ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN

I. Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian : Kamis, 12 desember 2019
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny.J
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 100 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kelayan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 30 november 2019
Diagnosa Medis : Close fraktur Tibia Fibula sinistra
Nomor Rekam Medik : 1.xxx.xxx
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.R
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kelayan
Hubungan dengan klien : Anak Kandung

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri post operasi
P= luka post operasi
Q= diiris-iris
R= kaki sebelah kiri
S=1-10 (4) nyeri sedang
T= pada saat bergerak
 2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang
Pada jam 12.40 wita tanggal 06 desember 2019 klien ingin kekamar mandi karena
sudah tua dan pasien tidak bisa berjalan dan hanya bisa mengesot di lantai pada saat
itu lantai licin klien langsung terpeleset karena dikamar mandi tidak ada pegangan
disudut dinding setelah keluarga mengetahui kejadian pasien langsung di bawa ke igd
RSUD Ulin untuk menjalankan pengobatan dan di rawat inaf di ruang otrhopedi.
3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu
Klien tidak pernah masuk rumah sakit sebelumnya dan sakit sama seperti yang di alami
sekarang

4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga ) (SERTAKAN GENOGRAM)

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Anggota keluarga yang sakit
: Meninggal perempuan
: Meninggal laki-laki
: Tinggal serumah
:pasien
ibu pasien pernah mengalami penyakit dm dan hipertensi.
 5. Full Set Vital Sign
TD : 130/70 mmHg
Nadi : 80 x/mnt (Irama : regular ; Pulse : kuat )
Respirasi : 24 x/mnt (Irama : regular ; Kedalaman : )
0
T : 36,8 C
Tingkat Kesadaran : composmentis
GCS : E4; V:6; M:5

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Keadaan umum baik, tingkat kesadaran composmentis
2. Kulit
Kulit klien tampak baik, tidak ada luka atau lesi, turgor kulit baik tidak tampak edema
3. Kepala dan Leher
Kepala klien tampak simetris tidak ada tampak adanya benjolan dikepala distribusi
rambut merata, tampak adanya sedikit uban, bibir klien tampak sedikit pelo kekiri klien
mengalami kesulitan berbicara, klien tampak mengalami kesulitan menelan dan lidah
pasien mengalami deviasai sedikit kekiri
4. Penglihatan dan Mata
Mata tampak simetris tidak ada kelainan, reflek pupil baik, tidak terdapat nyeri tekan
pada mata, tidak tampak adanya keluar cairan dan penglihatan klien tidak terkaji
5. Penciuman dan Hidung
Hidung klien simetris, tidak tampak adanya benjolan dan nyeri tekan, penciuman tidak
terkaji
6. Pendengaran dan Telinga
Telinga tampak simertis tidak ada tampak keluar cairan dan nyeri tekan pada telinga
tes pendengaran klien mampu merespon ketika diberi rangsangan suara
7. Mulut dan Gigi
Mulut tampaksimetris , lidah tampak bersih tidak tampak adanya pembengkakan gigi
klien tampak tidak ompong.
8. Dada, Pernafasan
I : bentuk dada normal ches, pengembangan dinding dada tampak simetris, tidak
adanya luka dan jejas pada dada
P: taktil premitus simetris, ekpansi dinding dada simetris
P: saat diperkusi terdengar sonor dan pekak pada organ jantung
A: tidak terdengar suara jantung tambahan suara S1 dan S2 tunggal
9. Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi:
 Inspeksi : abdomen tidak tampak asites, tidak tampak adanya luka
Auskultasi : suara bising usus 16x/menit
Palpasi : saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan, dan tidak terdapat
pembesaran hati
Perkusi : terdengar timpani

10. Genetalia dan Reproduksi

Genetalia klien tidak mengalami kelainan, reproduksi baik dan klien sudah mengalami
menopose dan memiliki 4 orang anak
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Ektremitas atas klien baik tidak ada keterbatasan gerak dan esktermitas sebelah kiri
pasien terpasang infus RL 20 tpm. Ekteritas kanan bawah pasien terdapat luka post
operasi yang terbalut dengan elastic bandage
Look : kaki pasien tampak bengkak, warna kaki sebelah kiri biru,pasien tidak bisa
berjalan
Feel :terdapat nyeri tekan pada kaki sebelah kiri,
Move:kaki pasien susah untuk digerakan

4444 4444

4444 3333

Keterangan :
1= mampu menampakkan adanya sedikit kontraksi yang terlihat namun persendian tidak
mampu bergerak.
2= dapat sedikit bergerak dengan gerakan yang lemah seperti membalikkan telapak
tangan, tidak dapat melawan gaya grafitasi.
3= dapat menggerakan otot melawan gaya gravitasi,tapi masih tidak mampu menahan
dorongan
4= tot mampu berkontraksi dengan melawan gaya grafitasi dan dapat menahan dorongan
yang minimal.
5= Otot dapat bergerak bebas, mampu melawan gaya gravitasi, mampu menahan
dorongan dengan semaksimal mungkin
D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual
Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi √
Naik tangga √

Keterangan :
0 :mandiri
1:dibantu sebagian
2:dibantu orang lain
3:dibantu orang dan peralatan
4:ketergantungan

1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/ saat sakit)
Di Rumah : klien tidur 8 jam perhari
Di RS : klien tidur agak terganggu karena tidak terbiasa dengan lingkungan
2. Personal Hygiene
Di Rumah : klien mandi 3x sehari dan gosok gigi 2x secara mandiri
Di RS : klien dibantu untuk mandi,klien tidak dapat pindah ke kamar mandi klien
hanya bisa berbaring di bed
3. Nutrisi
Di Rumah :dirumah klien makan 3x sehari

Di RS : klien makan bubur saring, klien tampak diberikan minum melalui sendok
dan berbaring
4. Eliminasi (BAB dan BAK)
Di Rumah :BAB 1x/ hari dan BAK 5 x per hari

Di RS : Klien tidak BAB dan terpasang kateter di urinal bag urin sekitar 6000 cc
5. Seksualitas
Tidak ada gangguan pada genetalia pasien dan pasien sudah mengalami menopose
 6. Psikososial
Tidak terkaji

7. Spiritual
Keluarga klien mengatakan sebelum masuk RS klien rajin sholat dan menikuti
pengajian.

E. Data Fokus
Data Subjektif:
-Klien mengatakan nyeri bekas post operasi
P= luka post operasi
Q= diiris-iris
R= kaki sebelah kiri
S=1-10 (4) nyeri sedang
T= pada saat bergerak
-Klien mengatakan tidak bisa berjalan

Data Objective:
- Tampak kaki kiri terbalut elastic bandage post operasi
- Klien tampak sedikit meringis
- Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur
- Skala otot 3
- Skala Aktivitas 3
- TD : 130/70 mmHg
- Nadi : 80 x/mnt
- Respirasi: 24 x/mnt
0
- T : 36,8 C
- Look : kaki pasien tampak bengkak, warna kaki sebelah kiri biru,pasien tidak bisa
berjalan
- Feel :terdapat nyeri tekan pada kaki sebelah kiri,
- Move:kaki pasien susah untuk digerakan
F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 06-12-2019

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.9 12.0-16.0 g/dl
Lekosit 9.9 1.4-10.5 Ribu/ul
Eritrosit 4.14 4.00-5.30 Juta/il
Hematokrit 35.2 37.0-47.0 %
Trombisit 274 150-450 Ribu/ul
RDW-CV 14.1 12.1-14.0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 85.0 75.0-96.0 Fi
MCH 28,7 28.0-32.0 Pg
MCHC 33.8 33.0-37.0 %
HITUNG JENIS
Basoifi % 0.1 0.0-0.1 %
Eosinofil% 1.5 1.0-3.0 %
Neutrophil% 77.1 50.0-81.0 %
Limfosit% 12.1 20.0-40.0 %
Monosit% 9.2 2.0-8.0 %
Basofi# 0.01 <1.00 Ribu/ul
Eosiofil# 1.15 <3.00 Ribu/ul
Neutrophil# 7.65 2.50-7.00 Ribu/ul
Limfosit# 1.20 1.25-4.00 Ribu/ul
Monosit# 0.91 0.30-1.00 Ribu/ul
HEMOSTASIS
Hasil PT 9.4 9.9-13,5 Detik
INR 0.93
Control Normal 10.8
PT
Hasil APTT 23.7 22.2-37.0 Detik
Control Normal 24.8
APTT
G. Terapi Farmakologi (Obat-Obatan)

N Nama Dosi Cara Kompos Golongan Indikasi/ Efek

o Obat s Pemb isi Obat Kontaindikasi Samping
(Isi) erian
1 RL 20 IV Setiap kristaloid Ringer laktat
tpm liter  Nyeri dada.
umumnya
asering digunakan
mengand  Detak jantun
sebagai
ung: cairan hidrasi dan g tidak norma
elektrolit serta l.
Na 130
sebagai agen
mEq
alkalisator. Obat  Turunnya
K 4 mEq ini juga diberikan
untuk tekanan

Cl 109 meringankan darah.

mEq beberapa
kondisi,/  Kesulitan
Ca 3 bernapas.
mEq
 Alergi terhadap
 Batuk.
Asetat sodium laktat.
(garam)  Bersin-
28 mEq  Obat ini tidak boleh
bersin.
diberikan
 Ruam kulit.
bersamaan dengan
ceftriaxone pada  Gatal pada

bayi baru lahir (< kulit.

28 hari), meskipun Sakit kepala.

diberikan dari jalur
infus yang terpisah.
Pemberian
bersamaan dapat
meningkatkan risik
o fatal
pengendapan
garam kalsium
ceftriaxone pada
bayi.

 Demikian juga
pada anak-anak >
 28 hari dan
orang dewasa pem
berian ringer laktat
dengan ceftriaxone
bersamaan dari
satu selang infus
tidak dianjurkan.
Jika satu selang
infus digunakan
bergantian,
selang sebelumnya
harus dibersihkan
dengan cairan lain.

2 Ceptria 2x1 IV Tiap vial Antibiotik sef obat antibiotik Nyeri

xone gr mengand alosporin dengan fungsi tenggorokan
ung untuk mengobati
ceftriaxo Nyeri perut.
berbagai macam
ne
sodium infeksi bakteri./
setara
Mual.
dengan Ceftriaxone
ceftriaxo Muntah.
dikontraindikasikan
ne 1,0 g.
pada individu yang Diare.
memiliki riwayat
hipersensitivitas Feses
menjadi
terhadap obat ini
hitam.
atau obat golongan
sefalosporin Napas
lainnya. pendek.

Perdarahan
Ceftriaxone juga
atau memar
kontraindikasi pada yang terjadi
bayi prematur spontan.
berusia koreksi <
Kelelahan
41 minggu, atau >
atau merasa
41 minggu dengan lemas.
ikterus,
hipoalbuminemia, Sariawan,
atau asidosis.
 3 ketorol 2x3 IV Ketorola nonsteroidal terapi jangka Sakit perut,
ak gr c 10 mg anti- pendek nyeri mual atau
inflammatory sedang setelah muntah
drug (NSAID operasi /Alergi ringan, diare,
OAINS, tukak konstipasi.
peptik akut, Heartburn
perdarahan KV, ringan, nyeri
diastesis perut,
hemoragik, hamil kembung.
dan menyusui,
anak < 16 tahun. Pusing, sakit
kepala,
mengantuk.
Berkeringat;
atau.
-Telinga
berdenging.

4 omz 1x1 IV Omepraz proton pump Pengobatan jangka  Demam.

gr ole 20 inhibitors (PP pendek untuk tukak  Gejala flu,
mg Is) duodenal, tukak
seperti
lambung, refluks
esofagitis, sindrom hidung
Zollinger-Ellison/ tersumbat,
bersin-
gangguan ginjal, bersin, sakit
fungsi hati, tenggorokan
menyusui, .Sakit perut,
hipersensitifitas, buang
kehamilan, angin.
lambung
 Mual,
muntah,
diare ringan;
atau.
 Sakit
kepala.

II. Analisa Data

No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Agen cedar fisik Nyeri akut
-Klien mengatakan nyeri bekas (Luka post operasi)
post operasi
P= luka post operasi
Q= diiris-iris
R= kaki sebelah kiri
S=1-10 (4) nyeri sedang
T= pada saat bergerak

DO:
- Tampak kaki kiri terbalut
elastic bandage post
operasi
- Klien tampak sedikit
meringis
TTV =TD: 130/70 mmHg
Nadi: 80 x/mnt
Respirasi: 24 x/mnt
0
T: 36,8 C

2 DS: nyeri Hambatan mobilitas

-Klien mengatakan tidak bisa fisik
berjalan
DO:
- Tampak kaki kiri terbalut
elastic bandage post
operasi
- Klien tampak sedikit
meringis
- Klien tampak hanya
berbaring di tempat tidur
- Skala otot 3
- Skala Aktivitas 3
- TD :
130/70 mmHg
- Nadi : 80
 x
/mnt
- Respirasi: 24 x/mnt
0
T : 36,8 C
3 Faktor-faktor Resiko infeksi
- Tampak kaki kiri terbalut
elastic bandage post operas
- TD: 130/70 mmHg
Nadi: 80 x/mnt
Respirasi: 24 x/mnt
0
T: 36,8 C
- Tampak kaki kiri terliht biru

III. Prioritas masalah

1. nyeri akut b.d luka post operasi

2. hambatan mobilitas fisik b.d nyeri
3. resiko infeksi
IV. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan NOC
1 Nyeri akut b.d luka post Setelah dilakukan tindakan
operasi keperawatan selama 1x8 jam
masalah dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
Pain level
1. Klien melapokan nyeri
berkurang dari skala 4
(sedang) menjadi skala 3
2. Klien tidak menangis
3. Klien tenang
4. TTV dalam batas normal
Pain Control:
1. Melaporkan nyeri tekan
2. Klien mampu melakukan
pengurangan nyeri tanpa
analgetik
Mengenal kapan nyeri
bertambah atau berkurang
2 Hambatan Mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan
nyeri
keperawatan 3x8 jam masalah
teratasi dengan kriteria hasil :
Level mobilitas
1. Pasien meningkatkan dalam
NIC
PAIN MANAGEMEN
1. Kaji nyeri secara konferhensif
PQRST
2. Obsevasi ketidaknyamanan non
verbal
3. Atasi factor yang dapat mengurangi
nyeri dengan balut/bidai
4. Kolaborasi pemberian analgetik
Pain Control
1. Anjurkan klien untuk melaporkan jika
sudah mampu mengontrol nyeri
Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
dan distraksi
1.monitor TTV
2.Anjurkan pasien atau keluarga tentang
teknik ambulasi
3.kaji kemampuan pasien dalam mobilitas
4.ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
 aktivitas fisik (skala aktivitas 5. konsultasikan pada ahli terapi fisik
meningkatk menjadi 1) mengenal rencana ambulasi (mika-miki)
Pergerakan
1. Skala otot meningkatkan
menjadi 4 (normal) mampu
menahan tahanan berat
2. Mampu merubah posisi

3 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan

Infection protection
keperawatan selama 1x8 jam resiko
1. Kaji tanda-tanda infeksi
infeksi tidak terjadi dengan kriteria
2. Bersihkan sekitar luka
hasil : Control Infeksi
Manajemen infeksi
1. Monitor ttv
1. Leokosit dalam batas normal
2. Kolaborasi pemeriksaan
2. Tidak terjadi peningkatan
laboratorium darah
suhu tubuh
3. Kolaborasi pemberian antibiotik
Tidak ada tanda-tanda infeksi
pada luka,bau busuk,cairan
kuning
V. Implementasi Keperawatan
No Hari / Tanggal No Implementasi Keperawatan Paraf
Diagnosa
1
1. Mengkaji nyeri PQRST secara konferhensif

1 2. Mengoservasikan reaksi non verbal

3. Mengatasi factor nyeri dengan imobilitas balut luka post operasi
4. Mengkolaborasikan dengan dokter pemberian antibiotic
5. Menganjurkan agar klien melaporkan apabila nyeri sudah dapat dikontrol
Mengajarkan teknik relaksasi nasaf dalam distraksi dan posisi

2 1. Monitor TTV

2 2. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilitas

3. Membantu klien perpindah sesuai dengan kebutuhan
4. Mengintruksikan pasien atau keluarga untuk pemindahan dan teknik ambulasi yang
aman
5. Membantu dan mendampingi klien mobilitas
3 1. Mengkaji tanda-tanda infeski suhu tubuh,bau luka warna luka

3 2. Membersihkan daerah luka

3. Memonitor TTV
4. Mengkolaborasi untuk pemeriksaan lab
Mengkolaborasikan pemberian antibiotik
I. Evaluasi
No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan (SOAPIE)
1 S: -

O:

A:

P:

I:

E:

2 S:

O:

A:

P:

I:
 E:

3 S:

O:

A:

P:

I:

E:
CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf

Keperawatan (SOAPIE)
1 S: -klien tampak sedikit meringis
O:- tampak luka post operasi di mata sebelah kanan
A:

P:

I:

E:

2 S:

O:

A:

P:

I:
 E:

3 S:

O:

A:

P:

I:

E: