Format Askep PPK IV

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jl. Beliang No. 110 Telp / Fax (0536) 3227707
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa : ……………………………………………………….

NIM : ……………………………………………………….
Ruang Praktek : ……………………………………………………….
Tanggal Praktek : ……………………………………………………….
Tanggal & Jam Pengkajian : ……………………………………………………….
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : ……………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..
Suku/Bangsa : ……………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………..
Status Perkawinan : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
Tgl MRS : ……………………………………………………………..
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………..
B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang :

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
1
4. Riwayat Penyakit Keluarga
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
GENOGRAM KELUARGA :
C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : ………………….
b. Ekspresi wajah : ………………….
c. Bentuk badan : ………………….
d. Cara berbaring/bergerak : ………………….
e. Berbicara : ………………….
f. Suasana hati : ………………….
g. Penampilan : ………………….
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : ………………….
 Orientasi Orang : ………………….
 Orientasi Tempat : ………………….
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya .............................................
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh ideas
 Lainnya
k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : ………………….
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : ……………….0C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : ………………x/mt
c. Pernapasan/RR : …..…………..x/tm
d. Tekanan Darah/BP : ……...………..mm Hg
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : .........................................................................................
Kebiasaan merokok : …………………………………...
Batang/hari
 Batuk, sejak ………………………………………................
2
 Batuk darah, sejak ……………………………………….....
 Sputum, warna ………………………………………...........
 Sianosis
 Nyeri dada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya …….………..
 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering
 Ronchi basah (rales)  Lainnya……………
Keluhan lainnya :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas bawah
 Asites, lingkar perut ……………………. cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal,………………….
 Ada kelainan
Keluhan lainnya :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
3
6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : ………………….
V : ………………….
M : ………………….
Total Nilai GCS : ……………………
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent  Delirium
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi ………………………………..
 Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : ............................................................................................................
Nervus Kranial II : ............................................................................................................
Nervus Kranial III : ............................................................................................................
Nervus Kranial IV : ............................................................................................................
Nervus Kranial V : ............................................................................................................
Nervus Kranial VI : ............................................................................................................
Nervus Kranial VII : ............................................................................................................
Nervus Kranial VIII : ............................................................................................................
Nervus Kranial IX : ............................................................................................................
Nervus Kranial X : ............................................................................................................
Nervus Kranial XI : ............................................................................................................
Nervus Kranial XII : ............................................................................................................
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif  Negatif
Jari ke hidung  Positif  Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif  Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Trisep :  Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Brakioradialis :  Kanan
+/-  Kiri +/- Skala…………. Patella :  Kanan
+/-  Kiri +/- Skala…………. Akhiles:  Kanan
+/-  Kiri +/- Skala…………. Refleks Babinski 
Kanan +/-  Kiri +/-
Refleks lainnya : ............................................................................................................
Uji sensasi : ............................................................................................................
............................................................................................................
4
Keluhan lainnya :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urine : ………….ml…………x/hr
Warna :
Bau :
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan Faring
Bibir : .......................................................................................................................
Gigi : .......................................................................................................................
Gusi : .......................................................................................................................
Lidah : .......................................................................................................................
Mukosa : .......................................................................................................................
Tonsil : .......................................................................................................................
Rectum :
Haemoroid :
BAB : ……….x/hr Warna :..……… . Konsistensi : …………….
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi  Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar  Lavement
Bising usus : .............................................................................................................
Nyeri tekan, lokasi : .............................................................................................................
Benjolan, lokasi : .............................................................................................................
Keluhan lainnya :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
5
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :
 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi
 Paralise, lokasi
 Hemiparese, lokasi ......................................................................................................................
 Krepitasi, lokasi
 Nyeri, lokasi
 Bengkak, lokasi
 Kekakuan, lokasi
 Flasiditas, lokasi
 Spastisitas, lokasi
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas………..  Ekstrimitas bawah……..
 Deformitas tulang, lokasi..............................................................................................................
 Peradangan, lokasi......................................................................................................................
 Perlukaan, lokasi
 Patah tulang, lokasi......................................................................................................................
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis
10. KULIT-KULIT RAMBUT
Riwayat alergi  Obat.............................................................................................
 Makanan......................................................................................
 Kosametik....................................................................................
 Lainnya........................................................................................
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru  Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi.............................................................................
 Nodula, lokasi..............................................................................
 Vesikula, lokasi............................................................................
 Papula, lokasi..............................................................................
 Ulcus, lokasi................................................................................
Jaringan parut lokasi
Tekstur rambut .......................................................................................................................
Distribusi rambut
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya
6
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
11. SISTEM PENGINDERAAN :
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) :.................................................................................
Mata kiri (VOS) :..................................................................................
Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus  Merah/hifema
Konjunctiva  Merah muda  Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak  Lainnya…….
Nyeri :
Keluhan Lain : …………………………………………………………………
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung  Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna………………….. Integritas……………..
Septum nasal  Deviasi  Perforasi  Peradarahan
 Sekresi, warna ………………………
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi
Gatal-gatal, Lokasi
Gland Penis ..............................................................................
Maetus Uretra ..........................................................................
Discharge, warna
7
Srotum ..................................................................................
Hernia ..................................................................................
Kelainan ……………………………………………
Keluhan lain ………………………………………….
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi
Gatal-gatal, Lokasi
Perdarahan ..............................................................................
Flour Albus ..........................................................................
Clitoris ......................................................................................
Labis ..................................................................................
Uretra ..................................................................................
Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang
Kehamilan : ……………………………………
Tafsiran partus : ……………………………………
Keluhan lain................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet  Mastitis
Warna areola .............................................................................................................................
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
Keluhan lainnya..........................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Nutrisida Metabolisme
TB : Cm
BB sekarang : Kg
BB Sebelum sakit : Kg
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
8
 Rendah Lemak  Rendah Purin  Lainnya……….
 Mual
 Muntah…………….kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
Rasa haus
Keluhan lainnya...............................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari
Porsi
Nafsu makan
Jenis Makanan
Jenis Minuman
Jumlah minuman/cc/24 jam
Kebiasaan makan
Keluhan/masalah
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………………
3. Pola istirahat dan tidur
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
MasalahKeperawatan ……………………………………………………………………
4. Kognitif :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan …………………………………………………………………….
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan …………………………………………………………….............
6. Aktivitas Sehari-hari
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan…………………………………………………………………………...
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
9
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan…………………………………………………………………………....
8. Nilai-Pola Keyakinan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan……………………………………………………………………………
E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Bahasa sehari-hari
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. Hubungan dengan keluarga :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. Orang berarti/terdekat :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7. Kegiatan beribadah :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM, PENUNJANG LAINNYA)
10
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Palangka Raya,……………………………………………….
Mahasiswa,
(……………………………………………………..)
NIM.
ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA

KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
OBYEKTIF
11
ANALISIS DATA

OBYEKTIF
12
PRIORITAS MASALAH
13
14
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : ……………………..
Ruang Rawat : ……………………..
Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

15
Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
16
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
STIKES EKA HARAP PALANGKA RAYA
Nama Klien : …………………………………… Tgl MRS :

Umur : …………………………………… No. RM :
Jenis kelamin : …………………………………… Diagnosa Medis :
NO PENGKAJIAN DIAGNOSA JAM TINDAKAN EVALUASI

…………………………….
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1. JALAN NAFAS (AIR WAYS)  Aktual
Sumbatan :  Resiko
 Benda asing  Lendir Bersihkan jalan nafas
 Darah  tidak efektif
Bronkospasma b/d……………………….
 Sputum 
………………..
2. PERNAFASAN (BREATHING)  Aktual

a. Sesak dengan :  Resiko
 Aktivitas  Tanpa Gangguan pertukaran
aktivitas gas
b.  Menggunaklan otot nafas b/d ………………………
c. tambahan  Aktual
Frekuensi nafas :………x/mt  Resiko
d. Irama :  Teratur Gangguan rasa nyaman
 Tdk teratur (nyeri)
e. Kedalaman :  Dalam b/d……………………….
 Dangkal
f Batuk :  Produktif  Aktual
 Non  Resiko
g. produktif
Sputum :  Warna ……………………………
 Konsistensi ……………………………
Bunyi nafas :  Ronchi ……………………………
h.  Wheezing ……………………………
 Creakles ……………………………
………………….
Nyeri bernafas :  Ya
 Tidak
3. SIRKULASI (CIRCULATION)  Aktual

a. Nadi :  Resiko
b. …………….x/mt Penurunan curah jantung
c. TD : b/d……………………….
…………….mm/Hg
d. Irama :  Teratur
 Tidak  Aktual
e. teratur  Resiko
Denyut :  Lemah
f.  Kuat ……………………………
Ekstrimitas :  Hangat ……………………………
 Dingin ……………………………
g. Warna kulit :  Kemerahan ……………………………
h.  Pucat …………………………….
 Cyanosis
Pengisian Kapiler :
……………………..d/t
Edema :
17
 Tidak
 Ya, di :  Wajah
 Tangan
 Tungkai
 Anasarka
4. ELEMINASI & CAIRAN  Aktual

a. BAK : …………….  Resiko
…….x/hr Gangguan
Jumlah  Sedikit, keseimbangan cairan &
………..cc elektrolit
 Sedang, b/d……………………….
……….cc
 Banyak,  Aktual
……….cc  Resiko
Warna : Hypertermi
b. Nyeri BAK  Ya b/d……………………..
 Tidak  Aktual
Sakit pinggang  Ya  Resiko
 Tidak Hyportermi
BAB :……………………….x/hr b/d……………………..
Diare :
 Tidak
 Ya ( ) Berdarah  Aktual
( ) Berlendir  Resiko
( ) Cair Gangguan rasa nyaman
Abdomen : (nyeri)
 Elastis  Kembung b/d……………………..
 Lembek  Asites
 Aktual
Turgor  Baik  Resiko
 Sedang
 Buruk ……………………………
Mukosa  Basah  ……………………………
Kering ……………………………
Kulit :………………… ……………………………
Suhu :………………..0C …………………………….
Nyeri :
 Tidak
 Ya : ( ) Ulu hati
( ) Menyebar
( ) ……………
5. INTEGUMEN (KULIT)  Aktual

a. Luka :  Tidak  Resiko
 Ya Gangguan integritas
b. Keadaan Luka : kulit/jaringan
………………………… b/d……………………..
c. …………………………………………
….
Kedalaman :
……………………..
Perdarahan  Ya
 Tidak
( gambarkan dermatom luka)
6. STATUS NEUROLOGI  Aktual

a. GSC E ………………….  Resiko
M…………………. Penurunan tingkat
V…………………. kesadaran
18
b. Tingkat kesadaran : b/d……………………..
 CM  Apatis  Aktual
 Somnolen  Soporus  Resiko
 Delirium  Coma Gangguan perfusi
jaringan serebral
Pupil : b/d……………………..
c.  Isokar  Unisokar Resiko cedera/jatuh dari
 Miosis  Midriasis tempat tinggi
b/d………………………..
Reaksi terhadap cahaya
d. Ka  Positif  Negatif  Aktual
Ki  Positif  Negatif  Resiko
Kejang :  Ya ……………………………
e. ……………………………
Pelo  Ya  Tidak ……………………………
f. Kelumpuhan/kelemahan
g.  Ya, di…………………..
 Tidak
Afasi :  Ya  Tidak
h. Disanthria :  Ya  Tidak
i. Nilai kekuatan otot :
j. Extrimitas atas kanan………………
Extrimitas atas kiri………………….
Extrimitas bawah kanan……………
Extrimitas bawah kiri………………..
Reflek
K - Patela : +/-
- Babinsky : +/-
- Bisep/trisep : +/-
- Reflek lain :
……………………
Pengkajian Focus lainnya :
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
………………………………………..

19
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN HD
Nama Mahasiswa : ……………………………………………………….

NIM : ……………………………………………………….
Ruang Praktek : ……………………………………………………….
Tanggal Praktek : ……………………………………………………….
II. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : ……………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..
Suku/Bangsa : ……………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
Tgl MRS : ……………………………………………………………..
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………..
B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN PRE HD

1. Keluhan Utama /Alasan HD :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
20
GENOGRAM KELUARGA :
C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
e. Nadi/HR : ………………x/mt
f. Pernapasan/RR : …..…………..x/tm
g. Tekanan Darah/BP : ……...………..mm Hg
h. BB Pre HD : ……………….
D. INTRA HD
i. Suhu/ T : ………………..0C  Axilla  Rektal  Oral
ii. Nadi/HR : .........................x/menit
iii. Pernapasan/RR : ........................x/menit
iv. Tekanan Darah/BP : ........................mm Hg
v. Keluhan selama HD
: .....................................................................................................
vi. Nutrisi :
a. Jenis Makanan :
Jumlah :
b. Jenis Minuman :
Jumlah :
vii. Catatan Lain :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
E. Post HD
i. Keadaan Umum :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
a. Suhu/T : ………….0C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : ………………x/mt
21
c. Pernapasan/RR : …..…………..x/tm
d. Tekanan Darah/BP : ……...………..mm Hg
e. BB Post HD : ……………….
f. Jumlah cairan yang dikeluarkan : ……………..cc
D. Perencanaan Pulang (Discharge Planning) :
1. Obat-obatan yang disarankan/ dibawa pulang:
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
….......................................
2. Makanan/ Minuman yang dianjurkan (jumlah):
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
ii. Rencana HD/ Kontrol selanjutnya:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..............................................................................
iii. Catatan lain:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….....................................
Palangka Raya,…………………………………………
Mahasiswa
……………………………………………………………………..
ANALISIS DATA
OBYEKTIF
22
PRIORITAS MASALAH
23
24
RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional
25

Jam Nama Perawat
26
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN OK
Nama Mahasiswa : ……………………………………………………….

NIM : ……………………………………………………….
Ruang Praktek : ……………………………………………………….
Tanggal Praktek : ……………………………………………………….
I PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : ……………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..
Suku/Bangsa : ……………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
Tgl MRS : ……………………………………………………………..
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………..
a. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama /Alasan di Operasi :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
27
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
GENOGRAM KELUARGA :
b. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
i. Nadi/HR : ………………x/mt
j. Pernapasan/RR : …..…………..x/tm
k. Tekanan Darah/BP : ……...………..mm Hg
3. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATURIUM, PENUNJANG LAINNYA)
4. PENATALAKSANAAN MEDIS (Preoperatif, Premedikasi, Post Operatif)
28
Palangka Raya,…………………………………………
Mahasiswa
…………………………………….………………….
ANALISIS DATA
OBYEKTIF
29
PRIORITAS MASALAH
30
31
RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional
32

Jam Nama Perawat
33
FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
Tanggal Pengkajian:......................................................
A. DATA BIOGRAFI
Nama : ………………………………….. L / P
Tempat & Tanggal Lahir : ………………………................. Gol.Darah : O / A / B / AB
Pendidikan Terakhir : TidakSekolah/SD/SLTP/SLTA/DI/DIII/DIV/S1/S2
Agama : Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
Status Perkawinan : Kawin/Belum/Janda/Duda (cerai : Hidup/Mati)
TB/BB : ……… Cm / ………….. Kg
Penampilan : …………………….. Ciri-ciri Tubuh :.......................................
Alamat : ……………………………………………………………….
Orang Yang Dekat Di hubungi : ………………………………
Telp./………………….............
Hubungan dengan Lansia : ……………………………………...........................................
Alamat :……………………………......................................................
Telp./ ……………………….......................................................
B. RIWAYAT KELUARGA
Susunan Anggota Keluarga
Jenis Hubungan
No Nama Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Kelamin Keluarga
Genogram
34
C. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan saat ini :..........................................................................................
Alamat pekerjaan : ..........................................................................................
Berapa jarak dari rumah : ..........................................................................................
Alat transportasi : ..........................................................................................
Pekerjaan sebelumnya : ..........................................................................................
Sumber pendapatan & Kecukupan : ..........................................................................................
terhadap Kebutuhan ..........................................................................................
D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP (DENAH)

Tipe tempat tinggal :...........................................................................................
Jumlah Kamar :.........................................................................................
Jumalah Tongkat di kamar :.........................................................................................
Kondisi tempat tinggal
:..........................................................................................
Jumlah orang yang tinggal :laki-laki.................Orang/ Perempuan...................orang
Derajat Privasi :..........................................................................................
Tetangga terdekat :..........................................................................................
Alamat / Telepon :..........................................................................................
E. RIWAYAT REKREASI
Hobby / Minat :..........................................................................................
Keanggotaan Organisasi :..........................................................................................
Liburan Perjalanan :..........................................................................................
F. SISTEM PENDUKUNG
Perawat/Bidan/Dokter/Fisioterapi :..........................................................................................
Jarak dari rumah :..........................................................................................
Rumah Sakit :..........................................................................................
Klinik :..........................................................................................
Pelayanan Kesehatan dirumah
:..........................................................................................
Makanan yang dihantarkan :..........................................................................................
35
Perawatan sehari-hari yang dilakukan
:...........................................................................................
Keluarga ............................................................................................
Lain-lain :..........................................................................................
............................................................................................
G. DISKRIPSI KEKHUSUSAN
Kebiasaan Ritual :..........................................................................................
............................................................................................
Yang Lainnya :..........................................................................................
............................................................................................
H. STATUS KESEHATAN
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :............................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu lalu :.........................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
KELUHAN UTAMA : …………………………………………………………..

Pr ovokative / pal iat ive :…………………………………………………………..
Qual ity / Quantity :…………………………………………………………..
Region :…………………………………………………………..
Sever ity Scal e :…………………………………………………………..
Timmin g : ………………………………………………………….
Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan :...................................................................

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Obat-Obatan
No Nama Obat Dosis Keterangan
36
STATUS IMMUNISASI : (Catat tanggal terbaru)
Tetanus, Difteri :…………………………………………………………..
Influensa :…………………………………………………………..
Pneumothoraks :………………………………………………………......
Al er gi : (Catatan agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan :…………………………………………………………..
Makanan :…………………………………………………………..
Faktor Lingkungan :…………………………………………………………..
Pen yakit yan g dider ita :

Hipertensi
Rheumatoid
Asthma
Dimensia
I. AKTIFITAS SEHARI-HARI
Indeks Katz :....................................................................................................
Oksigenasi :....................................................................................................
Cairan & Elektrolit :....................................................................................................
Nutrisi Eliminasi Aktivitas :....................................................................................................
Istirahat & Tidur :....................................................................................................
Personal Hygiene :....................................................................................................
Seksual :....................................................................................................
Rekreasi :....................................................................................................
Psikologis
 Persepsi Klien :....................................................................................................
 Konsep Diri :....................................................................................................
 Emosi :....................................................................................................
 Adaptasi :....................................................................................................
37
 Mekanisme Pertahanan Diri :.................................................................................................
.................................................................................................
Keadaan Umum :....................................................................................................

.....................................................................................................
Tingkat Kesadaran : Composmenthis Apatis Somnolens
Suporus Coma
Skala Koma Glasgow : Eye............. Verbal.................. Psikomotor......................
Tanda-Tanda Vital : Puls =...................x/menit Temp =.......................0C

RR =....................x/menit Tensi =.......................mmHg
Sistem Kardiovaskuler
: ....................................................................................................
.....................................................................................................
Sistem Pernafasan : ....................................................................................................
.....................................................................................................
Sistem Integumen : ....................................................................................................
.....................................................................................................
Sistem Perkemihan : ....................................................................................................
.....................................................................................................
Sistem Muskulo Skeletal : ....................................................................................................
.....................................................................................................
Sistem Endokrin : ....................................................................................................
.....................................................................................................
Sistem Gastrointestinal : ....................................................................................................
.....................................................................................................
Sistem Reproduksi : ....................................................................................................
.....................................................................................................
Sistem Persarafan : ....................................................................................................
.....................................................................................................
38
Sistem Penglihatan : ....................................................................................................
.....................................................................................................
Sistem Pendengaran : ....................................................................................................
.....................................................................................................
Sistem Pengecapan : ....................................................................................................
.....................................................................................................
Sistem Penciuman : ....................................................................................................
.....................................................................................................
Tactil Respon : ....................................................................................................
.....................................................................................................
J. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL
Short Porteble mental Status Questionnaire
(SPMSQ): ................................................................
Mini Mental State Exam (MMSE): ..............................................................................................
Inventaris Depresi Beck : ................................................................................................................
APGAR Keluarga : .....................................................................................................................
K. DATA PENUNJANG
Laboratorium : .................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Radiologi : .................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
39
INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas kehidupan Sehari-hari
Nama Klien : Tn/Ny........................... Tanggal :...................................

Jenis Kelamin : L/P Umur:.......Tahun TB/BB :.....cm /.......Kg
Agama : ............................. Gol darah:..................................
Pendidikan : TD/SD/SMP/SMA/PT
Alamat : Jalan.............................................................................................
Skore Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi.
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, dan
satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam smeua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat di klasifikasikan
lain sebagai C, D, E Atau F
40
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)
Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia
Agama : ............................. Gol darah:..................................
Alamat : Jalan.............................................................................................
SKORE
NO PERTANYAAN JAWABAN
+ -
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang ini?
3 Apa nama tempat ini?
4 Berapa nomor telepon anda?
5 Berapa umur anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
8 Siapa presiden sebelumnya?
9 Siapa nama kecil ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap penggurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun?
Jumlah kesalahan total
Keterangan:
1. Kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3-4 kerusakan intelektual ringan
3. Kesalahan 5-7 kerusakan intelektual sedang
4. Kesalahan 8-10 kerusakan intelektual berat
 Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek hanya berpendidikan
SD
 Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila subyek mempunyai
pendidikan lebih dari SD
41
 Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subyek kulit hitam, dengan
menggunakan kriteria pendidikan yang lama.
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Menguji Aspek – Kognitif Dari Fungsi Mental
NILAI
KLIEN PERTANYAAN
Maks
ORIENTASI
5 (Tahun, musim, Tgl, Hari, Bulan, apa sekarang? Dimana kita :
5 (Negara, bagian, Wilayah, Kota).
REGISTRASI
3 Nama 3 objek (1 detik untuk mengatakan masing-masing) tanyakan
klien ke 3 obyek setelah anda telah mengatakan. Beri 1 point untuk
tiap jawaban yang benar, kemudian ulangi sampai ia mempelajari
ke 3 nya jumlahkan percobaan dan catat.
PERHATIAN & KALKULASI
5 Seri 7’s (1 point tiap benar, berhenti setelah 5 jawaban, berganti eja
kata belakang) (7 kata dipilih eja dari belakang).
MENGINGAT
3 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1 point untuk
kebenaran.
BAHASA
9 Nama pensil & melihat (2 point)
Mengulang hal berikut tak ada jika (dan atau tetapi) 1 point.
30 Nilai total
KETERANGAN:
Mengkaji tingkat kesadaran klien sepanjang kontinum:
Composmenthis Apatis Somnolens Suporus Coma
Nilai Maksimun 30 (Nilai 21/Kurang indikasi ada kerusakan kognitif Perlu penyelidikan
lanjut)
42
INVENTARIS DEPRESI BECK
(PENILAIAN TINGKAT DEPRESI LANSIA DARI BECK DAN DECLE, 1972)

Agama : ............................. Gol darah:..................................
Alamat : Jalan.............................................................................................
Nama Pewawancara :.....................................................................................................
URAIAN
A KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih
B PESIMISME
3 Merasa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa dan memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis/kecil hati tentang masa depan
C RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/ istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal
D KETIDAKPUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas
E RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat buruk/tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
43
1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah
F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI

3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI

3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri
H MENARIK DIRI DARI SOSIAL

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli
pada mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I KERAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI

3 Merasa bahwa saya jelek/tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua/tidak menarik dan ini membuat saya tidak
menarik
0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja sebaik-baiknya
L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
44
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya
M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya
Keterangan:
0-4 : depresi tidak ada/ minimal
5-7 : depresi ringan
8-15 : depresi sedang
16+ : depresi berat
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji Fungsi Sosial Lansia
45
Agama : ............................. Gol darah:..................................
Alamat : Jalan.............................................................................................
No Uraian Fungsi Skore

1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada ADAPTATION
keluarga (teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman- PARTNERSHIP
teman) saya mebicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah
dengan saya
3 Saya puas dengan cara keluarga (teman- GROWTH
teman) saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan
aktivitas/ arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman- AFFECTION
teman) saya mengekspresikan afek dan
berespons terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/ mencintai.
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya RESOLVE
dan saya menyediakan waktu bersama-
sama.
Penilaian: TOTAL
Pertanyaan-pertanyaan yang di jawab:
 Selalu: skore 2
 Kadang-kadang: skore 1
 Hampir tidak pernah: skore 0
ANALISA DATA
OBYEKTIF DAN DATA SUBYEKTIF INTERPRESTASI MASALAH
No
(sign/symptom) (Etiologi) (Problem)
46
PRIORITAS MASALAH
1. .........................................................................................................................................
47
2. .........................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................
4. .........................................................................................................................................
5. .........................................................................................................................................
48
RENCANA TINDAKAN
No Dx Kep Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasional
49
IMPLEMENTASI
No Dx Kep Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD/Nama

1 2 3 4 5
CATATAN PERKEMBANGAN
50
No Hari / Tanggal /Jam Dx Kep Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD/Nama
1 2 3 4 5 6
51
Nama :
Nim :
Tempat Praktek :
Tanggal :
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
A. Identitas klien / keluarga

Nama KK :
(Ditulis nama kepala keluarga dengan nama lengkap atau inisial misalnya Tn.ambang di tulis
Tn.A)
Umur :
(Tanyakan pada kk tanggal lahir serta tahun lahirnya selanjutnya hitung berapa usianya.)
Agama :
(Tanyakan agama apa yang dianut oleh kk tersebut.)
Jenis Kelamin :
(Tulis jenis kelamin apakah laki-laki atau perempuan.)
Suku :
(Tanyakan suku dan bangsa kk berasal darimana.)
Pendidikan :
(Tanyakan pada kk pendidikan terakhirnya).
Pekerjaan :
(Tanyakan pada kk pekerjaan yang dimiliki keluarga tersebut.)
Alamat :
(Tulis alamt tempat tinggal sekarang sesuai dengan KTP.)
52
No.Telp :
(Tanyakan nomor handphone yang bias dihubungi dalam keluarga tersebut.)
Komposisi Keluraga
N Gender Hubungan
Nama (Inisial) Umur Pendidikan Pekerjaan
o (L / P) Dg KK
(Tanyakan dan isi komposisi keluarga sesuai kartu keluarga dengan nama inisial,tanggal lahir lalu
hitung,tanyakan jenis kelamin,dan hubungan dengan keluarga,tanyakan pendidikan terakhir dan
pekerjaan.)
Tipe Keluarga :
Keluarga Inti … ……………………
Keluarga Besar ……………………
Keluarga Campuran ……………………
Single Parent …………………….
Lain-lain ……………………
(Tanyakan keluarga didalam rumahnya ada berapa anggota keluarga yang tinggal dan tentukan
termasuk tipe keluarga seperti apa.)
53
B. Riwayat Perkembangan Keluarga
Tahap perkembangan (8 tahap perkembangan) keluarga saat ini :
Keterangan
No Tahap perkembangan keluarga
Terpenuhi Sebagian Tidak
1 Pasangan baru atau keluarga baru

(berginning family), meliputi :
a. Membina hubungan intim dan
kepuasan bersama.
b. Menetapkan tujuan bersama.
c. Membina hubungan dengan keluarga
lain, teman dan kelompok social.
d. Merencanakan anak ( KB).
e. Menyesuaikan diri dengan kehamilan
dan mempersiapkan diri untuk menjadi
orang tua.
2 Keluarga dengan kelahiran anak pertama

(child bearing family)
a. Persiapan menjadi orang tua
b. Membagi peran dan tanggung jawab
c. Menata ruangan untuk anak atau
mengembangkan suasana rumah yang
menyenangkan
d. Mempersiapakan biaya atau dana child
bearing.
e. Memfasilitasi role learning anggota
keluarga
54
f. Mengadakan kebiasaan keagamaan
secara rutin
3 Keluarga dengan anak prasekolah family

with preschool)
a. Memenuhi kebutuhan anggota
keluarga seperti tempat tinggal, privasi
dan rasa aman
b. Membantu anak untuk bersosialisasi
c. Beradaptasi dengan anak yang baru
lahir sementara kebutuhan anak yang
lain harus dipenuhi
d. Mempertahankan hubungan yang
sehat, baik di dalam maupun diluar
keluarga.
e. Pembagian waktu untuk individu
pasangan dan anak
f. Pembagian tanggungjawab
g. Kegiatan dan waktu stimulasi untuk
tumbuh dan kembang anak.
4 Keluarga dengan anak usia sekolah (family

with school children)
a. Memberikan perhatian tentang
kegiatan social anak, pendidikan, dan
semangat belajar
b. Tetap mempertahankan hubungan
yang harmonis dalam perkawainan
c. Mendorong anak untuk mencapai
pengembangan daya intelektual
d. Menyediakan aktivitas untuk anak
e. Menyesuaikan pada aktivitas
komunitas dengan mengikutsertakan
anak
5 Keluarga dengan anak remaja (family with
55
teenagers)
a. Memberikan kebebasan yang
seimbang dengan tanggungjawab
mengingat remaja yang sudah
bertambah dewasa dan meningkat
otonominya
b. Mempertahankan hubungan yang
intim dengan keluarga
c. Mempertahankan komunikasi yang
terbuka antara anak dan orangtua,
hindari perdebatan, kecurigaan, dan
permusuhan.
6 Keluarga dengan anak dewasa atau

pelepasan
a. Memperluas keluarga inti menjadi
keluarga besar
b. Mempertahankan keintiman keluarga
c. Membantu orang tua suami atau istri
yang sakit memasuki masa tua
d. Mempersiapakan anak untuk hidup
mandiri dan menerima kepergian
anaknya
e. Menata kembali fasilitas dan sumber
yang ada pada keluarga
f. Berperan suami, istri, kakek dan nenek
7 Keluarga usia pertengahan (middle age

family)
a. Pertahankan kesehatan
b. Mempunyailebih banyak waktu dan
kebebasan dalam arti mengelola minat
social dan waktu santai
c. Memulihkan hubungan antar generasi
56
muda dengan generasi tua
d. Keakraban dengan pasangan
e. Memelihara hubungan/kontak dengan
keluarga dengan anak
f. Persiapkan masa tua atau pensiun dan
meningkan keakraban pasangan
8 Kelurga usia lanjut
a. Mempertahnkan suasana rumah yang

menyenangkan
b. Adaptasi dengan perubahan
kehilangan pasangan, teman, kekuatan
fisik dan pendapatan.
c. Mempertahankan keakraban suamiistri
dan salingmerawat
d. Mempertahankan hubungan dengan
anak dansosialmasyarakat
e. Menerimakematian pasangan, kawan,
dan mempersiapkan kematian
(Tanyakan sesuai format dalam table dan centang bagian terpenuhi, sebagian, dan tidak. Sesuai dengan
yang dikatakan keluarga dan dialami oleh keluarga tersebut.biasanya di lihat dari anak tertua dalam
keluarga)
Tugas Perkembangan Keluarga :

Dapat dijalankan sebagian dapat dijalankan Tidak dapat dijalankan
Jelaskan: 
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
(Tulis perkembangan dalam keluarga sesuai dengan yang dikatakan dalam keluarga tersebut.)
57
*Genogram (3 generasi):
(Tulis berdasarkan tiga generasi dimulai dari keluarga kakek dan nenek, ayah dan ibu, serta
anak.yang tertua di mulai dari kiri Buatlah keterangan dan golongan jenis kelamin, meninggal
atau masih hidup, dan tinggal serumah atau tidak.)
C. Struktur Keluarga
Pola Komunikasi: Baik Disfungsional
Peran dalam keluarga : Tidak Ada masalah

Ada masalah
Nilai / norma keluarga : Tidak ada konflik nilai

Ada konflik
(Centang struktur keluarga sesuai dengan yang diamati.)
D. Fungsi Keluarga
Fungsi afektif : Berfungsi Tidak berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi Tidak berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Fungsi Perawatan Kesehatan :
 Pengetahuan Tentang Masalah Kesehatan : Baik Tidak
 Pencegahan Penyakit : Baik Tidak
 Perawatan Penyakit : Baik Tidak
 Pemanfaatan Layanan Kesehatan : Baik Tidak
(Centang fungsi keluarga sesuai dengan yang diamati.)
E. Pola Koping Keluarga

Efektif Tidak efektif
Stressor yang dihadapi keluarga :…………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………
58
(Centang pola koping keluarga apakah efektif atau tidak dan berikan alasannya.)
F. Spiritual
Taat beribadah: Ya Tidak
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
Kepercayaan yang berlawanan dengan kesehatan Ya / Tidak ……………………………..
Distress Spiritual Ya / Tidak ……………………………..
(Tanyakan pada keluarga tentang kepercayaan yang dianutnya apakah berlawanan dengan
pelayanan kesehatan dan ketaatan ibadahnya.)
G. Pola Aktivitas sehari-hari
Pola makan Baik / Kurang ……………………………..
Pola Minum Baik / Kurang………………………………
Istirahat Baik / Kurang ……………………………..
Pola BAK Baik / Kurang………………………………
Pola BAB Baik / Kurang An. J sudah 5x BAB dalam sehari dengan
konsistensi cair.
Pola Kebersihan diri Baik / Kurang………………………………
Olahraga Baik / Kurang………………………………
Tingkat kemandirian Baik / Kurang ……………………………..
(Tanyakan pada keluarga tentang pola aktifitas sehari-hari dan tulis apa alasannya sesuai yang
dikatakan keluarga.)
H. Psikososial
Keadaan emosi pada saat ini:
Keadaan emosi Ya/ Tidak Keterangan (siapa, mengapa)
59
 Marah
 Sedih
 Ketakutan
 Putus asa
 Stress
Kurang interaksi dengan orang lain Ya / Tidak ……………………………………………….
Menarik diri dengan lingkungan Ya / Tidak ……………………………………………….
Konflik dengan keluarga Ya / Tidak ……………………………………………….
Penurunan harga diri Ya / Tidak ……………………………………………….
Gangguan gambaran diri Ya / Tidak ……………………………………………….
(Amati dalam keluarga, bagaimana keadaan emosi dalam keluarga dan tulis alas an sesuai yang
dikatakan keluarga.)
I. Faktor resiko masalah kesehatan

Tidak pernah / jarang periksa kes. Ya / Tidak……………………………………………….
Social ekonomi kurang Ya / Tidak ……………………………………………….
Total pendapatan kelurga per bulan:
Di bawah Rp. 600.000,-
Rp. 600.000,- s/d 1.000.000,-
Rp. 1.000.000,- s/d 2.000.000,-
Diatas 2.000.000,-
Rumah / lingkungan tidak sehat Ya / Tidak ……………………………………………….
Hubungan klg tidak harmonis Ya / Tidak ……………………………………………….
Obesitas Ya / Tidak ……………………………………………….
Status gizi kurang Ya / Tidak ……………………………………………….
(Tanyakan resiko masalah kesehatan meliputi social ekonomi dan pendapatan sehari-hari serta
status gizi dalam keluarga.)
60
61
VITAL SIGN
Tanggal
BB/TB
Nama (Inisial) pemeriksaa Lain- lain
n
TD N RR S
J. Pemeriksaan Fisik
62
Status mental:
Bingung …………………………………………………
Cemas …………………………………………………
Disorientasi …………………………………………………
Depresi …………………………………………………
Menarik diri ………………………………………………….
(Centang status mental keluarga sesuai yang diamati.)
Sistem Kardiovaskuler :
Aritmia …………………………………………………
Nyeri dada …………………………………………………
Distensi vena jugularis …………………………………………………
Jantung berdebar …………………………………………………
(Centang sistem kardiovaskular keluarga sesuai yang ditanyakan.)
Nyeri spesifik :
Lokasi : …………………………………………………
Tipe : …………………………………………………
Durasi : …………………………………………………
Intensitas : …………………………………………………
(Tentukan nyeri sfesifik yang dialami keluarga.)

Sistem pernafasan :
Stridor ………………………………….
Wheezing …………………………………..
Ronchi ……………………………………
Akumulasi Sputum ………………………………….
(Centang sistem pernafasan sesuai hasil pemeriksaan yang dilakukan.)
Sistem Integumen :
Ciasonis …………………………………………………
Akral Dingin …………………………………………………
Diaporesis …………………………………………………
Juandice …………………………………………………
Luka …………………………………………………
63
.
Mukosa Mulut
Kapiler refil time :
Lebih 2 detik
Kurang dari 2 detik
(Centang sistem integument sesuai hasil pemeriksaan yang dilakukan.)
Sistem Muskuloskeletal :
Tonus otot kurang ……………………………………………
Paralisis ……………………………………………
Hemiparesis …………………………………………….
ROM kurang …………………………………………….
Gangguan keseimbangan ……………………………………………..
(Centang sistem musculoskeletal sesuai hasil pemeriksaan.)
Sistem Persarafan :
Nyeri kepala ……………………………………………….
Pusing …………………………………………………
Tremor ………………………………………………
Reflek pupil anisokor ……………………………………………….
Paralisis : lengan kiri/ lengan kanan/ kaki kiri/ kaki kanan
Anestesi daerah perifer ………………………………………..
(Centang sistem persarafan sesuai hasil pemeriksaan dan tanyakan apa yang dirasakan
keluarga.)
Sistem Perkemihan :
Disuria ………………………………………
Hematuria ………………………………………
Frekuensi …………………………………………
Retensi ………………………………………….
Inkontinensia ………………………………………..
(Centang sistem perkemihan sesuai yang ditanyakan pada keluarga.)
Sistem Pencernaan :
64
Intake cairan kurang ……………………………………………………
Mual/ muntah ……………………………………………………
Nyeri perut ……………………………………………………
Muntah darah ……………………………………………………
Flatus ……………………………………………………
Distensi abdomen ……………………………………………………
Colostomy ……………………………………………………
Diare ……………………………………………………
Konstipasi ……………………………………………………
Bising usus ……………………………………………………
Terpasang sonde ……………………………………………………
(Centang sistem pencernaan sesuai yang ditanyakan pada keluarga dan hasil
pemeriksaan.)
Riwayat Pengobatan :
Alergi obat Sebutkan : …………………………………………………
Jenis obat yang dikonsumsi : ……………………………………………………….
(Tanyakan pada keluarga apakah memiliki riwayat alergi pada obat-obatan. Jika ya,
conteng dan sebutkan jenis obat apa yang bias membuat alergi.)
K. Pengkajian Lingkungan:
1. Ventilasi : (1) < 10% luas lantai (2) 10% luas lantai
…………………………………………………
2. Pencahayaan : (1) Baik (2) kurang
…………………………………………………
3. Lantai : (1) semen (2) tegel (3) keramik
(4) tanah (5) lainnya,......
4. Kebersihan rumah : (1) baik (2) kurang

…………………………………………………
5. Jenis bangunan : (1) permanen (2) semi permanen (3) nonpermanen
…………………………………………………
(Amati tempat tinggal keluarga, centang sesuai dengan criteria yang ditentukan.)
65
6. Air untuk keperluan sehari-hari
1) Sumber air untuk keperluan minum:
PDAM umur
Sungai Air mineral
(Tanyakan kepada keluarga, air yang dikonsumsi berasal darimana dan centang dengan
criteria yang ditentukan.)
2) Sumber air untuk keperluan mandi dan cuci:

PDAM Sumur
Sungai Air mineral
(Tanyakan pada keluarga, air untuk mandi dan cuci berasal darimana. Conteng sesuai
dengan criteria yang ditentukan.)
3) Jarak sumber air dengan pembuangan limbah keluarga/septic tank:

<10 meter >10 meter
(Tanyakan pada keluarga, seberapa jauh air yang dikonsumsi dari tempat pembuangan limbah
keluarga dan centang.)
4) Tempat penampungan air sementara:

Bak Ember
Gentong Lain-lain..........
(Tanyakan pada keluarga tempat penampungan air sementara dan centang sesuai criteria
yang ditentukan.)
5) Kondisi tempat penampungan air:

Tertutup Terbuka
(Tanyakan pada keluarga tempat penampungan air tertutup atau terbuka dan conteng sesuai
criteria yang ditentukan.)
6) Kondisi air:
Berasa Berwarna
Berbau Ada endapan
66
Tidak berasa, tidak berbau, dan tidak berwarna
(Tanyakan pada keluarga bagaimana kondisi air nya. Conteng sesuai dengan criteria yang
ditentukan.)
7. Sampah Keluarga
1) Pembuangan sampah:
TPU Sungai Ditimbun
Dibakar Sembarang tempat
(Tanyakan pada keluarga tempat membuang sampah dimana dan conteng.)
2) Apakah rumah memiliki tempat penampungan sampah sementara ?

Ya Tidak
(Amati apakah rumah keluarga ada tempat penampungan sampah sementaradan centang.)
3) Bila ya bagaiman kondisisnya ?

Tertutup Terbuka
(Amati bagaimana kondisi tempat pembuangan sampah dan centang.)
4) jarak tempat penampungan sampah dengan rumah ?

<5 meter >5meter
(Amati jarak rumah dengan penampungan sampah dan centang.)
8. Sistem pembuangan kotoran :

1) Tempat Keluarga buang hajat(BAK/BAB) :
Jamban(WC) Sungai Sembarang tempat
2) Apabila memiliki jamban,jenisnya apa :

Cemplung Leher angsa Plengseran
3) Pembuangan air limbah :

Resapan Got Sembarang tempat
(Tanyakan pada keluarga tempat pembuangan kotoran nya seperti apa dan centang.)
67
9. Hewan peliharaan / ternak
1) Apakah memiliki hewan peliharan/ ternak ?
Ya Tidak tidak
2) apabila memiliki ,apakah termasuk hewan ternak/ peliharaan ?

Ya Tidak
3) bila ya, apakah hewan ternak ada kandangnya ?

Ada Tidak ada
4) bila ada, dimana letaknya ?

Didalam rumah Diluar rumah
5) bila diluar rumah, berapa jauh jaraknya ?

<1meter >1 meter tetapi < 10 meter
6) kondisi kandang :
Terawat Tidak terawatt
(Tanyakan pada keluarga apakah memiliki hewan ternak atau peliharaan,jika ya, dimana letaknya
dan seberapa jauh dari rumah serta bagaimana kondisi kandangnya. Centang sesuai dengan yang
diamati.)
Perawat yang mengkaji
Nama :……………….. Tgl :…………….. Pkl :……………
(Tulis nama yang melakukan pengkajian,tanggal dan jam pengkajian)
68
Catatan Keperawatan Keluarga
II. Analisa Data

No Data Penunjang Masalah Penyebab
69
III. Skoring Prioritas Diagnosa Keperawatan Keluarga
Kriteria Skore Pembenaran
Sifat Masalah (Bobot 1)
Skala:
3 : Aktual
2 : Resiko
1 : Sejahtera
Kemungkinan Masalah Dapat
Diubah (Bobot 2)
Skala:
2 : Mudah
1 : Sebagian
0 : Rendah
Pontensial Masalah Untuk
Dicegah (Bobot 1)
Skala:
3 : Tinggi
2 : Cukup
1 : Rendah
Menonjolnya Masalah (Bobot 1)
2 : Berat, Segera ditangani
1 : Tidak Perlu Segera ditangani
0 : Tidak Dirasakan
TOTAL
IV. Prioritas Diagnosa Keperawatan Keluarga

Prioritas Diagnosa Keperawatan Skore
V. Rencana Asuhan Keperawatan Keluarga
70
1. Diagnosa Keperawatan :
Tujuan Khusus Kriteria Standart Hasil Intervensi Keperawatan
VI. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Keluarga

Hari/Tanggal Pukul Implementasi Evaluasi
71
72

Format Askep PPK IV

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Askep PPK IV

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………….

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

Jumlah minuman/cc/24 jam

F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM, PENUNJANG LAINNYA)

DATA SUBYEKTIF DAN DATA

DATA SUBYEKTIF DAN DATA

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : …………………………………… Tgl MRS :

NO PENGKAJIAN DIAGNOSA JAM TINDAKAN EVALUASI

2. PERNAFASAN (BREATHING)  Aktual

3. SIRKULASI (CIRCULATION)  Aktual

4. ELEMINASI & CAIRAN  Aktual

5. INTEGUMEN (KULIT)  Aktual

6. STATUS NEUROLOGI  Aktual

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………….

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN PRE HD

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

1. Obat-obatan yang disarankan/ dibawa pulang:

2. Makanan/ Minuman yang dianjurkan (jumlah):

ii. Rencana HD/ Kontrol selanjutnya:

iii. Catatan lain:

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN OK

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………….

a. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

4. Riwayat Penyakit Keluarga

3. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATURIUM, PENUNJANG LAINNYA)

4. PENATALAKSANAAN MEDIS (Preoperatif, Premedikasi, Post Operatif)

Nama Pasien : ……………………..

Ruang Rawat : ……………………..

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP (DENAH)

KELUHAN UTAMA : …………………………………………………………..

Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan :...................................................................

Al er gi : (Catatan agen dan reaksi spesifik)

Pen yakit yan g dider ita :

Keadaan Umum :....................................................................................................

Tanda-Tanda Vital : Puls =...................x/menit Temp =.......................0C

Sistem Pernafasan : ....................................................................................................

Sistem Integumen : ....................................................................................................

Sistem Perkemihan : ....................................................................................................

Sistem Muskulo Skeletal : ....................................................................................................

Sistem Endokrin : ....................................................................................................

Sistem Gastrointestinal : ....................................................................................................

Sistem Reproduksi : ....................................................................................................

Sistem Persarafan : ....................................................................................................

Sistem Pendengaran : ....................................................................................................

Sistem Pengecapan : ....................................................................................................

Sistem Penciuman : ....................................................................................................

Tactil Respon : ....................................................................................................

Nama Klien : Tn/Ny........................... Tanggal :...................................