ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : Senin, 09 Desember 2019

Ruangan : Ruby

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Ny. M
Usia / tanggal lahir : 38 tahun / 20-11-1981
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : JL. Sungai Teras
Pendidikan : SMA
Pekerjaan / sumber penghasilan : IRT
Status pernikahan : Menikah
Agama / keyakinan : Islam
Suku / bangsa : Banjar
Tanggal masuk : 08-12-2019
Tanggal pengkajian : 09-12-2019
Diagnosa medik : Hipokalemia
No. RM : 17.53.xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. S
Usia : 39 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
Alamat : JL. Sungai Teras
Hubungan dengan klien : Suami

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Saat dilakukan pengkajian pada hari Senin tanggal 09 Desember 2019 pukul 15.00
WITA pasien dalam keadaan umum lemah. Pasien mengeluh nyeri P : Keram
hingga nyeri pada bagian sekujur tubuh kanan (Dextra), Q: Perih, ditusuk-tusuk, R:
Bagian muka, lengan, kaki, S: 4 (sedang) (skala 1-10), T: Hilang timbul (± 15
 detik). Keluarga pasien mengatakan pasien kadang nampak gelisah dan cemas.
Pasien juga mengatakan perasaan tidak nyaman dengan situasi saat ini

2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang

Keluarga pasien mengatakan pada hari Minggu, 08 Desember 2019 pukul 11.00
keluarga pasien membawa klien ke IGD RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin dengan keluhan di rumah pasien merasa mengalami kelemahan
seluruh tubuh, pusing, dan sakit pada bagian punggung. Setelah di IGD kemudian
pasien di bawa ke ruang Ruby untuk dirawat inap.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Pasien mengatakan bahwa sudah pernah sakit seperi ini sebelumnya sekitar 1 tahun
yang lalu dan pernah masuk RS. Pasien mendapatkan imunisasi lengkap. Tidak ada
riwayat kecelakaan, tidak ada riwayat operasi, tidak ada alergi terhadap makanan
dan obat-obatan dan pasien jarang berobat ke pelayanan kesehatan. Pasien tidak
memiliki riwayat penyakit DM, Hipertensi dan Asma

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit DM,
Hipertensi dan Asma

Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Serumah
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Pasien tampak lemah. Tingkat kesadaran composmentis dengan nilai GCS : E(4)
bisa membuka mata spontan, V(5) dapat berbicara, orientasi baik dan sesuai, M(6)
baik, mengikuti perintah. Saat dikaji klien hanya berbaring di tempat tidur, pasien
terpasang infus.

Tanda-tanda vital:
- Tekanan darah: 90/70 mmHg (di ukur menggunakan sphygmomanometer)
- Nadi : 75 x/m (di ukur menggunakan pulse oxymetri)
- Respirasi : 20 x/m
- Suhu : 36,6 ̊C (di ukur menggunakan thermometer digital)
- SPO2 : 99% ( di ukur menggunakan pulse oxymetri)
- Tinggi badan : 155 cm
- Berat badan : 43 kg

1. Kulit
Berdasarkan hasil inspeksi keadaan kulit pasien terlihat berwarna sawo matang,
keadaan bersih, dan lembab. Turgor kulit baik (kembali kurang dari 2 detik), tidak
ditemui adanya lesi.

2. Kepala dan leher

Berdasarkan hasil inspeksi, kepala pasien tampak bersih, tidak ada ketombe, warna
rambut hitam, keadaan rambut tumbuh merata, bentuk rambut panjang. Keadaan
kulit kepala baik, tidak ada lesi dan pasien merasa nyeri dibagian mukanya. Pasien
tampak menggerakkan kepala ke kanan dan kiri. Sedangkan berdasarkan hasil
palpasi, bentuk kepala pasien simetris dan tidak ada benjolan. Pengkajian leher
tidak adanya pelebaran vena jugularis, tidak terjadi pembesaran limfe, tidak ada
keterbatasan gerak leher.

3. Penglihatan dan Mata

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan mata tampak bersih, bentuk mata kiri dan
kanan simetris, sklera tidak ikterik. Tidak terdapat peradangan. Konjungtiva tidak
anemis. Pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, tidak ada gangguan saat
melihat.

4. Penciuman dan hidung

 Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan hidung pasien tampak bersih, bentuk simetris
antara kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada sinus, tidak ada perdarahan, tidak
ada peradangan, tidak ada kesulitan bernafas dan fungsi penciuman baik.

5. Pendengaran dan telinga

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan daun telinga normal dan simetris antara kiri
dan kanan, tidak ada terlihat kotoran telinga, dan bagian telinga terlihat bersih.
Fungsi pendengaran baik ditandai dengan pasien mendengar suara perawat dan
berkomunikasi dengan lancar.

6. Mulut dan gigi

Berdasarkan hasil inspeksi, kebersihan cukup, mukosa bibir tampak pucat, tidak
ada perdarahan dan peradangan, fungsi mengunyah dan menelan baik, jumlah gigi
pasien tidak lengkap.

7. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

a. Hidung
Inspeksi : Lubang hidung tampak simetris, tidak timbul cuping hidung saat
bernapas dan tidak terlihat menggunakan otot bantu napas, tidak
terdapat sekret, darah dan polip pada hidung, tidak terpasang NGT,
pasien tidak menggunakan alat bantu nafas, dan fungsi penciuman
baik..
b. Dada
Inspeksi : Bentuk dada pasien normal dan gerakan dinding dada simetris.
Tidak terlihat ictus cordis, tidak ada retraksi dinding dada.
Palpasi : Pada pemeriksaan taktil premitus getaran teraba pada seluruh
permukaan dada, iktus cordis teraba tapi tidak kuat angkat.
Perkusi : Terdengar bunyi sonor saat diperkusi.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler Tidak terdengar suara nafas tambahan
c. Jantung
Inspeksi : Tidak terlihat iktus cordis
Palpasi : Taktil premitus teraba antara kiri dan kanan, iktus cordis
teraba tapi tidak kuat angkat
Perkusi : Terdengar redup saat diperkusi
Auskultasi : Suara jantung S1, S2 tunggal
Sirkulasi perfusi darah ke perifer normal, warna ujung jari normal, CRT < 2
detik, akral teraba dingin.
 8. Abdomen
Inspeksi : Perut tidak terlihat bengkak dan tidak terdapat benjolan dan lesi.
Auskultasi : Bising usus 13x/menit
Perkusi : Suara abdomen terdengar tympani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak teraba ada benjolan

9. Genetalia dan reproduksi

Pasien berjenis kelamin perempuan, tidak tampak terpasang DC. Pasien tidak
memiliki masalah pada sistem reproduksi.

10. Ekstrimitas atas dan bawah

Kemampuan melakukan mobilisasi pasien dibantu keluarga pasien.

Skala kekuatan otot : 3444 4444

4444 4444
Keterangan :
- 0 = tidak ada kontraksi otot sama sekali
- 1 = terlihat/teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada getaran sama sekali
- 2 = dapat menggerakan anggota gerak dan mampu melawan gravitasi
- 3 = dapat menggerakkan anggota gerak dan dapat melawan gravitasi
- 4 = dapat menggerakan sendi dengan aktif dan mampu melakukan tahanan
sedang
- 5 = dapat menggerakan sendi dengan gerakan penuh dan mampu melawan
gravitasi dengan tahanan penuh.

A. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Di rumah : Pasien mengatakan selama di rumah beraktivitas dengan mandiri tidak
ada gangguan saat beristirahat.
Di RS : Pasien hanya beristirahat di tempat tidur, tidak ada melakukan aktivitas
lain, dan tidak ada gangguan saat beristirahat.
Skala aktivitas
Kemampuan Merawat Diri 0 1 2 3 4

Makan dan Minum √

Mandi √

Toileting √
 Berpakaian √

Mobilitas di Tempat Tidur √

Berpindah √

Ambulasi/ROM √

Naik tangga √

Keterangan:
1 : Mandiri
1 : Di bantu sebagian
2 : Dibantu Orang Lain
3 : Dibantu Orang Lain dan Alat
4 : Ketergantungan / tidak mampu

2. Personal hygiene
Di rumah : Pasien mengatakan selama di rumah pasien mandi 2x sehari, mencuci
rambut dan gosok gigi, mengunting kuku setiap minggu.
Di RS : Selama di RS pasien diseka dan gosok gigi 1x sehari dengan dibantu
keluarga pasien.

3. Nutrisi
Di rumah : Pasien mengatakan selama di rumah makan 3 kali sehari, minum air
putih biasanya ± 4 gelas perhari dan tidak ada pantangan makan dan
minum. Pasien makan dengan mandiri dan selalu menghabiskan porsi
makan yang diberikan.
Di RS : Selama di RS pasien makan 3 kali sehari dan hanya dapat menghabiskan
setengah dari porsi makan yang diberikan, dan minum air putih ± 2
gelas perhari

4. Eliminasi
Di rumah : Pasien mengatakan selama di rumah BAB dan BAK mandiri dan
normal, frekuensi BAB 1 kali sehari pagi hari teratur dan BAK 4-5 kali
sehari. Tidak ada kesulitan saat BAB dan BAK.
Di RS : Selama di rawat di RS sampai hari pengkajian BAB 1 kali dan BAK 5-6
kali sehari.

5. Seksualitas
Pasien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah dan memiliki 1 orang anak.
Tidak ada gangguan dalam seksualitas.
 6. Psikososial
Hubungan pasien dengan keluarga baik, hubungan pasien dengan pasien lain
dirumah sakit baik, hubungan pasien dengan tenaga medis baik. Pasien berharap
kondisi pasien lekas pulih agar bisa lekas pulang ke rumah.

7. Spritual
Pasien beragama islam, selama di RS pasien tidak bisa melakukan sholat 5 waktu.
Keluarga selalu mendoakan untuk kesembuhan pasien.

I. DATA FOKUS
Data Subyektif :
- Pasien mengeluh nyeri
- P : Keram hingga nyeri pada bagian sekujur tubuh kanan (Dextra)
Q: Perih, ditusuk-tusuk
R: Bagian muka, lengan, kaki
S: 4 (sedang) (skala 1-10)
T: Hilang timbul (± 15 detik)
- Keluarga pasien mengatakan pasien kadang nampak gelisah dan cemas
- Pasien juga mengatakan perasaan tidak nyaman dengan situasi saat ini

Data Objektif :
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak menahan nyeri
- Pasien tampak berbaring ditempat tidur
- Pasien dalam melakukan aktivitas dibantu sebagian keluarga pasien

Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 90/70 mmHg (di ukur menggunakan sphygmomanometer)
Nadi : 75 x/m (di ukur menggunakan pulse oxymetri)
Respirasi : 20 x/m
Suhu : 36,6 ̊C (di ukur menggunakan thermometer digital)
SPO2 : 99% ( di ukur menggunakan pulse oxymetri)
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hari/Tanggal : Minggu, 08 Desember 2019
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
1. RBC 3,61 4,0-5,0 10ˆ6/uL
2. HGB 11,6 12,3-15,3 g/dL
3. HCT 30,4 35-47 %
4. MCV 84,2 80-96 fL
5. MCH 32,1 28-33 Pg
6. MCHC 38,2 33-36 g/dL
7. PLT 388 150-400 10ˆ3/uL
8. RDW-SD 44,8 35-56 fL
9. RDW-CV 15,0 11-16 %
10. PDW 9,0 15,00-17,00 fL
11. MPV 9,5 7,0-11,0 fL
14. WBC 21,35 4,0-11,0 10ˆ3/uL

Hari/Tanggal : Senin, 09 Desember 2019

No. Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
1. KALIUM (K) 3,45 3,50-5,06 mmol/L
2. NATRIUM (Na) 140,8 135.0-145,0 mmol/L
3. KLORIDA (Ca) 108,7 96,0-106,00 mmol/L
4. ERITROSIT 0,2 0-1 LBP
5. LEUKOSIT 2-3 2-4 LPB
6. EPITEL SQUAMOUS 2-4 8-15 LPB

III. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara
Obat Pemberian
Inf. NaCl NaCI 0.9% Elektrolit Indikasi : 20 tpm IV
Mengembalikan keseimbangan 500 ml
elektrolit pada keadaan
dehidrasi dan syok
hipovolemik.

Kontraindikasi :
a. Hipernatremi
b. Kelainan ginjal
c. Kerusakan sel hati
d. Asidosis laktat.
Omeprazole Omeprazole Pronton Indikasi : 40 IV
20 mg Pump - Pengobatan jangka pendek mg/24
Inhibitor penderita tukak duodenal jam
(PPI) - Pengobatan jangka pendek
tukak lambung
- Pengobatan reefluks
esofagitis erosive
- Infeksi lambung disebabkan
oleh bakteri Helicobacter
 Pylori

Kontraindikasi :
Hipersensitifitas terhadap
komponen omeprazole.
Ceftriaxone Ceftriaxone Antibiotik Indikasi: 2x1mg IV
sefalosporin Infeksi saluran pernafasan
bawah, Otitis media bakterial
akut (infeksi pada telinga
bagian tengah akibat infeksi),
Infeksi kulit dan struktur kulit,
Infeksi saluran kemih, Gonore,
Penyakit radang panggul (Pelv
ic Inflammatory Disease),
Infeksi sistemik

Kontraindikasi:
Memiliki riwayat
hipersensitivitas terhadap obat
ini atau obat golongan
sefalosporin lainnya.
Mecobalamin Mecobalami Vitamin dan Indikasi: 2x1 gr IV
n 500 gr neurotopik Mengobati neuropati perifer
(saraf tepi) dengan
memperbaiki gangguan
metabolisme asam nukleat dan
protein di dalam jaringan saraf
serta memperbaiki gangguan
saraf sensoris dan motoris.

Kontraindikasi:
Menderita kelainan saraf
mata, hematuria, polisitemia,
infeksi, atau jika memilki
kadar zat besi dan folat rendah.
Drip KCL dalam KCL Suplemen Indikasi: Infus Pump
500 NaCL mineral Mengobati atau mencegah
hipokalemia

Kontraindikasi:
Kadar kalium dalam darah
yang terlalu tinggi
(hiperkalemia), Penyakit ginjal
dan penyakit hiti, Diabetes,
Dehidrasi parah, Penyakit
jantung, Kelainan kelenjar
adrenal, Perdarahan lambung
atau usus, Penyumbatan di
perut atau usus, Tekanan darah
tinggi (hipertensi)

II. ANALISIS DATA

NO Tanggal / Data Fokus Etiologi Problem
Jam
1. 09 DS : Agens cedera Nyeri akut (00132)
Desember - Pasien mengeluh biologis Domain 12
2019/15.00 nyeri Kelas 1 (hal. 445)
- P : Keram hingga
nyeri pada bagian
sekujur tubuh kanan
(Dextra)
Q: Perih, ditusuk-
tusuk
R: Bagian muka,
lengan, kaki
S: 4 (sedang) (skala
1-10)
T: Hilang timbul (±
15 detik)

DO :
- Pasien tampak
menahan nyeri
- Pasien tampak
berbaring ditempat
tidur
- TTV
TD : 90/70 mmHg
N : 75 x/m
R : 20 x/m
T : 36,6ºC
SPO2 : 99%
2. 09 DS : Penurunan Hambatan
Desember kekuatan otot mobilitas fisik
2019/15.00 - Pasien mengatakan (00085)
merasa lemah Domain 4
Kelas 2 (hal. 217)
DO :

- Pasien tampak lemah

- Skala otot

3444 4444
4 4444 4444

- Skala aktivitas dapat

mandi, pergi ke toilet
makan dan minum
pasien dibantu
sebagian keluarga
pasien
- Mengganti pakaian,
berpindah dari satu
tempat ke tempat
yang lain pasien
 dibantu sebagian
keluarga pasien
- Pasien dibantu anak
pasien melakukan
ROM dan tidak
mampu naik tangga
3. 09 DS : Ancaman pada Ansietas (00146)
Desember status terkini Domain 9
2019/15.00 - Keluarga pasien Kelas 2 (hal. 324)
mengatakan pasien
kadang nampak
gelisah dan cemas.
- Pasien mengatakan
perasaan tidak
nyaman dengan
situasi saat ini

DO :

- Pasien tampak cemas

- Pasien tampak
gelisah

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Domain 12 Kenyamanan
Kelas 1 Kenyamanan Fisik
Kode Diagnosis 00132
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (NANDA 2018-2020)
2. Domain 4 Aktivitas/Istirahat
Kelas 2 Aktivitas/olahraga
Kode Diagnosis 00085
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot (NANDA
2018-2020)
3. Domain 9 Koping/toleransi Stres
Kelas 2 Respons Koping
Kode Diagnosis 00146
Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini (NANDA 2018-2020)

V. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

Dx
1. 00132 Nyeri Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian 1. Mengetahui skala
 akut b.d tindakan keperawatan nyeri secara nyeri pasien
selama 1 x 8 jam nyeri komperehensif 2. Mengetahui reaksi
agen
akut pada pasien teratasi, 2. Observasi reaksi non nyeri non verbal
cidera dengan kriteria hasil: verbal dari 3. Mengetahui
biologis 1. Mampu mengontrol ketidaknyamanan kondisi TTV
nyeri 3. Monitor TTV pasien
2. Mampu mengenali 4. Kontrol lingkungan 4. Mengurangi rasa
nyeri yang dapat nyeri pasien
3. Menyatakan rasa mempengaruhi rasa 5. Meringankan rasa
nyaman setelah nyeri nyeri nyeri pasien
berkurang 5. Ajarkan teknik nafas 6. Memberikan terapi
4. Nyeri hilang dengan dalam yang tepat kepada
skala nyeri 0-2 6. Kolabarasi dalam pasien
5. Penurunan rasa nyeri penanganan nyeri
dari skala 5 sampai
skala nyeri 2 dengan
skala pengukuran
( Numerik Rating
Scale).
2. 00092 Hambat Setelah dilakukan 1. Monitor keterbatasan 1. Memantau
an tindakan keperawatan aktivitas, kelemahan keterbatasan
mobilita selama 1 x 8 jam saat aktivitas. aktivitas pasien
s fisik intoleransi hambatan 2. Bantu klien untuk 2. Melatih pasien
mobilitas fisik, dengan mengidentifikasi melakukan aktivitas
b.d
kriteria hasil: aktivitas yang yang mampu
penurun
1. Berpartisipasi dalam mampu dilakukan dilakukan
an aktivitas fisik tanpa 3. Monitor pasien akan 3. Mengetahui kondisi
kekuata disertai peningkatan adanya kelelahan pasien
n otot tekanan darah, nadi, otot. 4. Mempercepat
dan RR 4. Tingkatkan istirahat perbaikkan kondisi
2. Mampu melakukan yang adekuat setelah pasien
aktivitas sehari-hari latihan aktivitas 5. Mengembangkan
3. Mampu berpindah 5. Bantu pasien untuk motivasi diri dan
dengan atau tanpa alat mengembangkan penguatan pasien
bantu motivasi diri dan 6. Memberikan obat
penguatan yang sesuai dengan
6. Koloborasi dengan kebutuhan pasien
dokter 7. Menunjang
7. Berikan diet yang kesembuhan pasien
adekuat dengan
kolaborasi ahli diet
3. 00146 Ansietas Setelah dilakukan 1. Gunakan pendekatan 1. Pasien merasa
b.d tindakan keperawatan yang menenangkan nyaman dan tidak
ancaman selama 1 x 3 jam ansietas 2. Dengarkan dengan terganggu
pada teratasi, dengan kriteria penuh perhatian 2. Pasien merasa
status hasil: 3. Bantu pasien diperhatikan
terkini 1. Mampu mengenal situasi yang 3. Mengkaji masalah
mengidentifikasi dan menimbulkan yang dihadapi
mengungkapkan gejala kecemasan pasien
cemas. 4. Instruksikan pasien 4. Kondisi pasien
2. Mengidentifikas,meng menggunakan teknik menjadi lebih
ungkapkan dan relaksasi dan teknik tenang dan pikiran
menunjukkan tehnik guided imagery pasien teralihkan
 untuk mengontol 5. Menciptakan 5. Pasien merasa
cemas. lingkungan yang tenang
3. Postur tubuh, ekspresi tenang 6. Pasien merasa rileks
wajah, bahasa tubuh 6. Mengajak pasien
dan tingkat aktivfitas untuk bersantai dan
menunjukkan membiarkan sensasi
berkurangnya terjadi
kecemasan   

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Senin, 09 Desember 2019
NO Jam No Dx Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindak
an
1. 16.00 00132 1. Melakukan pengkajian 1. P : Keram hingga nyeri
nyeri secara komperehensif pada bagian sekujur tubuh
Tindakkan : Mengkaji nyeri kanan (Dextra)
dengan menggunakan Q: Perih, ditusuk-tusuk
PQRST R: Bagian muka, lengan,
2. Melakukan observasi reaksi kaki
non verbal dari S: 4 (sedang) (skala 1-10)
ketidaknyamanan T: Hilang timbul (± 15
Tindakkan : Mengobservasi detik)
keadaan pasien terhadap 2. Pasien tampak menahan
nyeri yang dirasakan nyeri
3. Memonitor TTV 3. TTV
Tindakkan : Dengan TD : 90/80 mmHg
mengukur TD, nadi, RR, N : 78 x/m
suhu, dan SPO2 R : 23 x/m
4. Melakukan kontrol T : 36,1ºC
lingkungan yang dapat SPO2 : 97%
mempengaruhi rasa nyeri 4. Amankan lingkungan yang
Tindakkan : Membatasi dapat memicu nyeri
kunjungan pasien, dan muncul
mengatur suhu ruangan 5. Pasien memahami cara
dalam keadaan normal agar teknik nafas dalam
tidak memicu nyeri pasien 6. Dokter memberikan
muncul. Injeksi Ceftriaxone 2x1 mg
5. Mengajarkan teknik nafas untuk penanganan nyeri
dalam
Tindakkan : Mengatur
posisi pasien dalam keadaan
nyaman minta pasien
meletakkan satu tangan di
perut dan satu lagi di dada.
Kemudian minta pasien
tarik napas melalui hidung
selama dua detik, rasakan
udara bergerak mengisi
perut. Instruksikan paisen
merasakan perut semakin
 penuh bergerak membesar.
Perut harus bergerak lebih
banyak dibandingkan dada.
Minta pasien
menghembuskan napas
selama dua detik melalui
bibir yang terbuka kecil
sambil merasakan perut
mengempis. Ulangi 10 kali.
Tetap lemaskan bahu paisen
sepanjang pengulangan, dan
jaga punggung tetap tegak
selama berlatih pernapasan
diafragma
6. Melakukan kolabarasi
dalam penanganan nyeri
Tindakkan : Mendiskusikan
dengan dokter tentang obat
untuk penanganan nyeri
2. 16.00 00085 1. Membantu klien untuk 1. Aktivitas yang mampu
mengidentifikasi aktivitas dilakukan pasien dapat
yang mampu dilakukan mandi, pergi ke toilet
Tindakkan : Mengkaji makan dan minum pasien
aktivitas yang masih mampu dibantu sebagian keluarga
dilakukan pasien dengan pasien. Mengganti pakaian,
menanyakannya kepada berpindah dari satu tempat
pasien. ke tempat yang lain pasien
2. Memonitor keterbatasan dibantu sebagian keluarga
aktivitas, kelemahan saat pasien. Pasien dibantu anak
aktivitas. pasien melakukan ROM
Tindakkan : Memantau dan tidak mampu naik
aktivitas apa saja yang tidak tangga.
dapat dilakukan secara 2. Pasien mampu melakukan
maksimal, baik secara aktivitas dibantu sebagian
keterbatasan gerak ataupun keluarga pasien.
kelemahan saat melaukan 3. Pasien mengalami
aktivitas kelelahan otot
3. Memonitor pasien akan Skala otot :
adanya kelelahan otot. 3444 4444
Tindakkan : Memantau 4444 4444
pasien apakah adanya 4. Pasien memahami manfaat
kelelahan otot dengan istirahat untuk
mengukurnya mengembalikan stamina
menggunakan skala otot yang digunakan saat
baik ekstermitas atas beraktivitas. Keluarga
maupun ekstermitas bawah. pasien dan yang membesuk
4. Meningkatkan istirahat pasien mengerti untuk tidak
yang adekuat setelah mengganggu istirahat
latihan aktivitas pasien.
Tindakkan : Memberikan 5. Pasien termotivasi untuk
pendidikan kesehatan melakukan aktivitas
tentang manfaat istirahat 6. Dokter memberikan Drip
 untuk mengembalikan KCL dalam 500 NaCL
stamina yang digunakan saat untuk mengurangi kelelahan
beraktivitas dan otot
memberikan penjelasan 7. Tim ahli gizi memberikan
dengan bahasa yang mudah makan makanan yang tinggi
dimengerti. Memberikan akan kalium dan pasien
penjelasan kepada keluarga mengnsumsi pisang satu
pasien dan yang membesuk hari satu buah pisang.
pasien agar tidak
mengganggu istirahat
pasien.
5. Membantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
Tindakkan : Memotivasi
pasien untuk melakukan
aktivitas dan memberikan
penjelasan apa yang terjadi
bila tubuh tidak digerakkan
6. Mengkoloborasikan dengan
dokter
Tindakkan : Mendiskusikan
dengan dokter tentang obat
untuk mengurangi kelelahan
otot
7. Memberikan diet yang
adekuat dengan kolaborasi
ahli diet
Tindakkan : Mendiskusikan
dengan ahli gizi tentang diet
untuk mengurangi kelelahan
otot. Dan menyarankan
pasien untuk mengonsumsi
pisang satu hari satu buah
pisang.
3. 16.00 00146 1. Menggunakan pendekatan 1. Pasien tampak percaya,
yang menenangkan tenang dan tidak merasa
Tindakkan : Bina terganggu
. hubungan saling percaya 2. Pasien menceritakan
kepada pasien semua apa yang
2. Mendengarkan dengan dirasakannya. Pasien
penuh perhatian tampak merasa nyaman
Tindakkan : Mendengarkan dan tidak terganggu
dengan empati jangan 3. Pasien cemas terhadap
sampai simpati dengan penyakitnya
pasien 4. Pasien mampu memahami
3. Membantu pasien mengenal dan mempraktekkan
situasi yang menimbulkan teknik relaksasi dan teknik
kecemasan guided imagery yang telah
Tindakkan : Mengkaji diajarkan oleh perawat dan
factor apa saja yang dapat pasien merasa lebih tnang
memicu kecemasan pasien dari sebelumnya
 4. Menginstruksikan pasien 5. Keluarga pasien dan
menggunakan teknik kerabat pasien masuk
relaksasi dan teknik guided keruangan secara
imagery bergantian agar tidak
Tindakkan : Mengajarkan memenuhi ruangan yang
pasien teknik relaksasi dapat memicu kecemasan
dengan cara menarik napas pasien muncul. Suhu
melalui hidung dan mulut ruangan sudah dalam
ditutup kemudian tahan keadaan normal, dan
selama 3 detik dan pencahayaan ruangan
kemudian hembuskan sudah pas.
secara perlahan melalui 6. Pasien tampak rileks
mulut seperti meniup balon
dan lakukan sebanyak 3
kali.
Mengajarkan teknik guided
imagery dengan cara
anjurkan pasien untuk
menutup mata kemudian
minta pasien utuk focus
mendengarkan ucapan
perawat dan rasakan setiap
kata yang diucapkan.
5. Menciptakan lingkungan
yang tenang
Tindakkan : Membatasi
kunjungan pasien, mengatur
suhu ruangan dalam
keadaan normal, dan
mengatur pencahayaan
ruangan yang tidak akan
memicu kecemasan pasien
muncul.
6. Mengajak pasien untuk
bersantai dan membiarkan
sensasi terjadi
Tindakkan : Mengajak
pasien bersantai dan rileks
untuk tidak memikirkan
sesuatu yang dapat memicu
munculnya cemas. Dan
ajarkan pasien untuk selalu
berpikiran positif tentang
hal apappun.

V. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Senin, 09 Desember 2019
NO Jam No. Dx Respon Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan Paraf
Evalu Subjektif (S) (A) Selanjutnya (P)
asi
1. 17.00 00132 1. Pasien 1. Pasien tampak Masalah nyeri Lanjutkan
mengataka masih lemah akut teratasi intervensi 1, 2,
n masih 2. Pasien tampak
sebagian 3, 6
keram masih menahan
hingga nyeri
nyeri 3. TTV
pada TD : 90/70
mmHg
bagian
N : 80 x/m
sekujur R : 22 x/m
tubuh T : 36,3ºC
kanan SPO2 : 97%
(Dextra)
2. Pasien
mengataka
n masih
merasakan
nyeri
seperti
perih,
ditusuk-
tusuk
3. Pasien
mengataka
n masih
merasakan
nyeri pada
Bagian
muka,
lengan,
kaki
4. Pasien
mengataka
n jika
dinilai
dengan
angka 1 –
10, yaitu
dengan
nilai 3
atau nyeri
ringan
5. Pasien
mengataka
n nyeri
hilang
timbul
dalam
waktu ±
15 detik
2. 17.00 00085 1. Pasien Pasien tampak Masalah Lanjutkan
mengatak masih memerlukan hambatan intervensi 2 ,3,
pengawasan dari
an masih mobilitas fisik 4, 6, 7
keluarga pasien
merasa teratasi
lelah Skala kekuatan otot sebagian
2. Pasien
mengatak 4444 4444
4444 4444
an mulai
 melakukan 4 = dapat
imobilisasi menggerakan sendi
dengan aktif dan
bertahap
mampu melakukan
3. Keluarga tahanan sedang
pasien
mengatak
an
membant
u aktivitas
ringan
pasien
3. 17.00 00146 1. Pasien 1. Keadaan umum Masalah Intervensi
mengataka baik ansietas dihentikan
n merasa
2. Pasien tampak teratasi
lebih
nyaman lebih tenang
2. Pasien 3. Pasien tampak
mengataka lebih rileks
n 4. Pasien
pikiranny
menjadi memahami dan
rileks mengerti teknik
relaksasi dan
teknik guided
imagery

Hari /Tanggal: Selasa, 10 Desember 2019

NO Jam No. Dx Respon Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan Paraf
Evalu Subjektif (S) (A) Selanjutnya (P)
asi
1. 17.00 00132 1. Pasien 1. Pasien tampak Masalah nyeri Lanjutkan
mengataka masih lemah akut teratasi intervensi 1, 2,
n keram 2. Pasien tampak
sebagian 3, 6
hingga masih menahan
nyeri pada nyeri
bagian 3. TTV
sekujur TD : 90/80
tubuh mmHg
kanan N : 96 x/m
(Dextra) R : 23 x/m
mulai T : 36,5ºC
berkurang SPO2 : 98%
2. Pasien
mengataka
n nyeri
yang
dirasakan
tidak
sesakit
sebelumny
a
2. Pasie
n
mengataka
n masih
merasakan
 nyeri pada
lengan,
kaki
3. Pasie
n
mengataka
n jika
dinilai
dengan
angka 1 –
10, yaitu
dengan
nilai 2
atau nyeri
ringan
4. Pasie
n
mengataka
n nyeri
hilang
timbul
dalam
waktu ±
10 detik
2. 17.00 00085 1. Pasien Pasien tampak Masalah Lanjutkan
mengatak masih memerlukan hambatan intervensi 2 ,3,
pengawasan dari
an merasa mobilitas fisik 4, 6, 7
keluarga pasien
lelah teratasi
berkurang Skala kekuatan otot
2. Pasien
mengatak 4444 4444
4444 4444
an mulai
melakuka 4 = dapat
n menggerakan sendi
imobilisasi dengan aktif dan
mampu melakukan
bertahap
tahanan sedang
3. Keluarga
pasien
mengatak
an
membant
u aktivitas
ringan
pasien

Hari /Tanggal: Rabu, 11 Desember 2019

NO Jam No. Dx Respon Respon Objektif (O) Analisis Perencanaan Paraf
Evalu Subjektif (S) Masalah (A) Selanjutnya (P)
 asi
1. 17.00 00132 Pasien sudah 1. Pasien tampak Masalah nyeri Pasien boleh
tidak sudah membaik akut teratasi pulang
merasakan 2. TTV
nyeri TD : 90/70
mmHg
N : 88x/m
R : 24 x/m
T : 36,4ºC
SPO2 : 96%
2. 17.00 00085 1. Pasien Pasien tampak Masalah Pasien boleh
mengatak melakukan aktivitas hambatan pulang
secara mandiri
an tidak mobilitas fisik
merasa Skala kekuatan otot teratasi
lelah
2. Pasien 5555 5555
mengatak 5555 5555
an dapat
5 = dapat
melakukan menggerakan
mobilisasi sendi dengan
mandiri gerakan penuh dan
3. Keluarga mampu melawan
pasien gravitasi dengan
mengatak tahanan penuh.
5
an pasien
mampu
melakukan
aktivitas
ringan
secara
mandiri