbal (5) : GCS : compomentis
2) Kondisi pasien secara umum : pasien terbaring dengan keadaan lemah di tempat tidur
3) TTV :
TD : 100/60
N : 80X/M
R: 20X/M
S : 36,0
4) Pertumbuhan fisik
Tb : 158
Bb : 50
5) Keadaan kulit : turgor kulit baik ,tidak terdapat edema

I. Pemeriksaan Cepalo Kaudal

a) Kepala:
 Bentuk kepala : bentuk kepala braschyphalic , tidak terdapat jejas
 Kulit kepala : kulit kepala cukup bersih
 Pertumbuhan rambut : rambut pasien agak tipis ,persebaran merata sedikit terdapat uban
 Mata : bersih , penglihatan jelas tapi pasien merasa terputar-putar , kongjungtiva normal , tidak
ada edema ,mata Nampak lemas
b) Telinga
 Fungsi pendengaran : pasien dapat mendengar dengan baik
 Bentuk : normal simestrik antara kiri dan kanan
c) Hidung
 Fungsi penciuman : pasien dapat mencium bebauan
 Polup : tidak ada
 Secret : tidak ada
 Nyeri : tidak ada
d) Mulut
 Kemampuan bicara : pasien dapat berbicara dengan baik
 Keadaan bibir : pucat
 Warna lidah : merah muda
 Keadaan gigi : kurang bersih
e) Leher : tidak ada jejas ,tidak terlihat pembesaran tyroid ,tidak ada kelenjar getah bening ,tidak ada
nyeri saat menelan
f) Dada :
Inspeksi : pergerakan dada simestris
Auskultasi : bunyi nafas regular
Perkusi : sonor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

g) Abdomen
Inspeksi : simestris . tidak terdapat luka oprasi
Auskultasi : bising usung normal
Perkusi : tidak terdengar bunyi timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

h) Genetalia :
 Inspeksi : pasien terpasang kateter
i) Ekstremitas
Atas : kekuatan otot kanan: skala otot 5
Kekuatan otot kiri : skala otot 1
Terpasang infus c.rl pada tangan kanan
Bawah : kekuatan otot kanan : 5
Kekuatan otot kiri : 1

j) Terapi medic : perecatamol 3 gr (8)/ jam

Cetrolac 19g/12 jam
Manitol
Amlodipine
k) Pemeriksaan penunjang : ct – scan : infrak lakunan

Data/ symptom Penyebab Masalah

Ds : Penurunan kekuatan otot Gangguan
 pasien mengeluh tidak dapat beraktivitas mobilitas fisik
karna tidak bisa menggerakkan 5 1
eksterimitas atas dan bawah di bagian
sebelah kiri
 pasien mengatakan ektremitas kirinya 5 1
terasa lemah bila digerakkan
Do:
 pasien terlihat tampak lemah kekuatan
otot sebelah kiri menurun
 rentang gerak (rom) menurun
 gerakan pasien terbatas
 fisik terlihat lemah
 terpasang infus sebelah kanan
 pasien terpasang kateter
 aktivitas dibantu
 ttv : TD : 100/60
N : 80X/M
R: 20X/M
S : 36,0

Ds : Gangguan neusmuskuler Defisit perawatan

- pasien mengeluh susah dalam diri
membersihkan diri karena keterbatasan
gerak .akibat anggota tubuh kiri tidak
mampu di gerakkan
Do:
- badan pasien hanya dibersihkan tisu
bassah
- pasien tidak mampu mandi/mengenakan
pakaian /ke toilet dan tidak bisa berdandan
- pasien kurang minat melakukan perawatan
diri
- ttv : TD : 100/60
N : 80X/M
R: 20X/M
S : 36,0
Diagnose keperawatan

1. gangguan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot

2. defisit perawatan diri b/d gangguan neusmukuler

No Dx keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

hasil
Gangguan Setelah dilakukan Dukungan ambulasi
mobilitas fisik b/d tindakan keperawatan dan mobilisasi
penurunan selama 3x24 jam maka Observasi - agar di tau keluhan
kekuatan otot diharapkan mobilitas fisik - indentifikasi lainya .
meningkat dengan kriteria adanya nyeri
hasil atau keluhan
- pergerakan fisik lainnya
ekstremitas cukup - indentifikasi - mengatahui
meningkat toleransi fisik kemampuan dan
- kekuatan otot cukup melakukan keterbatasan
meningkat pergerakan pasien melakukan
- rentang gerak ROM terapeutik gerak
cukup meningkat - fasilitasi - agar membantu
- gerakan terbatas melakukan pasien dalam
menurun mobilisasi fisik mobilisasi fisik
- kelemahan fisik - libatkan keluarga - mengedukasi
menurun untuk membantu keluarga agar saat
- kekuatan otot cukup pasien dalam di rumah bisa di
meningkat meningkatkan lakukan
pergerakkan
edukasi
- jelaskan tujuan - agar menambah
dan prosedur pengatahuan
mobilisasi pasien
- anjurkan - untuk melatih
melakukan kekuatan otot
mobilisasi dini
- anjurkan - agar pasien
mobilisasi mampu melakukan
sederhana yang mobilisasi
harus dilakukan sederhana secara
mandiri
2. Defisit perawatan Setelah dilakukan Dukungan perawatan
diri b/d gangguan tindakan keperawatan diri
neusmukuler selama 3x24 jam maka Observasi
diharapkan perawatan diri - indentifikasi - Mengatahui
meningkat dengan kriteria kebiasaan tingkat
hasil : aktivitas kemandiran pasien
- kemampuan mandi perawatan diri dalam melakukan
cukup meningkat sesuai usia perawatan diri
- kemampuan - monitor tingkat - Meningkatan
mengenakan pakaian kemandirian pasien dalam
cukup meningkat personal hygiene
- melakukan perawatan
diri meningkat
- mempertahankan - indentifikasi - Agar kebersihkan
kebersihan diri kebutuhan alat terlaksankan
 meningkat bantu dengan baik
kebersihkan diri - Agar membantu
terapeutik pasien dalam
- siapkan melakukan
kebutuhan perawatan diri
pribadi
- dampingi dalam - Membiasakan
melakukan pasien melakukan
perawatan diri perawatan diri
sampai mandiri
edukasi
- anjurkan
melakukan
perawatan diri
secara konsisten
sesuai
kemampuan

Implementasi hari 1

N Hari/tgl/jam Dx keperawatan Implementasi Evaluasi

o
1. Selasa Gangguan moblitas Observasi S:
06-12-2022 fisik b/d penurunan - mengindentifikasi - Pasien mengatakan
(09:00) kekuatan otot adanya nyeri atau belum bisa
keluhan fisik lainnya menggerakan
extremitas atas dan
hasil :
bawah bagian
- pasien sebelah kiri
mengatakan - Pasien mengatakan
belum bisa ekstremitas kirinya
menggerakan terasa lemah
ekstremitas kirnya sehingga sulit untuk
dan masih susah di gerakkan
O :
bergerak
- pasien terlihat
- dan pasien masih tampak lemah
merasa lemas kekuatan
- mengindentifikasi - gerakan pasien
toleransi fisik terbatas
melakukan pergerakan - fisik terlihat lemah
hasil : - terpasang infus
- pasien belum bisa sebelah kanan
bergerak dan - aktivitas dibantu
ekstremitas - ttv : TD : 111/79
kirinya masih N : 80X/M
terasa lemah R: 20X/M
untuk di gerakkan S : 36,0
terapeutik A:
- memfasilitasi - gangguan mobilitas
melakukan mobilisasi fisik belum teratasi
fisik
hasil : p:
- masih belum bisa observasi
melakukan - indentifikasi toleransi
 pergerakan fisik melakukan
- melibatkan keluarga pergerakan
untuk membantu
pasien dalam - monitor kondisi umum
meningkatkan selama melakukan
pergerakkan mobilisasi
hasil : terapeutik
- keluarga selalu - libatkan keluarga untuk
terlibat dalam membantu pasien dalam
aktivitas yang meningkatkan
dilakukan pasien pergerakkan
edukasi edukasi
- menjelaskan tujuan - anjurkan melakukan
dan prosedur mobilisasi dini
mobilisasi - anjurkan mobilisasi
hasil : sederhana yang harus
- pasien dan dilakukan
keluarga sudah
paham tentang
penjelasan yang di
berikan
- menganjurkan
melakukan mobilisasi
dini
hasil :
- pasien belum bisa
bergerak/ miring
ke sebelah kiri
- menganjurkan
mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan
hasil :
- pasien belum bisa
mengerakan
ekstremitas kiri
nya

2. Selasa defisit perawatan diri Observasi S:

06-12-2022 b/d gangguan - mengindentifikasi - pasien mengatakan
(09:00) neusmukuler kebiasaan aktivitas masih belum bisa
perawatan diri sesuai melakukan
usia perawatan diri
hasil : seperti (mandi,
o pasien mengganti
mengatakan pakaian ,berhias )
sudah jarang - pasien mengatakan
melakukan hanya bisa
perawatan diri membersihkan
seperti berhias wajahnya
- memonitor tingkat O:
kemandiran - badan pasien hanya
hasil : dibersihkan tisu
o pasien masih bassah
terbaring di - pasien belum
tempat tidur mampu
mandi/mengenakan
- mengindentifikasi pakaian /ke toilet
 kebutuhan alat bantu dan tidak bisa
kebersihkan diri berdandan
hasil : - pasien belum bisa
o hanya melakukan
menggunakan perawatan diri
tisu basa sendiri
untuk - pasien kurang minat
memberirsihk melakukan
an badan perawatan diri
- ttv : TD : 111/79
terapeutik N : 80X/M
- siapkan kebutuhan R: 20X/M
pribadi S : 36,0
hasil A:
o ada sabun - defisit perawatan
mandi ,sikat diri belum teratasi
gigi dan tissue P : lanjutkan intervensi
basah Observasi
- mendamping dalam - monitor tingkat
melakukan perawatan kemandirian
diri sampai mandiri - indentifikasi
hasil : kebutuhan alat bantu
o pasien belum
kebersihkan diri
bisa
melakukan terapeutik
perawatan - dampingi dalam
secara
melakukan
mandiri
edukasi perawatan diri
- menganjurkan sampai mandiri
melakukan perawatan
diri secara konsisten edukasi
sesuai kemampuan - anjurkan melakukan
hasil : perawatan diri
o pasien hanya secara konsisten
bisa sesuai kemampuan
membersihka
n wajar
dengan tissue
basah dengan
menggunakan
tangan kanan

Implementasi hari ke II

N Hari/ Dx Implementasi Evaluasi

o tgl/jam keperawatam
Rabu Gangguan observasi S:
07-12- moblitas fisik b/d - mengindentifikasi toleransi - Pasien mengatakan
2022 penurunan fisik melakukan pergerakan belum bisa
kekuatan otot menggerakan
 hasil: extremitas kirinya
o ekstremitas kiri O:
pasien belum - pasien masih terbaring
mampu melakukan di tempat tidur
pergerakkan - gerakan pasien masih
sehingga pasien terbatas
mengatakan belum - fisik masih terlihat
bisa melakukan lemah
perawatan diri - terpasang infus sebelah
- memonitor kondisi umum kanan
selama melakukan - aktivitas dibantu
mobilisasi - ttv : TD : 111/79
hasil : N : 80X/M
o pasien masih R: 20X/M
terlihat tampak S : 36,0
lemah dan masih
berbaring di tempat A : tujuan belum teratasi
tidur P : lanjutkan intervensi
terapeutik Observasi
- indentifikasi toleransi
- melibatkan keluarga untuk fisik melakukan
membantu pasien dalam pergerakan
meningkatkan pergerakkan
hasil : - monitor kondisi umum
o keluarga pasien selama melakukan
selalu terlibat dan mobilisasi
mengurus pasien terapeutik
edukasi - libatkan keluarga
- menganjurkan melakukan untuk membantu pasien
mobilisasi dini dalam meningkatkan
hasil : pergerakkan
o pasien masih edukasi
terbaring di tempat - anjurkan melakukan
tidur mobilisasi dini
- menganjurkan mobilisasi - anjurkan mobilisasi
sederhana yang harus sederhana yang harus
dilakukan dilakukan
hasil :
o pasien di anjurkan
untuk
menggerakan jari-
jari kaki,dan
tangan sebelah kiri
semampunya

3 Rabu defisit perawatan Observasi S:

07-12- diri b/d gangguan - memonitor tingkat - pasien mengatakan
2022 neusmukuler kemandirian masih belum bisa
hasil: melakukan
perawatan diri
o pasien belum
O:
bisa melakukan - badan pasien hanya
keperawatan dibersihkan tisu
diri bassah
o yang di - pasien belum
butuhkan sikat mampu
mandi/mengenakan
 gigi dan pakaian /ke toilet
odolnya ,sabu dan tidak bisa
n mandi dll berdandan
- pasien belum bisa
terapeutik melakukan
- mendampingi dalam perawatan diri
melakukan perawatan sendiri
- pasien kurang
diri sampai mandiri
minat melakukan
hasil : - perawatan diri
o selalu di - ttv : TD : 111/79
dampingi dan N : 80X/M
dijaga R: 20X/M
S : 36,0
edukasi
- menganjurkan A:
melakukan perawatan tujuan belum teratasi
diri secara konsisten P : lanjutkan intervensi
sesuai kemampuan Observasi
hasil : - monitor tingkat
o di anjurkan kemandirian
seperti - indentifikasi
menyikat kebutuhan alat
gigi ,menyisir bantu kebersihkan
rambut .dan
diri
berhias diri
terapeutik
- dampingi dalam
melakukan
perawatan diri
sampai mandiri

edukasi
- anjurkan
melakukan
perawatan diri
secara konsisten
sesuai kemampuan

Impelementasi hari III

N Hari/tgl/jam Dx Implementasi Evaluasi

o keperawatan
Kamis Gangguan Observasi S:
08-12-2022 moblitas fisik - mengindentifikasi toleransi - Pasien
09 :00 b/d penurunan fisik melakukan pergerakan mengatakan
kekuatan otot hasil : masih sedikit
o pasien mengatakan untuk
masih sedikit susah menggerakan
menggerakan extremitas atas
 ekstremitas kirnya dan dan bawah
belum terlalu bisa bagian sebelah
bergerak kiri
- memonitor kondisi umum - Pasien
selama melakukan mobilisasi mengatakan
hasil : ekstremitas
o dan pasien masih kirinya belum
merasa sudah sedikit terlalu bisa di
bisa untuk gerakkan
menggerakan O:
ekstremitas kirinya - Ku sedikit lemah
terapeutik - Pasien masih
- melibatkan keluarga untuk sering berbaring
membantu pasien dalam di tempat tidur
meningkatkan pergerakkan - Kekuatan otot
hasil : eksterimitas kiri
o keluarga selalu 3
membantu - fisik masih
pasien .karna pasien terlihat belum
tidak dapat bergerak stabil
dan berjalan . - terpasang infus
edukasi sebelah kanan
- menganjurkan melakukan - aktivitas dibantu
mobilisasi dini - ttv : TD : 120/80
hasil : - N : 80X/M
o pasien masih terbaring - R: 20X/M
di tempat tidur - S : 36,0
- anjurkan mobilisasi sederhana A:
yang harus dilakukan - Gangguan
hasil : mobilitas fisik
o pasien di anjurkan teratasi sebagian
untuk menggerakkan P : intervensi di lanjutkan
ekstremitasnya observasi
semampunya s - indentifikasi toleransi
fisik melakukan
pergerakan

- monitor kondisi
umum selama
melakukan mobilisasi
terapeutik
- fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan
alat bantu
- libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakkan
edukasi
- anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- anjurkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan

Kamis defisit Observasi S:

08-12-2022 perawatan diri - monitor tingkat - pasien
b/d gangguan kemandirian mengatakan
neusmukuler hasil : masih belum bisa
o pasien belum bisa melakukan
melakukan perawatan diri
perawatan diri O:
sendiri - badan pasien
- mengindentifikasi hanya
kebutuhan alat bantu dibersihkan tisu
kebersihkan diri bassah
hasil : - pasien belum
o pasien ingin mampu
menggunakan air mandi/mengenak
hangat untuk an pakaian /ke
membersihkan toilet dan tidak
badannya bisa berdandan
- pasien belum bisa
terapeutik melakukan
- mendampingi dalam perawatan diri
melakukan perawatan diri sendiri
- pasien kurang
sampai mandiri
minat melakukan
hasil : - perawatan diri
o selalu di dampingi - ttv : TD : 120/80
dan dijaga N : 80X/M
R: 20X/M
edukasi S : 36,0
- menganjurkan melakukan
perawatan diri secara A:
konsisten sesuai tujuan belum teratasi
kemampuan P : lanjutkan intervensi
hasil : Observasi
- monitor tingkat
o di anjurkan seperti kemandirian
menyikat - indentifikasi
gigi ,menyisir
kebutuhan alat
rambut .dan
berhias diri bantu
kebersihkan diri

terapeutik
- dampingi dalam
melakukan
perawatan diri
sampai mandiri
- siapkan
keperluan pribadi
- fasilitasi
kemandirian ,
bantu jika tidak
mampu
melakukan
perawatan diri

edukasi
- anjurkan
melakukan
perawatan diri
secara konsisten
sesuai
kemampuan