29

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.W DENGAN DIAGNOSA MEDIS

HIPOKALEMIA DAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
DI RUANG BOUGENVILLE RSUD DR DORISSYLVANUS
PALANGKA RAYA

Disusun oleh :

Wulandari
2018.C.10a.0955

YAYASAN STIKES EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI S1 KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN
2018/2019
 30

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan ini di susun oleh :

Nama : Wulandari
NIM : 2018.C.10a.0955
Program Studi : S-1 Keperawatan
Judul : Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada Ny.W
Dengan Diagnosa Medis Hipokalemia Dan Kebutuhan Cairan
Dan Elektrolit Di Ruang Bougenville Rsud Dr Doris sylvanus
Palangka Raya

Telah melakukan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Praktik Pra Klinik Keperawatan 1 Program Studi S-1 Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangkaraya.

Laporan keperawatan ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Meida Sinta.A, S. Kep., Ners Marjawati, S.Kep.,Ners

Mengetahui
Ketua Program Studi S1 Keperawatan

Meilitha Carolina, Ners, M.Kep

 31

KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,
karena atas berkat dan anugerah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan
Laporan Pendahuluan yang berjudul “Laporan Pendahuluan Dan Asuhan
Keperawatan Pada Ny.W Dengan Diagnosa Medis Hipokalemia Dan Kebutuhan
Cairan Dan Elektrolit Di Ruang Bougenville Rsud Dr Dorissylvanus Palangka
Raya”. Laporan pendahuluan ini disusun guna melengkapi tugas (PPK1).
Laporan Pendahuluan ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh
karena itu, saya ingin mengucapkan terimakasih kepada :
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes selaku Ketua STIKes Eka Harap
Palangka Raya
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep selaku Ketua Program Studi Ners
STIKes Eka Harap Palangka Raya.
3. Ibu Meida Sinta Araini, S.Kep., Ners selaku pembimbing akademik yang
telah banyak memberikan arahan, masukkan, dan bimbingan dalam
penyelesaian asuhan keperawatan ini
4. Ibu Marjawatie, S.Kep, Ners selaku kepela ruang bougenville RSUD Dr.
Doris Sylvanus Palangka Raya dan pembimbing Klinik yang telah
memberikan izin, informasi dan membantu dalam pelaksanaan praktik
manajemen keperawatan di ruang Bougenville.
5. Semua pihak yang telah banyak membantu dalam pelaksaan kegiatan
pengabdian kepada masyarakat ini.
Saya menyadari bahwa laporan pendahuluan ini mungkin terdapat
kesalahan dan jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu penyusun mengharapkan
saran dan kritik yang membangun dari pembaca dan mudah-mudahan laporan
pendahuluan ini dapat mencapai sasaran yang diharapkan sehingga dapat
bermanfaat bagi kita semua.

Palangka Raya,07 April 2020

Penyusun
 32

DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan i
Kata Pengantar ii
Daftar Isi iii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang 1
1.2 Rumusan Masalah 2
1.3 Tujuan Penulisan 2
1.4 Manfaat 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Penyakit 3
2.1.1 Definisi 3
2.1.2 Anatomi Fisiologi 3
2.1.3 Etiologi 4
2.1.4 Klasifikasi 5
2,1.5 Patofisiologi (Pathway) 6
2.1.6 Manifestasi Klinis 7
2.1.7 Komplikasi 7
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang 8
2.2 Konsep Kebutuhan Dasar Manusia 8
2.3 Manajemen Asuhan Keperawatan 9
2.3.1 Pengkajian Keperawatan 9
2.3.2 Diagnosa Keperawatan 1 2.3.3 Intervensi Keperawatan
14 2.3.4 Implementasi Keperawatan 14
2.3.5 Evaluasi Keperawatan 15

BAB 1
 33

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hipokalemia atau hypopotassaemia (ICD-9), mengacu pada kondisi di mana
konsentrasi kalium (K+) dalam darah rendah. Tingkat normal kalium serum adalah
antara 3,5-5,0 mEq / L, setidaknya 95% dari kalium tubuh ditemukan di dalam
sel, dengan sisanya dalam darah. Ini gradien konsentrasi dipertahankan terutama
oleh pompa Na+/K+.
Pada populasi umum, data mengenai hipokalemia sukar diperkirakan, namun
kemungkinan besar kurang dari 1% subyek sehat mempunyai kadar kalium lebih
rendah dari 3,5 mEq/L. Asupan kalium berbeda-beda tergantung usia, jenis
kelamin, latar belakang etnis dan status sosioekonomik. Apakah perbedaan asupan
ini menghasilkan perbedaan derajat hipokalemia atau perbedaan sensitivitas
terhadap gangguan hipokalemia tidak diketahui. Diperkirakan sampai 21% pasien
rawat inap memiliki kadar kalium lebih rendah dari 3,5 mEq/L, dengan 5% pasien
memiliki kadar kalium lebih rendah dari 3 mEq/L. Pada pasien yang
menggunakan diuretik non-hemat kalium, hipokalemia dapat ditemukan pada 20-
50% pasien. Pasien keturunan Afrika dan wanita lebih rentan, risiko juga
ditingkatkan dengan penyakit seperti gagal jantung dan sindroma nefrotik.
Kelompok lain dengan insidens tinggi menderita hipokalemia termasuk kelompok
dengan gangguan pola makan, insidens berkisar antara 4,6% sampai 19,7%;
pasien dengan AIDS di mana sampai 23,1% pasien rawat inap menderita
hipokalemia dan juga pasien alkoholik yang berkisar sampai 12,6% dan diduga
disebabkan oleh penurunan reabsorpsi kalium pada tubulus ginjal terkait
hipomagnesemia.
Hipokalemia biasanya dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan
mortalitas, khususnya oleh karena aritmia atau kematian kardiak mendadak.
Meskipun demikian, kontribusi independen hipokalemia terhadap peningkatan
morbiditas atau mortalitas belum ditetapkan secara konklusif. Pasien yang
menderita hipokalemia seringkali mempunyai masalah medis multipel, membuat
pemisahan dan kuantifikasi kontibusi hipokalemia sulit dilakukan. (WHO, 2014).

1
 34

Hipokalemia dalam situasi-situasi klinis seringkali dilewatkan begitu saja,

baik diterapi maupun tidak diterapi, etiologi hipokalemia yang beragam kurang
dieksplorasi secara mendalam. Situasi ini menghadapkan pasien pada risiko
hipokalemia berulang yang seringkali fatal ataupun meningkatkan morbiditas,
padahal dengan menerapkan beberapa langkah sederhana dan terarah sebagian
besar kasus hipokalemia dapat ditegakkan dengan meyakinkan. Tinjauan kasus ini
akan mencoba mengambil suatu kasus hipokalemia pada pasien dewasa usia 40
tahun dengan kecurigaan adanya renal tubular asidosis yang didiagnosa banding
dengan hipokalemia periodik paralisis Fokus pembahasan mencangkup tentang
pada langkah-langkah yang dapat dilakukan dalam menegakkan diagnosis
hipokalemia secara sederhana namun terarah dan meyakinkan

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas, maka mahasiswa mengambil rumusan
masalah bagaimana cara memberikan Asuhan Keperawatan Pada Ny.W Dengan
Diagnosa Medis Hipokalemia Dan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit Di Ruang
Bougenville Rsud Dr Dorissylvanus Palangka Raya.

1.1 Tujuan Penulisan

1.1.1 Tujuan umum
Agar penulis mampu berpikir secara logis dan ilmiah dalam memberikan
asuhan keperawatan pada pasien Hipokalemia dengan menggunakan pendekatan
manajemen keperawatan secara benar, tepat dan sesuai dengan standard
keperawatan secara professional.
1.1.2 Tujuan Khusus
1.3.2.1 Mahasiswa dapat melengkapi Asuhan Keperawatan pada Ny. w dengan
diagnosa medis Hipokalemia
1.3.2.2 Mahasiswa dapat melakukan pengkajian pada pasien dengan diagnosa
medis Hipokalemia
1.3.2.3 Mahasiswa dapat menganalisa kasus dan merumuskan masalah
keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis Hipokalemia
 35

1.3.2.4 Mahasiswa dapat menyusun asuhan keperawatan yang mencakup

intervensi pada pasien dengan diagnosa Hipokalemia
1.3.2.5 Mahasiswa dapat melakukan implementasi atau pelaksanaan tindakan
keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis Hipokalemia
1.3.2.6 Mahasiswa dapat mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan yang
diberikan kepada pasien dengan diagnosa medis Hipokalemia

1.2 Manfaat Penulisan

1.2.1 Manfaat Bagi Mahasiswa
Memberikan pengalaman yan nyata tentang asuhan keperawatan pada
klien penderita Hipokalemia.
1.2.2 Manfaat Bagi Klien Dan Keluarga
Klien dan keluarga mengerti cara perawatan pada Hipokalemia secara
benar dan bisa melakukan keperawatan di rumah secara mandiri.
1.2.3 Manfaat Bagi Institusi Akademik
Dapat digunakan sebagai informasi bagi institusi pendidikan dalam
pengembangan dan peningkatan mutu pendidikan di masa yang akan
datang.
1.2.4 Manfaat Bagi Rumah Sakit
Dapat memberi konstribusi untuk mengevaluasi program pengobatan
penyakit melalui upaya peningkatan kesehatan.
1.2.5 Manfaat Bagi Pembaca
Pembaca dapat memahami tentang penatalaksanaan dan perawatan pada
klien penderita Hipokalemia.
 36

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Penyakit

2.1.1 Definisi Hipokalemia
Hipokalemia atau hypopotassaemia (ICD-9), mengacu pada kondisi di mana
konsentrasi kalium (K+) dalam darah rendah. Tingkat normal kalium serum adalah
antara 3,5-5,0 mEq / L, setidaknya 95% dari kalium tubuh ditemukan di dalam
sel, dengan sisanya dalam darah. Ini gradien konsentrasi dipertahankan terutama
oleh pompa Na+/K+.Hipokalemia merupakan rendahnya kadar potasium dalam
tubuh yang dapat menyebabkan ketidakseimbangan metabolisme tubuh.
Potasium (kalium) adalah sebuah mineral (elektrolit) yang diperlukan tubuh
untuk dapat berfungsi dengan normal; seperti membantu otot-otot tubuh
untuk bergerak, membantu sel-sel tubuh untuk mendapatkan nutrisi, serta
membantu kerja saraf-saraf tubuh. Selain itu, potasium juga sangat penting
untuk sel-sel dalam jantung serta membantu mencegah tekanan darah
menjadi terlalu tinggi.
Kadar potasium normal dalam tubuh adalah 3.6-5.2 milimol per liter
(mmol/L). Seseorang dikatakan menderita hipokalemia apabila kadar
potasium dalam tubuhnya kurang dari 3.5 mmol/L. Sedangkan apabila kadar
potasium berada dibawah 2.5 mmol/L maka keadaan tersebut dapat
mengancam nyawa. Konsentrasi normal kadar potasium dalam tubuh
dikendalikan oleh ginjal dan potasium yang berlebih akan dikeluarkan
melalui urine (air seni) dan keringat.
Kejadian hipokalemia ini dapat dijumpai sampai 20% pada pasien yang
dirawat di rumah sakit. Bahaya dari hipokalemia adalah meningaktnya tingkat
kematian di rumah sakit sampai 10 kali akibat menginduksi gangguan irama
jantung, mengganggu tekanan darah, dan morbiditas kardiovaskular.
 37

2.1.2 Anatomi fisiologi

2.1.2.1 Anatomi
1. Mulut

Terdiri dari 2 bagian :

Bagian luar yangs empit/vestibula yaitu ruang diantara gusi, gigi, bibir,
dan pipi. Bibir Disebelah luar mulut ditutupi oleh kulit dan disebelah dalam di
tutupi oleh selaput lendir (mukosa). Otot orbikularisoris menutupi bibir. Levator
anguli oris mengakat dan depaan oris menekan ujung mulut.
a. Pipi Dilapisi dari dalam oleh mukosa yang mengandung papila, otot yang
terdapat pada pipi adalah otot buksinator.
b. Bagian rongga mulut atau bagian dalam yaitu rongga mulut yang di batasi
sisinya oleh tulang maksilaris palatum dan mandi bularis di sebelah
belakang bersambung dengan faring.
c. Palatum
Terdiri atas 2 bagian yaitu palatum durum (palatum keras) yang tersusun
atas tajuk-tajuk palatum dari sebelah tulang maksilaris dan lebih
kebelakang yang terdiri dari 2 palatum. Palatum mole (palatum lunak)
terletak dibelakang yang merupakan lipatan menggantung yang dapat
bergerak, terdiri atas jaringan fibrosa dan selaput lendir.
d. Lidah
Terdiri dari otot serat lintang dan dilapisi oleh selaput lendir, kerja otot
lidah ini dapat digerakkan kesegala arah. Lidah dibagi atas 3 bagian yaitu:
Radiks Lingua= pangkal lidah, Dorsum Lingua = punggung lidah dan
Apek Lingua + ujung lidah. Pada pangkal lidah yang kebelakang terdapat
 38

epligotis. Punggung lidah (dorsumlingua) terdapat puting-putting

pengecap atau ujung saraf pengecap. Fenukun Lingua merupakan selaput
lendir yang terdapat pada bagian bawah kira-kira ditengah-tengah, jika
tidak di gerakkan ke atas nampak selaput lendir.
e. Kelenjar Ludah
Merupakan kelenjar yang mempunyai ductus bernama ductus wartoni dan
duktus stansoni. Kelenjar ludah ada 2 yaitu kelenjar ludah bawah rahang
(kelenjar sub maksilaris) yang terdapat dibawah tulang rahang atas
bagianht,enkgelaenja ludah bawahh lidah (kelenjar sublingualis) yang
terdapat di sebelah depandi bawah lidah. Dibawah kelenjar ludah bawah
rahang dan kelenjar ludah bawah lidah di sebut koron kula sublingualis
serta hasil sekresinya berupa kelenjar ludah (saliva).
f. Otot Lidah
Otot intrinsik lidah berasal dari rahang bawah (mandibularis, oshitoid
dan prosesus steloid). menyebar kedalam lidah membentuk anyaman
bergabung dengan otot instrinsik yang terdapat pada lidah. Mgenioglosus
merupakan otot lidah yang terkuat berasal dari permukaan tengah
bagian dalam yang menyebar sampai radiks lingua.
2.1.2.2 Faring (tekak)
Merupakan organ yang menghubungkan rongga mulut dengan kerong
kongan (esofagus), didalam lengkung faring terdapat tonsil (amandeul)
kelenjar limfe yang banyak mengandung limfosit.
a. Esofagus
Panjang esofagus sekitar 25 cm dan menjalar melalui dadadekat dengan
kolum navebtralis, di belakaang datrak Esofagus melengkung ke
depan,menembus diafragma dan menghubungkan lambung. Jalan masuk
esofagus kedalam lambung adalah kardia.
b. Gaster (Lambung)
Merupakan bagian dari saluran yang dapat mengembang paling banyak
terutama didaerah epigaster. Lambung terdiri
 39

dari bagian atas fundus utebri berhubungan dengan esofagusmelalui

orifisium pilorik, terletak dibawah diafragma didepan pankreas dan limpa,
menempel di sebelah kiri fudus uteri.
c. Intestinum minor (usushalus)
Adalah bagian dari sistem pencernaan makanan yang berpangkal pada
pylorus dan berakhir pada seikum, panjang+6 meter. Lapisan usus halus
terdiri dari:
1) Lapisan mukosa (sebelah dalam), lapisankotot meling ar
(m.sirkuler)
2) otot memanjang (m. Longitudinal) dan lapisan serosa (sebelah luar).
d. Intestinium Mayor (Usus besar)
Panjang ±1, 5 meterlebayrn a5–6cm.Lapisan–lapisan usus
besardari dalam keluar : selaput lendir, lapisan otot melingkar, lapisanotot
memanjang, dan jaringan ikat. Lapisan usus besar terdiri dari :
e. Rektum dan Anus
Terletak dibawah kolon sigmoid yang menghubungkan intestinum mayor
dengan anus, terletak dalam rongga pelvis di depan os sakrum dan os
koksigis.

2.1.3 Etiologi
Penyebab hipokalemia meliputi:
a. Antibiotik (penisilin, nafcillin, karbenisilin, gentamisin, amfoterisin
B, foskarnet)
b. Diare (termasuk penggunaan pencahar terlalu banyak, yang dapat
menyebabkan diare)
c. Penyakit yang mempengaruhi kemampuan ginjal untuk
mempertahankan kalium (sindrom Liddle, sindroma Cushing,
hiperaldosteronisme, Bartter sindrom, sindrom Fanconi)
d. Diuretik obat, yang dapat menyebabkan buang air kecil yang
berlebihan
e. Gangguan makan (seperti bulimia)
 40

f. Makan dalam jumlah besar licorice atau menggunakan produk seperti

teh herbal dan mengunyah tembakau yang mengandung licorice
dibuat dengan asam glycyrrhetinic (zat ini tidak lagi digunakan dalam
licorice dibuat di Amerika Serikat)
g. Magnesium Kekurangan
h. Berkeringat
i. Muntah

2.1.4 Klasifikasi
Hipokalemia adalah kondisi dimana kadar kalium dalam darah berada
dibawah normal. Kalium adalah bahan kimia (elektrolit) yang sangat penting
untuk proses kerja saraf dan otot sel, terutama sel otot jantung. Sehingga
penurunan kadar kalium dapat menyebabkan terganggunya kerja sel dalam tubuh.
Kadar kalium darah normal adalah 3,6-5,2 mmol/L. Tingkat kalium yang sangat
rendah (<2,5mmol/L) dapat menyebabkan kematian sehingga membutuhkan
terapi pengobatan secepatnya. Berikut klasifikasi hipokalemia :
1. Hipokalemia ringan memiliki kadar kalium 3,1 - 3,5 mmol/L
2. Hipokalemia sedang memiliki kadar kalium 2,5 – 3,0 mmol/L
3. Hipokalemia berat memiliki kadar kalium <2,5 mmol/L

2.1.5 Patofisiologi (Patway)

Kalium adalah kation utama cairan intrasel. Kenyataannya 98 % dari
simpanan tubuh (3000- 4000 mEq) berada didalam sel dan 2 % sisanya (kira-kira
70 mEq) terutamadalam pada kompetemen ECF. Kadar kalium serum normal
adalah 3,5-5,5 mEq/L dan sangat berlawanan dengan kadar di dalam sel yang
sekitar 160 mEq/L. Kalium merupakan bagian terbesar dari zat terlarut intrasel,
sehingga berperan penting dalammenahan cairan di dalam sel dan
mempertahankan volume sel. Kalium ECF, meskipunhanya merupakan bagian
kecil dari kalium total, tetapi sangat berpengaruh dalamfungsi neuromuskular.
Perbedaan kadar kalium dalam kompartemen ICF dan ECF dipertahankan
oleh suatu pompa Na-K aktif yang terdapat dimembran sel.Rasio kadar kalium
ICF terhadap ECF adalah penentuan utama potensial membran selpada jaringan
 41

yang dapat tereksitasi, seperti otot jantung dan otot rangka. Potensial membran
istirahat mempersiapkan pembentukan potensial aksi yang penting untuk fungsi
saraf dan otot yang normal. Kadar kalium ECF jauh lebih rendah dibandingkan
kadar di dalam sel, sehingga sedikit perubahan pada kompartemen ECF
akanmengubah rasio kalium secara bermakna. Sebaliknya, hanya perubahan
kalium ICF dalam jumlah besar yang dapat mengubah rasio ini secara bermakna.
Salah satu akibat dari hal ini adalah efek toksik dari hiperkalemia berat
yang dapat dikurangikegawatannya dengan meingnduksi pemindahan kalium dari
ECF ke ICF. Selain berperan penting dalam mempertahankan fungsi
nueromuskular yang normal, kalium adalahsuatu kofaktor yang penting dalam
sejumlah proses metabolik.Homeostasis kalium tubuh dipengaruhi oleh distribusi
kalium antara ECF dan ICF,juga keseimbangan antara asupan dan pengeluaran.
Beberapa faktor hormonal dan nonhormonal juga berperan penting dalam
pengaturan ini, termasuk aldostreon, katekolamin, insulin, dan variabel asam-
basa.Pada orang dewasa yang sehat, asupan kalium harian adalah sekitar 50-100
mEq. Sehabis makan, semua kalium.
Diabsorpsi akan masuk kedalam sel dalam beberapa menit, setelah itu
ekskresi kalium yang terutama terjadi melalui ginjal akan berlangsung beberapa
jam. Sebagian kecil (lebih kecil dari20%) akan diekskresikan melalui keringat dan
feses. Dari saat perpindahan kalium kedalam sel setelah makan sampai terjadinya
ekskresi kalium melalui ginjal merupakan rangkaian mekanisme yangpenting
untuk mencegah hiperkalemia yang berbahaya. Ekskresi kalium melalui ginjal
dipengaruhi oleh aldosteron, natrium tubulus distal dan laju pengeluaran urine.
Sekresi aldosteron dirangsang oleh jumlah natrium yang mencapai tubulus distal
dan peningkatan kalium serum diatas normal, dan tertekan bila kadarnya
menurun.
Sebagian besar kalium yang di filtrasikan oleh gromerulus akan di
reabsorpsipada tubulus proksimal. Aldosteron yang meningkat menyebabkan
lebih banyak kalium yang terekskresi kedalam tubulus distal sebagai penukaran
bagi reabsorpsi natrium atau H+. Kalium yang terekskresi akan diekskresikan
dalam urine. Sekresi kalium dalam tubulus distal juga bergantung pada arus
pengaliran, sehingga peningkatan jumlah cairan yang terbentuk pada tubulus
 42

distal (poliuria) juga akan meningkatkan sekresi kalium.Keseimbangan asam basa

dan pengaruh hormon mempengaruhi distribusi kalium antaraECF dan ICF.
Asidosis cenderung untuk memindahkan kalium keluar dari sel, sedangkan
alkalosis cenderung memindahkan dari ECF ke ICF. Tingkat pemindahan ini akan
meingkat jika terjadi gangguan metabolisme asam-basa, dan lebih berat pada
alkalosis dibandingkan dengan asidosis. Beberapa hormon juga berpengaruh
terhadap pemindahan kalium antara ICF dan ECF. Insulin dan Epinefrin
merangsang perpindahan kalium ke dalam sel. Sebaliknya, agonis alfa- adrenergik
menghambat masuknya kalium kedalam sel. Hal ini berperan penting dalam klinik
untuk menangani ketoasidosis diabetik.
 43

Pathway
 44

2.1.6 Manifestasi Klinis (Tanda Dan Gejala)

1. CNS dan neuromuskular; lelah, tidak enak badan, reflek tendon dalam
menghilang.
2. Pernapasan; otot-otot pernapasan lemah, napas dangkal (lanjut)
3. Saluran cerna; menurunnya motilitas usus besar, anoreksia, mual
mmuntah.
4. Kardiovaskuler; hipotensi postural, disritmia, perubahan pada EKG.
5. Ginjal; poliuria,nokturia.

2.1.7 Komplikasi
Adapun komplikasi dari penyakit hipokalemia ini adalah sebagai berikut :
Akibat kekurangan kalium dan cara pengobatan yang kurang hati-hati dapat
menimbulkan otot menjadi lemah, kalau tidak diatasi dapat menimbulkan
kelumpuhan. Hiperkalemia yang lebih serius dari hipokalemia, jika dalam
pengobatan kekuarangan kalium tidak berhati-hati yang memungkinkan terlalu
banyaknya kalium masuk kedalam pembuluh darah.
Selain itu juga adapun hal-hal yang dapat timbul pada hipokalemia yaitu :
1. Aritmia (ekstrasistol atrial atau ventrikel) dapat terjadi pada keadaan
hipokalemia terutama bila mendapat obat digitalis.
2. leus paralitik.
3. Kelemahan otot sampai kuadriplegia. Hipotensi ortostatik.
4. Vakuolisasi sel epitel tubulus proksimal dan kadang-kadang tubulus distal.
Fibrosis interstisial, atropi atau dilatasi tubulus.
5. PH urine kurang akibatnya ekskresi ion H+ akan berkurang.
6. Hipokalemia yang kronik bila ekskresi kurang dari 20 mEq/L

2.1.8 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium.
a. Kalium serum : penurunan, kurang dari 3,5 mEq/L. Klorida serum :
sering turun, kurang dari 98 mEq/L.
b. Glukosa serum : agak tinggi.
 45

c. Bikarbonat plasma : meningkat, lebih besar dari 29 mEq/L.

d. Osmolalitas urine : menurun.
e. GDA : pH dan bikarbonat meningkat (Alkalosit metabolik).

2.1.9 Penatalaksanaan Medis

Pengobatan yang paling penting dalam hipokalemia berat adalah
menangani penyebabnya, seperti memperbaiki diet, mengobati diare. Pasien tanpa
sumber yang signifikan kehilangan kalium dan yang tidak menunjukkan gejala
hipokalemia mungkin tidak memerlukan pengobatan.
1. Hipokalemia ringan (> 3,0 mEq / L) dapat diobati dengan lisan suplemen
kalium klorida (Klor-Con, Sando-K, Lambat-K). Karena ini sering menjadi
bagian dari asupan gizi yang buruk, makanan yang mengandung kalium
mungkin disarankan, seperti sayuran berdaun hijau, tomat, buah jeruk, jeruk
atau pisang. Kedua suplemen makanan dan farmasi yang digunakan untuk
orang yang memakai obat diuretik.
2. Hipokalemia berat (<3,0 mEq / L) mungkin memerlukan intravena (IV)
suplementasi. Biasanya, digunakan larutan garam, dengan 20-40 mEq KCl
per liter selama 3-4 jam. Pemberian kalium IV di tingkat lebih cepat (20-25
mEq / jam) dapat predisposisi tachycardias ventrikel dan membutuhkan
pemantauan intensif. Tingkat umumnya aman adalah 10 mEq / jam. Bahkan
di hipokalemia parah, suplementasi oral lebih disukai diberikan profil
keamanannya. Formulasi rilis berkelanjutan harus dihindari dalam
pengaturan akut. Kasus-kasus sulit atau resisten dari hipokalemia mungkin
dapat digunakan untuk diuretik hemat kalium, seperti amilorid, triamterene,
atau spironolactone atau eplerenone.

2.2 Konsep Kebutuhan Manusia Cairan Dan Elektrolit

2.2.1 Definisi Cairan dan Elektrolit
Cairan dan elektrolit sangat diperlukan dalam rangka menjaga kondisi
tubuh tetap sehat. Keseimbangan cairan dan elektrolit di dalam tubuh adalah salah
satu bagian dari fisiologi homeostasis. Keseimbangan cairan dan elektrolit
 46

melibatkan komposisi dan perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh

adalah larutan yang terdiri dari (pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Elektrolit
adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang
disebut ion jika berada dalam larutan. Cairan dan Elektrolit masuk ke dalam tubuh
melalui makanan, minuman, dan cairan intravena (IV) dan didistribusi ke seluruh
bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit berarti adanya distribusi yang
normal dari air tubuh total dan elektrolit ke dalam seluruh bagian tubuh.
Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung satu dengan yang lainnya,
jika salah satu terganggu maka akan berpengaruh pada yang lainnya [CITATION
Ris \l 1057 ].
Cairan tubuh dibagi dalam dua kelompok besar yaitu: cairan intraseluler
dan cairan ekstraseluler. Cairan intraseluler adalah cairan yang berada di dalam
sel di seluruh tubuh, sedangkan cairan ekstraseluler adalah cairan yang berada di
luar sel dan terdiri dari tiga kelompok yaitu: cairan intravaskuler (plasma), cairan
interstitial dan cairan transeluler.
Cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme
tubuh membutuhkan perubahan yang tetap untuk melakukan respons terhadap
keadaan fisiologis dan lingkungan.
Cairan dan elektrolit sangat diperlukan dalam rangka menjaga kondisi tubuh
tetap sehat. Keseimbangan cairan dan elektrolit di dalam tubuh adalah merupakan
salah satu bagian dari fisiologi homeostatis. Keseimbangan cairan dan elektrolit
melibatkan komposisi dan perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh
adalah larutan yang terdiri dari air ( pelarut) dan zat tertentu (zat
terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel
bermuatan listrik yang disebut ion jika berada dalam larutan. Cairan dan elektrolit
masuk ke dalam tubuh melalui makanan, minuman, dan cairan intravena dan
didistribusi ke seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit berarti
adanya distribusi yang normal dari air tubuh total dan elektrolit ke dalam seluruh
bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung satu dengan
yang lainnya, jika salah satu terganggu maka akan berpengaruh pada yang
lainnya.
 47

Cairan tubuh dibagi dalam dua kelompok besar yaitu : cairan intraseluler dan
cairan ekstraseluler. Cairan intraseluler adalah cairan yang berda di dalam sel di
seluruh tubuh, sedangkan cairan akstraseluler adalah cairan yang berada di luar sel
dan terdiri dari tiga kelompok yaitu : cairan intravaskuler (plasma), cairan
interstitial dan cairan transeluler. Cairan intravaskuler (plasma) adalah cairan di
dalam sistem vaskuler, cairan intersitial adalah cairan yang terletak diantara sel,
sedangkan cairan traseluler adalah cairan sekresi khusus seperti cairan
serebrospinal, cairan intraokuler, dan sekresi saluran cerna.
Pada tubuh cterdapat hampir 90% dari total berat badan adalah cairan.
Persentasi cairan tubuh manusia berbeda sesuai dengan usia. Persentasi cairan
tubuh pada bayi sekitar 75%, pria dewasa 57%, wanita dewasa 55% dan dewasa
tua 45% dari berat tubuh total. Persentasi yang bervariasi tersebut dipengaruhi
oleh lemak dalam tubuh dan jenis kelamin.Kebutuhan air berdasarkan usia dan
berat badan [ CITATION Lak15 \l 1057 ]

Kebutuhan Air
Usia
Jumlah Air dalam 24jam ml/kg Berat Badan
3 hari 250-300 80-100
1 tahun 1150-1300 120-135
2 tahun 1350-1500 115-125
4 tahun 1600-1800 100-110
10 tahun 2000-2500 70-85
14 tahun 2200-2700 50-60
18 tahun 2200-2700 40-50
Dewasa 2400-2600 20-30

2.2.2 Etiologi
a. Ketidakseimbangan Volume Cairan
1. Kekurangan volume cairan (Hipovolemik)
2. Kehilangan cairan dari system gastrointestinal seperti diare, muntah.
3. Keringat berlebihan, demam, penurunan asupan cairan per oral,
penggunaan obat-obatan diuretic.
4. Kelebihan volume cairan (Hipervolemik)
5. Gagal jantung kongestif, gagal ginjal, sirosis, asupan natrium berlebih.
b. Ketidakseimbangan Elektrolit
 48

1. Hiponatremia
Penyakit ginjal insufisiensi adrenal kehilangan melalui gastrointestinal
pengeluaran diuretic.
2. Hipernatremia
Mengkonsumsi sejumlah besar larutan garam pekat, Pemberian
larutan salin hipertonik lewat IV secara iatrogenic.
3. Hipokalemiagastrointestial
Penggunaan diuretic yang dapat membuang kalium, diare, muntah
atau kehilangan cairan lain melalui saluran.
4. Hiperkalemia
Gagal ginjal, dehidrasi hipertonik, kerusakan selular yang parah
seperti akibat luka bakar dan trauma.
5. Hipokalsemia
Pemberian darah yang mengandung sitrat dengan cepat,
hipoalbuminemia, hopoparatiroidisme, difisiensi vitamin D, penyakit-
penyakit neoplastik, pancreatitis.
6. Hiperkalsemia
Metastase tumor tulang, osteoporosis, imobilisasi yang lama.
 49

2.2.3 Patofisiologi (Pathway)

2.2.4 Manifestasi Klinis

a. Kelelahan
b. Kram otot dan kejang
c. Mual
d. Pusing
e. Pingsan
 50

f. Lekas marah
g. Muntah
h. Mulut kering
i. Denyut jantung lambat
j. Kejang
k. Palpitasi
l. Tekanan darah naik turun
m. Kurangnya koordinasi
n. Sembelit
o. Kekakuan sendi
p. Rasa haus
q. Suhu naik
r. Anoreksia
s. Berat badan menurun

2.3 Manajemen Keperawatan

2.3.1 Pengkajian Keperawatan
yang penting di lakukan baik saat pasien pertama kali masuk rumah sakit
maupun selama pasien dirawat di rumah sakit.
1. Biodata
Identitas klien : nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama,
suku/ bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat dan nomor register.
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh panas, sakit kepala, lemah, nyeri ulu hati, mual dan
nafsu makan menurun.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat kesehatan menunjukkan adanya sakit kepala, nyeri otot, pegal
seluruh tubuh, sakit pada waktu menelan, lemah, panas, mual, dan
nafsu makan menurun.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Apakah dahulu klien pernah menderita penyakit yangsama?
 51

d. Riwayat kesehatan keluarga

Apakah ada riwayat keluarga yang menderita sakit yang sama dengan
klien.Riwayat adanya penyakit Abses submandibula pada anggota
keluarga yang lain sangat menentukan.
e. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Biasanya lingkungan kurang bersih, banyak genangan air bersih seperti
kaleng bekas, ban bekas, tempat air minum burung yang jarang diganti
airnya, bak mandi jarang dibersihkan.
f. Riwayat Tumbuh Kembang
Pengkajian Per Sistem:
1) Sistem Pernapasan
Sesak, perdarahan melalui hidung, pernapasan dangkal, epistaksis,
pergerakan dada simetris, perkusi sonor, pada auskultasi terdengar
ronchi, krakles.
2) Sistem Integumen.
Terjadi peningkatan suhu tubuh, kulit kering, pada grade I terdapat
positif pada uji tourniquet, terjadi pethike, pada grade III dapat
terjadi perdarahan spontan pada kulit.
3. Pola Pengkajian secara fungsional :
a. Nutrisi-Metabolik
Menggambarkan informasi tentang riwayat pasien mengenai konsumsi
makanan dan cairan, tipe intake makan dan minum sehari, penggunaan
suplemen, vitamin makanan.Masalah nafsu makan, mual, rasa panas
diperut, lapar dan haus berlebihan.
b. Eliminasi
Menggambarkan informasi tentang riwayat pasien mengenai pola
BAB, BAK frekwensi karakter BAB terakhir, frekwensi BAK.
c. Aktivitas – Latihan
Meliputi informasi riwayat pasien tentang pola latihan, keseimbangan
energy, tipe dan keteraturan latihan, aktivitas yang dilakukan dirumah,
atau tempat sakit.
d. Istirahat tidur
 52

Meliputi informasi riwayat pasien tentang frekwensi dan durasi

periode istirahat tidur, penggunaan obat tidur, kondisi lingkungan saat
tidur, masalah yang dirasakan saat tidur.
e. Kognitif- perseptual
Meliputi informasi riwayat pasien tentang fungsi sensori, kenyamanan
dan nyeri, fungsi kognitif, status pendengaran, penglihatan, masalah
dengan pengecap dan pembau, sensasi perabaan, baal, kesemutan
f. Konsep diri-persepsi diri
Meliputi riwayat pasien tentang peran dalam keluarga dan peran social,
kepuasan dan ketidakpuasan dengan peran
g. Seksual reproduksi
Meliputi informasi tentang focus pasutri terhadap kepuasan atau
ketidakpuasan dengan seks, orientasi seksual
h. Koping toleransi stress
Meliputi informasi riwayat pasien tentang metode untuk mengatasi
atau koping terhadap stress
i. Nilai kepercayaan
Meliputi informasi riwayat pasien tentang nilai, tujuan, dankepercayaan
berhubungan dengan pilihan membuat keputusan kepercayaan spiritual

2.3.2 Diagnosa Keperawatan

2.3.2.1 Gangguan ketidakseimbangan cairan dan eletrolit
Definisi: Kondisi dimana pasien mengalami ganguan
ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
Kemungkinan berhubungan dengan:
1) Kehilangan cairan secara berlebihan
2) Berkeringat secara berlebihan
3) Menurunnya intake oral
4) Penggunaan deuretik
5) Pendarahan
Kemungkinan data yang ditemukan:
1) Hipotensi
 53

2) Takhikardia
3) Pucat
4) Kelemahan
5) Konsentrasi urin pekat
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada:
1) Penyakit Addison
2) Koma
3) Ketoasidosis pada diabetik
4) Pendarahan gastrointestinal
5) Muntah, diare
6) Intake cairan tidak adekuat
7) AIDS
8) Pendarahan
9) Ulcer kolon

2.3.2.2 Volume cairan berlebih

Definisi: Kondisi dimana terjadi peningkatan retensi dan edema,
Kemungkinan berhubungan dengan:
1) Retensi garam dan air
2) Efek dari pengobatan
3) Malnutrisi
Kemungkinan data yang ditemukan:
1) Orthopnea
2) Oliguria
3) Edema
4) Distensi vena jugularis
5) Hipertermi
6) Distres pernapasan
7) Anasarka
8) Edema paru
Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada:
1) Obesitas
 54

2) Hipothiroidism
3) Pengobatan dengan kortikosteroid
4) Imobilisasi yang lama
5) Cushings syndrome
6) Gagal ginjal
7) Sirosis hepatis
8) Kanker
9) Tosemia

2.3.3 Rencana Keperawatan

2.3.3.1 Gagguan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
Tujuan yang diharapkan:
1) Mempertahankan keseimbangan cairan.
2) Menunjukkan adanya keseimbangan cairan seperti output urine
adekuat, tekanan darah stabil, membran mukosa mulut lembap,
turgor kulit baik.
3) Secara verbal pasien mengatakan penyebab kekurangan cairan
dapat teratasi.

Rencana Tindakan (Tarwoto & Wartonah, 2010):

Intervensi Rasional
1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahi
2. kaji minuman dan TTV
banyaknya per hari 2. Untuk mengetahui
3. Anjurkan untuk minum intake cairan
sedikit tapi sering. 3. Untuk mengetahui
4. kolaborasi dengan dokter keseimbangan
untuk menaikan elektrolit cairan dan
elektrolit
4. Untuk menaikan
kalium
 55

2.3.3.2 Volume cairan berlebih

Tujuan yang diharapkan:
1) Mempertahankan keseimbangan intake dan outpun cairan
2) Menurunkan kelebihan cairan

Rencana Tindakan (Tarwoto & Wartonah, 2010):

Intervensi Rasional
1) Ukur dan monitor: 1) Dasar pengkajian
Intake dan output cairan, berat kardiovaskuler dan
badan, tensi, CVP distensi vena, respons terhadap penyakit
jugularis, dan bunyi paru
2) Monitor rontgen paru 2) Mengetahui adanya edema
paru
3) Kolaborasi dengan dokter 3) Kerja sama disiplin ilmu
dalam pemberian cairan, dalam perawatan
obat, dan efek pengobatan
4) Hati-hati dalam pemberian 4) Mengurangi kelebihan
cairan cairan
5) Pada pasien yang bedrest: 5) Mengurangi edema
a) Ubah posisi setiap 2 jam
b) Latihan pasif dan aktif
6) Pada kulit yang edema 6) Mencegah kerusakan kulit
berikan losion, hindari
penekanan yang terus-
menerus
7) Berikan pengetahuan 7) pasien dan keluarga
kesehatan tentang: mengetahui dan kooperatif
a) Intake dan output cairan
b) Berat badan
c) Pengobatan

2.3.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke
 56

status kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan (Potter & Perry, 2011).

2.3.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai apakah tindakan
keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak untuk mengatasi suatu masalah.
(Meirisa, 2013).

BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN
 57

Nama Mahasiswa : Wulandari

NIM : 2018.C.10a.0955
Ruang Praktek : Bougenville
Tanggal Praktek : 07 April 2020
Tanggal & Jam Pengkajian : 07 April / 15.00

3.1 PENGKAJIAN

3.1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.W
Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Suku/Bangsa : Dayak/indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : lulus SMP
Status Perkawinan : sudah Kawin
Alamat : Jalan Teungku Umar No 73
Tgl MRS : 05-04-2020
Diagnosa Medis : Hipokalemia

3.2 RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan tidak dapat menggerakkan badan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 02 April 2020 Ny.W mengalami
lemas dan tidak mampu berjalan. Keluarga memutuskan membawa Ny.W
pada tanggal 02 April 2020 ke RSUD Doris Sylvanus palangka Raya,
sampai di . Di UGD pasien mendapatkan terapi infus NaCl 0,0 % 12 tpm +
KCl. Lalu dipindahkan ke ruang Bougenville untuk mendapatkan perawatan
intensif.
 58

Pasien mengatakan pada tanggal 25 Febuari 2020 pukul 10.00 WIB, pasien
mengatakan sesak nafas,demam di sertai nyeri dada. Keluarga memutuskan
membawa Ny.S ke RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya. Sampai Di
IGD, di beri terapi O2 nasal canul 2 liter/menit dan terapi infus NaCl 0,9%
15 tpm, injeksi ranitidine 50 mg dan forsemida 3,3 mg. Pasien di periksa
darah lengkap dengan USG abdomen. Berdasarkan pemeriksaan
laboratorium pasien di Diagnosa HF (Heart Failure). Kemudian,pasien
dibawa keruangan ICVCU untuk mendapatkan perawatan intensif.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi.

GENOGRAM KELUARGA :

KETERANGAN:
= Laki-laki
= Perempuan
= Meninggal
= Hubungan keluarga
= Menikah
= Tinggal satu rumah
 59

A. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Pasien tampak lemah dan terbaring diatas ranjang rumah sakit, tidak
dapat menggerakkan badan, pasien terpasang infus NaCl di tangan
kiri, penampilan cukup rapi.
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
b. Ekspresi wajah : tampak sedih
c. Bentuk badan : sedang
d. Cara berbaring/bergerak : Terlentang
e. Berbicara : Kurang lancar
f. Suasana hati : Baik
g. Penampilan : kurang rapi
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : Pasien dapat mengetahui pagi, siang
dan malam
 Orientasi Orang : Pasien dapat mengenal keluarga dan
perawat
 Orientasi Tempat : Pasien dapat mengetahui bahwa
dirinya di rumah sakit
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya .........................
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh ideas
 Lainnya
k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang
lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : tidak ada keluhan
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,6 0C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 78 x/mt
c. Pernapasan/RR : 18 x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 170/130mm Hg
 60

4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : -
 Batuk, tidak ada
 Batuk darah, sejak
 Sputum, warna kuning
 Sianosis
 Nyeri dada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya …….
………..
 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering
 Ronchi basah (rales)  Lainnya
Keluhan lainnya :
Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Tidak ada

5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas
bawah
 61

 Asites, lingkar perut cm

 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal, lub dup
 Ada kelainan
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi penurunan curah jantung
6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E :4
V :5
M :6
Total Nilai GCS : 15
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent  Delirium
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif

 Nyeri,
 Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang
 Trernor
 Pelo

Uji Syaraf Kranial :

Nervus Kranial I : Pasien dapat mendefinisikan bau-bauan
Nervus Kranial II : Pasien dapat melihat sekitarnya
Nervus Kranial III : Pasien dapat merespon ada tidaknya cahaya
Nervus Kranial IV : Pasien dapat menggerakkan bola mata
 62

Nervus Kranial V : Pasien dapat mengatup rahang

Nervus Kranial VI : Pasien dapat mengatupkan benda sekitarnya
Nervus Kranial VII : Pasien dapat menggerakkan dahi
Nervus Kranial VIII : Pasien dapat mendengarkan dengn jelas
Nervus Kranial IX : Pasien dapat menggerakkan lidah
Nervus Kranial X : Pasien dapat berbicara jelas
Nervus Kranial XI : Pasien dapat menggerakkan kepala dan bahu
Nervus Kranial XII : Pasien dapat menjulurkan lidah
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif
 Negatif
Jari ke hidung  Positif
 Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif  Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Trisep :
 Kanan +/-  Kiri +/-
Skala………….
Brakioradialis :  Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Patella :
 Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Akhiles :
 Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Refleks Babinski 
Kanan +/-  Kiri +/-
Refleks lainnya : ..........................................................................................
Uji sensasi : ..........................................................................................
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan
 63

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

7. ELIMINASI URIN (BLADDER) :

Produksi Urine : 1200 ml 3 x/hr
Warna : kuning
Bau : Khas urine
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi

Keluhan Lainnya :
Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Mulut dan Faring
Bibir : Kering
Gigi : Gusi
Gusi : Ada Peradangan
Lidah : lembab
Mukosa : Kering
Tonsil : Tidak Ada Peradangan
Rectum : Tidak Ada lesi/gangguan
Hemoroid : Tidak Ada
BAB : 1 x/hari   Warna: Kuning  Konsistensi: Lunak

 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi  Kembung

 64

 Feses berdarah  Melena  Obat pencahar  Lavement

Bising Usus: 8 x/menit
Nyeri Tekan: tidak ada
Benjolan: Tidak Ada

Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi : Tidak Ada
 Paralise, lokasi : Tidak Ada
 Hemiparese, lokasi : Tidak ada
 Krepitasi, lokasi : Tidak Ada
 Nyeri , lokasi : Tidak Ada
 Kekakuan, lokasi : Tidak Ada
 Flasiditas, lokasi : Tidak Ada
 Spastisitas, lokasi : Tidak Ada
 Ukuran otot:  Simetris
 Atropi  Hipertropi
 Kontraktur  Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas 5 5

 Ekstrimitas bawah
5 5
 Deformitas tulang : tidak ada
 Peradangan : tidak ada
 Perlukaan : tidak ada
 65

 Patah tulang : tidak ada

Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis
10. KULIT-KULIT RAMBUT
Riwayat alergi  Obat : tidak ada
 Makanan : tidak ada
 Kosametik : tidak ada
 Lainnya : tidak ada
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru
 Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat
tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi : Tidak Ada
 Pustula, lokasi : Tidak Ada
 Nodula, lokasi : Tidak Ada
 Vesikula, lokasi : Tidak Ada
 Papula, lokasi : Tidak Ada
 Ulcus, lokasi : Tidak Ada
Jaringan parut : tidak ada
Tekstur rambut : halus
Distribusi rambut: kurang merata
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya....................

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan
 66

Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur

 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) : 6/6
Mata kiri (VOS) : 6/6
Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus
 Merah/hifema Konjunctiva  Merah muda 
Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak  Lainnya
Nyeri : tidak ada
Keluhan Lain : tidak ada
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung  Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal: Warna : tidak ada sekresi Integritas : -
Septum nasal  Deviasi  Perforasi 
Peradarahan
 Sekresi, warna : tidak ada sekresi
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

 67

Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI

a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Gland Penis .................................................................
Maetus Uretra ..............................................................
Discharge, warna ........................................................
Srotum ....................................................................
Hernia ....................................................................
Kelainan ……………………………………………
Keluhan lain ………………………………………….
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Perdarahan .................................................................
Flour Albus ..............................................................
Clitoris .......................................................................
Labis ....................................................................
Uretra ....................................................................
Kebersihan :  Baik  Cukup 
Kurang
Kehamilan : ……………………………………
Tafsiran partus : ……………………………………
Keluhan lain......................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Payudara :
 68

 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet 
Mastitis
Warna areola ....................................................................................................
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
Keluhan lainnya.................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Masalah Keperawatan :
.............................................................................................................................

B. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya dan ingin
cepat pulang berkumpul dengan keluarganya.
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 155 cm IMT = BB = 60 = 60 = 25
TB (m)2 (1,55)2 2,4
BB sekarang : 60 Kg
BB sebelum sakit : 61 Kg 25 = BB sedang/18-25
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin  Lainnya
 Mual
 Muntah…………….kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya : Tidak Ada
 69

Pola Makan Sehari- Sesudah Sakit Sebelum Sakit

hari
Frekuensi/hari 3x sehari 3x sehari
Porsi 1 porsi 1 porsi
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Bubur, ikan, daging, nasi, ikan,
sayur daging, sayur
Jenis Minuman Air putih Air putih
Jumlah minuman/cc/24 1200 cc 1200 cc
jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, sore Pagi, siang, sore
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

3. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit pasien tidur malam mulai pukul 20.00 WIB
Sesudah sakit pasien tidur malam mulai pukul 21.00 WIB
Sebelum sakit pasien tidur siang mulai pukul 12.00 WIB
Sesudah sakit pasien tidur siang mulai pukul 13.00 WIB

Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

4. Kognitif :
Pasien mengerti tentang keadaan penyakitnya

Masalah Keperawatan
tidak ada masalah keperawatan
 70

5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri,
peran ) :
Gambaran diri: pasien menyukai semua anggota tubunya. Ideal diri :
pasien berharap agar tubunya cepat sembuh.Identitas diri: pasien
bekerja sebagai karyawan swasta. Harga diri : keluarga pasien
mengatakan pasien orang ramah tamah. Peran diri: sebagai ayah.

Masalah Keperawatan
tidak ada masalah keperawatan

6. Aktivitas Sehari-hari
Keluarga pasien mengatakan pasien dapat melakukan kebutuhan secara
mandiri seperti duduk, makan.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan.

7. Koping –Toleransi terhadap Stress

Pasien akan mengatakan kepada keluarga maupun perawat apabila
kesakitan atau merasa sesak nafas.

Masalah Keperawatan
tidak ada masalah keperawatan

8. Nilai-Pola Keyakinan
Keluarga pasien mengatakan tidak ada tindakan medis yang
bertentangan dengan keyainan dan kepercayaan yang dianut

Masalah Keperawatan
tidak ada masalah keperawatan

C. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
 71

Baik

2. Bahasa sehari-hari
Dayak ngaju

3. Hubungan dengan keluarga :

Baik

4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :

Selama dirawat pasien dapat bekerja sama dengan petugas kesehatan.

5. Orang berarti/terdekat :
Keluarga

6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :

Beristirahat di tempat tidur

7. Kegiatan beribadah :
Selama sakit pasien hanya dapat berdoa di tempat tidur

D. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM,

PENUNJANG LAINNYA)

Parameter Hasil Nilai Normal

Natrium 145 mmol/L 135-148 mmol/L
Kalium 1,6 mmol/L 3,5 – 5,3 mmol/L
Clorida - 98 – 106 mmol/L
Calcium 1,06 0,98 – 1,2 mmol/L

E. PENATALAKSANAAN MEDIS

Nama obat Dosis Indikasi

Inj. Neurobion 2 x 50 mg Vitamin untuk gangguan
 72

saraf
Inj. 2 x 50 mg Untuk memproduksi sel
Mecobalamin darah merah
Inj. Keterolac 2 x 50 mg Untuk mengatasi nyeri
Ranitidine 2 x 50 mg Untuk mengurangi asam
lambung

Palangka Raya, 07 April

2019

Mahasiswa,

( Wulandari
)

ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF KEMUNGKINAN MASALAH

DAN DATA PENYEBAB
OBYEKTIF
Ds: Defisit Volume Cairan Defisit Volume
- Pasien Berhubungan dengan Cairan
mengatakan secara aktif Kegagalan
Lemas dan tidak mekanisme Pengaturan
bisa berjalan
Do:
- Kalium 1,6
- Penurunan
 73

turgor
- kulit/lidah,
Membran
mukosa/kulit
kering
- Peningkatan
denyut nadi,
- penurunan
volume/tekanan
nadi
- Pengisian vena
menurun
- Perubahan status
mental
- Konsentrasi
urine
- meningkat
- Temperatur
tubuh
meningkat
- Kehilangan berat
badan
- secara tiba-tiba
Penurunan urine
output
- HMT meningkat
Kelemahan
- TTV
S : 36,6 ˚C
N : 78 x/menit
RR : 18 x/menit
TD : 170/130
 74

mmHg
Ds : Resiko tinggi Resiko tinggi
- Pasien penurunan curah penurunan curah
mengatakan sakit jantung berhubungan jantung
kepala dengan Vasokontriksi
Do : pembuluh darah
- Pasien tampak
meringis
- TTV :
TD = 170/130
T = 36,6˚C
RR = 18 x/menit
N = 78 x/menit
- Suara jantung
normal S1 S2 lub
dup (normal)
- Irama jantung
reguler
- Vena jugularis
tidak meningkat
Ds: Intoleransi aktivitas Intoleransi aktivitas
- Pasien Berhubungan dengan
mengatakan Kelemahan menyeluruh
tidak dapat
berjalan
Do:
- Kalium 1,6
- Respon abnormal
dari tekanan
darah atau nadi
terhadap aktifitas
- Perubahan
 75

ECG : aritmia,
iskemia
- TTV
S : 36,6 ˚C
N : 78 x/menit
RR : 18 x/menit
- TD : 170/130
mmHg
 76

PRIORITAS MASALAH
1. Defisit Volume Cairan Berhubungan dengan secara aktif
Kegagalan mekanisme Pengaturan.
2. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan
Vasokontriksi pembuluh darah
3. Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan Kelemahan menyeluruh
 77

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. W

Ruang Rawat : Bougenville
No Dx Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Defisit Volume Cairan Setelah dilakukan tindakan 1.Observasi TTV - Untuk mengetahi TTV
Berhubungan dengan secara keperawatan 3x7 jam 2.kaji minuman dan - Untuk mengetahui intake cairan
aktif Kegagalan mekanisme diharapkan cairan banyaknya per hari - Untuk mengetahui status hidrasi
Pengaturan. elektrolit seimbang dengan 3.monitor status hidrasi - Untuk mengetahui keseimbangan
kriteria hasil : (keadaan kulit dan cairan dan elektrolit
1. Kalium normal 3,5 membran mukosa) - Untuk menaikan kalium
mmol/L 4.Anjurkan untuk minum
2. Turgor kulit normal, sedikit tapi sering.
membran mukosa 5.kolaborasi dengan dokter
lembab untuk menaikan
3. Elektrolit dalam batas elektrolit
normal
4. TTV normal
- TD : 120/80 mmHg
- N : 80 x/menit
- S : 36,6 ˚C

- RR : 20 x/menit
2. Resiko tinggi penurunan Setelah dilakukan asuhan 1.
curah jantung berhubungan keperawatan selama 3x7
dengan Vasokontriksi jam curah jantung normal
pembuluh darah Kriteria Hasil:
- Tekanan darah 3.
normal
- Sakit kepala hilang
- Tidak pucat
2 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV
berhubungan dengan keperawatan 3x7 jam
kelemahan otot diharapkan cairan
elektrolit seimbang dengan
kriteria hasil :
1. Kalium normal 3,5
mmol/L
2. Berpartisipasi
78
Observasi tekanan 1. Meminimalkan stimulasi
darah meningkatkan relaksasi.
2. Auskultasi jantung 2. Untuk mengetahui bunyi jantung dan
dan bunyi nafas bunyi nafas
Amati warna kulit, 3. Untuk mengetahui warna kulit dan
suhu suhu
4. Anjurkan teknik 4. Untuk menrunkan tekanan darah
relaksasi 5. Tindakan yang menurunkan tekanan
5. Kolaborasi dengan vaskuler serebral dengan menghambat
dokter dalam memblok respon simpatik, efektif
penurunan tekanan dalam menghilangkan sakit kepala
darah dan komplikasinya.
1. Untuk mengetahui Tanda tanda vital
2. Kaji kemampuan pasien
pasien dalam 2. Untuk mengetahui kemampuan molisasi
mobilisasi pasien
3. Monitor respon 3. Untuk mengetahui respon kardiovaskuler
kardivaskuler terhadap 4. Untuk mengetahui pola tidur
aktivitas (takikardi, 5. Untuk membantu saat pasien melakukan
disritmia, sesak nafas, mobilisasi
 79

dalam aktivitas diaporesis, pucat, 6. Untuk membantu pasien berjalan

fisik tanpa disertai perubahan 7. Untuk merubah posisi
peningkatan hemodinamik) 8. Untuk mempercepat pemulihan
tekanan darah, nadi 4. Monitor pola tidur dan
dan RR lamanya tidur/istirahat
3. Mampu melakukan pasien
aktivitas sehari hari 5. Dampingi dan bantu
(ADLs) secara pasien saat mobilisasi
mandiri dan bantu penuhi
4. Keseimbangan kebutuhan
aktivitas dan 6. Berikan alat bantu jika
istirahat pasien memerlukan
5. TTV normal 7. Ajarkan pasien
6. TD : 120/80 bagaimana merubah
mmHg posisi dan berikan
7. N : 80 x/menit bantuan jika diperlukan
8. S : 36,6 ˚C 8. Konsultasikan dengan
9. RR : 20 x/menit terapi fisik
10. Pasien dapat
berjalan
 80

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny W
Ruang Rawat : Bougenville

Tanda
tangan
Hari / Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Nama
Perawat
Selasa,07 April 2020 1. Observasi TTV S : pasien mengatkan lemas
- TD : 170/130 O:
- N : 78x/menit 1. TD : 170/130
- S : 36,6 ˚C N : 78x/menit
- RR : 18 x/menit S : 36,6 ˚C
2. kaji minuman dan banyaknya per hari RR : 18 x/menit
- 1000 cc per hari 2. 1000 cc per hari
3. monitor status hidrasi (keadaan kulit dan 3. Pasien menuruti yang di
membran mukosa) anjurkan
- kulit tampak kering 4. Infus NaCl 12 tpm + KCL

80
 81

- membran mukosa kering A : masalah belum teratasi

4. Anjurkan untuk minum sedikit tapi sering. P : lanjutkan intervensi
- Pasien menuruti yang di anjurkan 1. Observasi TTV
5. kolaborasi dengan dokter untuk menaikan 2. kaji minuman dan banyaknya
elektrolit per hari
- Infus NaCl 12 tpm + KCL 3. monitor status hidrasi
(keadaan kulit dan membran
mukosa)
4. Anjurkan untuk minum
sedikit tapi sering.
5. kolaborasi dengan dokter
untuk menaikan elektrolit
Selasa, 07 April 2020 1. mengobservasi tekanan darah pasien mengatakan pusing
TD = 170/130 mmHg O : - TTV
T = 36,6 ˚C TD = 170/130 mmHg
RR = 18 x/menit T = 36,6 ˚C
N = 78 x/menit RR = 18 x/menit
2. mengauskultasi jantung dan bunyi nafas: N = 78 x/menit
- bunyi jantung : lub dup 1. bunyi jantung : lub dup

81
 82

- bunyi nafas : rochi basah 2. bunyi nafas : rochi basah

3. Amati warna kulit, suhu 3. Intake: 240 cc
- Kulit tampak pucat 4. Ouput : 100 cc
- Suhu : 36,6 ˚C A : Masalah belum teratasi
4. Anjurkan teknik relaksasi P:
- Anjurkan istirahat atau tidur 1. Observasi tekanan darah
5. berkolaborasi dengan dokter dalam penurunan 2. Auskultasi jantung dan bunyi
tekanan darah nafas
3. Amati warna kulit, suhu
4. Anjurkan teknik relaksasi
5. Kolaborasi dengan dokter
dalam penurunan tekanan
darah
Selasa, 07 April 2020 1. mengobservasi TTV S: pasien mengatakan tidak dapat
- TD : 170/130 berjalan
- N : 78x/menit O:
- S : 36,6 ˚C 1. TD : 170/130
- RR : 18 x/menit N : 78x/menit
2. mengkaji kemampuan pasien dalam S : 36,6 ˚C

82
 83

mobilisasi RR : 18 x/menit
- Pasien belum bisa berjalan 2. Pasien belum bisa berjalan
3. Memonitor respon kardivaskuler terhadap 3. Kebutuhan pasien
aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, terpenuhi
diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) 4. Pasien memerlukan kursi
- Tidak ada kelainan roda
4. Monitor pola tidur dan lamanya 5. Pasien dapat merubah
tidur/istirahat pasien posisi
- Pola tidur pasien normal 6. Paien harus diberi terapi
5. mendampingi dan bantu pasien saat pasien
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan A: masalah belum teratasi
- Kebutuhan pasien terpenuhi P: lanjutkan intervensi
6. memberikan alat bantu jika pasien 1. Observasi TTV
memerlukan 2. Kaji kemampuan pasien dalam
- Pasien memerlukan kursi roda mobilisasi
7. mengajarkan pasien bagaimana merubah 3. Monitor respon kardivaskuler
posisi dan berikan bantuan jika diperlukan terhadap aktivitas (takikardi,
- Pasien dapat merubah posisi disritmia, sesak nafas, diaporesis,
8. mengkonsultasikan dengan terapi fisik pucat, perubahan hemodinamik)

83
 84

- Paien harus diberi terapi pasien
4. Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
5. Dampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan
6. Berikan alat bantu jika pasien
memerlukan
7. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
8. Konsultasikan dengan terapi fisik

84