PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS (ICU/ICVCU/ROI/HCU)

Nama Perawat : Veronika siska

Tanggal Pengkajian : 31 maret 2020
Jam pengkajian : 11.00 WIB
A. Biodata :
1. Pasien
Nama : Tn. A
Tgl Lahir/Umur : 78 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Taji 03/01 Prambanan, Klaten
Tanggal masuk RS/ICU: 31 Maret 2020
Jam masuk RS/ICU : 11.00 WIB
Diagnosa Medis : AMI
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 73 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : IRT
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Taji 03/01 Prambanan, Klaten
Hubungan dengan klien : Istri

B. Alasan Masuk RS
Pasien awalnya dirawat sejak 29 Maret 2020 di RS Atin Husada Ngawi dengan keluhan riwayat
pingsan sebanyak 2 kali. Pasien mengeluh nyeri dada seperti ditekan dan disertai keringat
dingin.frekuensi Pernafasan ( RR ) : 30 x/mnt, irama reguler, napas cepat dan dangkal, adanya
penggunaan otot bantu pernafasan, dan pasien terpasang NRM 10 lpm. Hasil pemeriksaan nadi : 80
 x/mnt, irama regular, teraba lemah, SpO2 90%, ujung kaki pucat, cappillary refill : 5 dtk. GCS E3 V4
M5. Tekanan darah 143/70 mmHg. Pasien mengeluh sesak napas dan akan bertambah saat bergerak.
C. Keluhan utama
Pasien mengatakan mengeluh nyeri dada seperti ditekan

D. Primary Survey
1 Air Way
Jalan nafas paten, tidak ada obstruksi atau sumbatan pada jalan nafas, tidak ada suara nafas
tambahan, terpasang bed side monitor.
2 Breathing
Frekuensi pernafasan 30x/m , Irama reguller, ada otot bantu pernafasan, nafas cepat dan
dangkal , terpasang NRM 10 lpm, SPO290 %
3 Circulation
Nadi kuat, Irama reguler, kuat, SPO2= 90%, ujung kaki pucat, cappillary refill : 5 dtk. GCS
E3V4 M5
4 Disability
GCS= E3V4 M5
5 Exposure/Environtment
Pasien mengeluh sesak napas dan akan bertambah saat bergerak.
E. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien telah dilakukan tindakan di RS Antin dan pemberian obat, kemudian klien dirujuk ke
RSDM dan dipindahkan ke ruang ICVCU untuk mendapatkan perawatan intensif.
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
1) Penyakit yang pernah dialami:
a) Kanak-kanak : Pasien mengatakan saat kecil anaknya sakit demam batuk, flu
dllnya.
b) Kecelakaan : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
c) Pernah dirawat : Pasien menfatakan baru kali ini di rawat di RS
d) Operasi : Pasien mengatakan tidak pernah melakukan operasi
2) Alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
3) Imunisasi : Pasien mengatakan lupa
4) Kebiasaan : Pasien mengatakan sering minum teh
5) Obat-obatan :Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan memiliki penyakit keturunan seperti HT, DM,
F. Genogram

Keterangan Genogram:

= laki-laki

= perempuan

= pasien

Atau = meninggal

= menikah

= tinggal serumah

= keturunan
 Secondary Survey
1. Kepala : Masochepal
a. Kulit : Turgor kulit elastis, lembab, tidak ada sianosis
b. Rambut : Tidak mudah rontok, berwarna putih, rambut kering
c. Muka : Simetris, tidak terdapat lesi.
d. Mata : Terdapat Hematom di mata kiri dan kanan,
1) Konjungtiva : Ananemis
2) Sclera : Anikterik
3) Bentuk Pupil : Isokhor
4) Ukuran Pupil : kanan 2mm kiri 2mm
5) Reflek Pupil : positif
6) Palpebra : tidak ada oedem
7) Lensa : Hitam kecoklatan
8) Visus : Tidak terkaji
e. Hidung : Normal, tidak terdapat polip, terpasang NRM 10 lpm
f. Mulut : Normal, tidak terdapat labiopalatoscizis, tidak ada stomatitis, bersih.
g. Gigi : Tidak terkaji
h. Bibir : Lembab dan tidak ada sianosis
i. Telinga : Simetris, bersih
j. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri telan
k. Tenggorokan : Tidak ada sumbatan
l. Dada : Pengembangan dada simetris, terdapat kardiomegali disertai awal
edema paru efusi pleura kanan
a. Pulmo
Inspeksi : Tampak cephalisasi di kedua lapang paru
Palpasi : Taktil fremitus tidak terkaji, Pengembangan dada cepat dan dangkal
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler , tidak terdapat suara nafas tambahan.
b. Cor
Inspeksi : Tidak terdapat lesi, Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ukuran membesar dengan CTR 63%
Perkusi : batas jantung kiri atas ICS 2 linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah ICS 4 linea medial clavicula sinistra
Batas jantung kanan atas ICS 2 liena parasternalis dextra
 Batas jantung vanan bawah ICS 4 linea parasternalis dextra
Auskultasi : Tidak terdengar suara tambahan S3

m. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat lesi, tidak terdapat jejas
Auskultasi : bising usus 16x/menit,
Palpasi : Tida teraba keras pada abdomen, tidak ada nyeri tekan
Perkusi :Timpani
n. Punggung
Inspeksi : Tidak terdapat jejas, tidak terdapat kelainan seperti lordosis, kifosis, skeliosis
Palpasi : vokal vremitus sama
o. Genetalia
1) Pria : Bersih, tidak ada Hipospadia,
p. Rectum : Normal, tidak ada hemoroid.
q. Ektremitas
1) Atas : kekuatan otot kanan 5555, kiri ; 5555CRT 5 detik
2) Bawah : kekuatan otot kanan 5555, kiri 5555 CRT 5 detik
r. Pengkajian 12 nervus cranialis
a. Nervus I (olfaktorius:penciuman)
Pasien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan minyak wangi
b. Nervus II (optikus)
Tidak terkaji
c. Nervus III (okulomotorius: )
Tidak terkaji
d. Nervus IV (troklearis: mengunyah)
Masih dapat mengunyah makanan
e. Nervus V (trigeminus: menggerakkan bola mata)
Pasien dapat menggerakkan bola mata dengan baik
f. Nervus VI (abdusend: pergerakan bola mata)
Pergerakan bola mata pasien dapat mengikuti arah rangsangan pemeriksa
g. Nervus VII (fasialis: mimik muka)
Mimik muka normal.
h. Nervus VIII (vestibuloakustikus: keseimbangan dan pendengaran)
 Pasien masih dapat mendengar dan menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik pada
jarak 1-2 meter.
i. Nervus IX (glosofaringus: menelan, mengecap)
Tidak ada gangguan menelan,
j. Nervus X (fagus: menelan, sekresi getah)
Tidak terkaji
k. Nervus XI (aksesorius: pembeciraan, menggerakkan kepala)
Bingung
l. Nervus XII (hipoglosus: bicara, mengunyah, menelan)
Bicara bingung
s. Basic Promoting physiology of Health
1. Aktivitas dan latihan
a. Sebelum Sakit
DS :Ny. S mengatakan suaminya sebelum sakit pasien bekerja sebagai buruh,
biasanya klien bekerja sebagai buruh bangunan.
DS : Ny. S mengatakan suaminya baru sekarang mengalami sakit, dan semenjak sakit
klien tidak bekerja karena jika bekerja klien merasa nyeri pada dada dan sesak nafas.
DO :
- Tn A tampak hanya berbaring ditenpat tidur dan terpasang alat bed side monitor.
- Segala kebutuhan terutama ADL klien dibantu oleh perawat.
- Terpasang infus ditangan kiri RL 40 cc/jam

Kemampuan ambulasi & ADL (Indeks Barthel):

Aspek Kriteria Sebelum sakit Selama sakit
Makan/minum 0 : Tidak mampu 2 1
1 :Butuh bantuan memotong, menyuap
2 : mandiri
Mandi 0:Tergantug orang lain 1 0
1 : Mandiri
Perawatan diri 0 :Membutuhkan bantuan orang lain 1 0
(Grooming) 1 : Mandiri dalam perawatan muka,
rambut, gigi, dan bercukur
Berpakaian/ber 0 :  Tergantung 2 1
dandan orang lain
1 : Sebagian dibantu (misal mengancing
baju)
2  :  Mandiri
 BAK 0  : inkontinensia 2 0
atau pakai kateter
dan tidak
terkontrol
1  : Kadang Inkontinensia (maks, 1x24
jam)
2 :   Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)
Buang air besar 0  : Inkontinensia (tidak teratur atau perlu 2 2
(Bladder) enema)
1: Kadang
Inkontensia (sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
Penggunaan 0 : Tergantung 2 0
toilet bantuan orang
lain
1 : Membutuhkanbantuan, tapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri
2 :  Mandiri
Berpindah 0 : Tidak mampu 3 1
1 : Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
2 : Bantuan kecil (1orang)
3 :Mandiri
Berjalan/mobilit 0 : Immobile (tidak mampu) 3 0
as 1  :Menggunakan kursi roda
2  : Berjalan dengan bantuan satu orang
3  : Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
Naik turun 1 :  Tidak mampu 2 0
tangga 1:Membutuhkan bantuan
1 (alat bantu)
2 :    Mandiri

Interpretasi hasil Nilai

Ketergantungan total 0–4
Ketergantungan Berat 5-8
Ketergantungan Sedang 9-11
Ketergantungan ringan 12-19
Mandiri 20

Hasil interpretasi Penilaian pasien: 2 (Ketergantungan total)

 Tabel skala jatuh dari morse :
N Pengkajian Skala Nilai Ket
o
1 Riwayat jatuh : apakah jatuh dalam Tidak 0 0
3 bulan terakhir. Ya 25
2 Diagnosa sekunder : Apakah Tidak 0 15 DM,
memiliki lebih dari satu penyakit. Ya 15
Hipertensi
3 Alat Bantu jalan : 0 0 Bedrest
     Bedrest / dibantu perawat
      Kruk / tongkat / walker. 15
     Berpegangan pada benda – benda 30
sekitar. (Kursi, lemari,meja).
4 Terapi intravena : Apakah saat ini Tidak 0 20 RL 400cc
terpasang infus. Ya 20
5 Gaya Berjalan / cara Berpindah: 0 0 Bedrest
      Normal / Besrest / immobile (tidak
dapat bergerak sendiri)
      Lemah tidak bertenaga. 10
      Gangguan atau tidak 20
normal(pincang /diseret).
6 Status mental: 0 0 keterbatasan
      Menyadari kondisi dirinya. daya ingat
M mengalami keterbatasan daya ingat. 15
Total nilai 35
Tingkatan Resiko Nilai MPS
Tidak Beresiko 0 – 24
Resiko Rendah 25 – 50
Resiko Tinggi ≥51

Hasil interpretasi Penilaian pasien: 60 ( Resiko tinggi)

2. Tidur dan istirahat

a. Sebelum Sakit
DS : Ny. S mengatakan suaminya sebelum sakit basa tidur pukul 21.00 WIB dan
bangun pukul 05.00 WIB (8 jam)
Selama Sakit
 DS : Ny. S mengatakan suaminya selama sakit tidur ±5 jam karena klien sering
berpindah-pindah posisi dan terkadang nyeri dada kambuh.
DO :
- Pasien tampak lemas
- Pasien terbaring di atas tempat tidur

3. Kenyamanan dan nyeri

a. Sebelum Sakit
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit tidak pernah mengalami nyeri.
Data Subyektif
Provocatif : Nyeri bertambah jika pasien banyak bergerak
Paliatif : Nyeri berkurang jika klien beristirahat
Quality : Nyeri seperti ditekan
Region :

Depan

Severity : Skala nyeri 6

Time : Terus-menerus
DO : Pasien tampak menahan nyerinya

4. Nutrisi
a. Sebelum Sakit
DS : Ny. S mengatakan suaminya sebelum sakit biasa makan 3-4 kali sehari
b. Selama Sakit
DS : Ny. S mengatakan suaminya selama sakit pasien makan 3 kali sehari, namun
klien hanya makan sedikit.
DO :
- TB=165cm; BB=60kg, IMT= 65/2,82 = 22,0 (Ideal)
- Hemoglobin 13,7 g/dL ;Hematokrit 39.4% ;
 - Rambut berwarna putih, bersih dan tidak mudah rontok.
- Diiet TKTP lunak (bubur)

5. Cairan, Elektrolit dan Asam Basa

a. Sebelum Sakit
DS : Ny. S mengatakan suaminya sebelum sakit biasa minum banyak ± 8 gelas sehari
b. Selama Sakit
DS : Ny. S mengatakan suaminya selama sakit minum klien tidak bermasalah
DO :
- Mukosa bibir pucat
- CRT 5 detik
- Ujung kaki pucat
Balance Cairan pukul
Input Output
Makan 200 cc Urin 1000
Minum 400 Feses -
Air 5x60 = 300 IWL (15 x 60)/ 7 = 128.1
metabolisme
Infus* 420 cc Drainage*
Nutrisi NGT* Perdarahan*
Obat* Aspilet 80 mg/24
jam
Clopidogrel 75
mg/24 jam
Ramipril 2,5 mg/24
jam
Lanzoprazole 30
mg/24 jam
Brilinta 90 mg/12
jam

Lainnya
Total 1325 cc 1128,1 cc
*kalau ada
Balance cairan = Input – Output (satu shift) 7 jam
 = 1325 – 1128, 1
= + 196, 9

6. Oksigenasi
a. Sebelum Sakit
DS : Ny. S mengatakan suaminya sebelum sakit tidak pernah mengalami sesak nafas.
b. Selama Sakit
DS : Ny. S mengatakan suaminya selama sakit klien sering mengalami sesak
DO :
- Pasein terpasang NRM 10lpm
- SaO2 90%
- ada otot bantu pernafasan
- ada retraksi dinding dada
- RR 30 x/menit, Irama reguller.

7. Eliminasi Fekal/Bowel
a. Sebelum Sakit
DS : Ny. S mengatakan suaminya sebelum sakit biasa BAB 1x sehari
b. Selama Sakit
DS : Ny. S mengatakan suaminya selama sakit sulit BAB
DO :
- Peristaltik usus 16x/menit
- Pasien belum BAB

8. Eliminasi urin
a. Sebelum Sakit
DS : Ny. S mengatakan suaminya sebelum sakit biasa BAK 5-7 kali sehari
b. Selama Sakit
DS : Ny. S mengatakan urine bag selalu penuh
DO :
- Pasien terpasang kateter
- Urine berwarna kunung seperti teh
- Urine 400cc (saat pengkajian)
 9. Sensori, persepsi dan kognitif
a. Sebelum Sakit
DS : Ny. S mengatakan suaminya sebelum sakit hanya pengelihatan sudah sedikit
terganggu karena usia sudah tua, klien tidak mengalami masalah pada penciuman,
pendengaraan maupun perasa.
b. Selama Sakit
DS : Ny. S mengatakan suaminya sekarang sering merasa pahit pada mulut.
DO : Pasien tampak hanya makan sedikit.

Psiko sosio budaya Dan Spiritual

1. Psikologis
a. Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah
Pasien mengatakan sedih dan takut karena sebelumnya klien tidak peranah sampai dirawat
di RS
b. Cara mengatasi perasaan tersebut
Pasien mengatakan hanya berdoa dan berusaha berpikir positif
c. Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah
Pasien mengatakan jika pasien sembuh pasien ingin lebih menjaga kesehatan dan banyak
beristirahat
d. Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :
Pasien mengatakan akan tetap berusaha dan berdoa
e. Pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :
Pasien mengatakan hanya diberitahu bahwa klien sakit jantung.
2. Sosial :
a. Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :
Pasien mengatakan biasa mengikuti kegiatan seperti gotong royong.
b. Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :
Pasien tidak terlalu suka dengan lingkungan yang berisik
c. Cara mengatasinya:
Tidak ada
d. Pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :
Pasien mengatakan aktifitas atau kegiatan yang ada dilingkungannya positif, dapat
berkumpul dan menjalin silaturahmi
3. Budaya :
a. Budaya yang diikuti klien adalah:
Budaya Jawa
b. Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya:
Pasien mengatakan tidak ada
4. Spiritual :
a. Aktivitas ibadah sehari-hari
Pasien mengatakan biasa solat 5 waktu
b. Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
Solat jumat dan pengajian.
c. Keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami :
Pasien mengatakan sakitnya karena pasien sudah tua.
t. Pemeriksaan Penunjang

JENIS HASIL NILAI NORMAL

PEMERIKSAAN
WBC 9,5 103 μL 4,0 – 9,0
RBC 4,35 106 μL 3,80 – 5,30
HGB 13,7 G/dL 12,0 – 18,0
HCT 39,4 % 36,0 – 56,0
MCV 90,6 fL 80,0 – 100,0
MCH 31.5 pg 27,0 – 32,0
MCHC 34,8 g/dL 32,0 – 36,0
PLT 190 103 μL 120 – 380
RDW 12,6 % 11,5 – 16,5
PCT 0,11 % 0,10 – 1,00
MPV 5,6 fL 5,0 – 10,0
PDW 18,3 % 12,0 – 18,0
Jenis Pemeriksaan : Pemeriksaan Laboratorium ( RS Islam AT-TIN Husada)

Hari/ Tanggal : 29 Maret 2020

Hari : Selasa, 07 April 2020

JENIS HASIL NILAI NORMAL
PEMERIKSAAN
KIMIA KLINIK 7,578 7,310 – 7,420
ANALISA GAS 6,0 mmol/L -2 - +3
DARAH 29,8 mmHg 27,0 – 41,0
PH 193,0 mmHg 80,0 – 100,0
BE 39 % 37 – 50
PCO2 28,1 mmol/L 21,0 – 28,0
PO2 29,0 mmol/L 19,0 – 24,0
Hematokrit 99,3 % 94,0 – 98,0
HCO3 2,20 mmol/L 0,36 – 0,75
Total CO2
O2 Saturasi
Arteri
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

Pemeriksaan EKG : 07 April 2020

Hasil Pemeriksaan EKG :
1. Sinus rythem, normoaxis

2. ST elevasi Lead II, III, AVF

3. ST depresi Lead I, AVF

4. Q patologis V1-V4 , Lead II, III, AVF

Pemeriksaan Thorax PA : 06 April 2020

Hasil Pemeriksaan :
Cor : Ukuran membesar dengan CTR 63%
Pulmo : Tampak cephalisasi di kedua lapang paru
Sinus costophrenicus kanan tumpul kiri tajam
Hemidiapragma kanan kiri normal
Trakea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan : Cardiomegaly disertai awal edema paru dan efusi pleura kanan

Pemeriksaan Echocardiografi : 03 April 2020 2020

Hasil Pemeriksaan :
Dimensi LV dilatasi, IVS dan PW tidak menebal, massa tidak meningkat, kontraktilitas LV
menurun EF 30% (Simpson 32%), Disfungsi diastolic grade II

Mall Moton : Akinetik basal – mid inferior, inferoseptal, inferolateral, apical inferior, apical septal
Dimensi LA normal, RA dan RV normal
Mitral : MR moderate dengan VCW 0,4 cm
Trikuspid : TR moderate dengan ERO 0,2 cm, VCW 0,3 cm
Pulmonal : dalam batas normal

Pemeriksaan Angiografi Koroner : 04 April 2020

Hasil Pemeriksaan :
CAD 2VD
Trombus Aspirasi RCA
Saran : DAPT

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES Universitas Respati

18 Yogyakarta (Unriyo)
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

Terapi Medis :
Jenis Terapi Nama Obat Dosis Rute
Cairan IV Inf. RL 40cc/jam IV
Obat Parenteral Furosemid 5 mg/24 jam IV (syring pump)
Heparin IV (syring pump)
EAS Primer atau 250 cc/24 jam IV (syring pump)
Kidmin
Obat peroral Aspilet 80 mg/24 jam Oral
Clopidogrel 75 mg/ 24 jam Oral
Atorvastatin 40 mg/24 jam Oral
Ramipril 2,5 mg/24 jam Oral

Lanzoprazole 30 mg/24 jam Oral

Brilinta 90 mg/ 12 jam Oral

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES Universitas Respati

19 Yogyakarta (Unriyo)
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

ANALISA DATA
Nama klien : Tn. A No. Register : 1054747
Umur : 78 Tahun Diagnosa Medis : AMI
Ruang Rawat : ICVCU Alamat : Taji, 03/01 Prambanan, Klaten
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
18/03/2019 DS : Pasien mengatakan baru Ketidakseimbangan Intolrasnsi Aktivitas
10.00 WIB sekarang mengalami sakit, dan semenjak anatara suplai dan
sakit klien tidak bekerja karena jika kebutuhan oksigen
bekerja klien merasa nyeri pada dada dan
sesak nafas.
DO :
- Tn a tampak hanya berbaring
ditenpat tidur dan terpasang alat bed
side monitor.
- Segala kebutuhan terutama ADL
klien dibantu oleh perawat
- Total indeks bartel 2
(ketergantungan total)

18/03/2019 DS: Pasien mengatakan nyeri pada area Akan dikembangkan Penurunan Curah
dada menjalar keseluruh tubuh. Jantung
DO: - Diagnosa medis klien (AMI)
- Perubahan gelombang EKG

18/03/2019 DS : Pasien mengatakan sebelum Agen cedera biologis Nyeri akut

sakit tidak pernah mengalami nyeri.
Data Subyektif
Provocatif : Nyeri bertambah jika pasien
banyak bergerak
Paliatif : Nyeri berkurang jika klien
beristirahat
Quality : Nyeri seperti ditekan
Region : Nyeri pada area dada
Severity : skala nyeri 6
Time : Terus-menerus

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES Universitas Respati

20 Yogyakarta (Unriyo)
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Penurunan curah jantung b.d irama jantung d.d takikardia
2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d.d
perubahan EKG, respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas dan dipsnea setelah
beraktivitas
3. Nyeri Akut b.d agen cidera biologis d.d keluhan tentang karakteristik nyeri dengan
menggunakan standar intrumen nyeri.
1.

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES Universitas Respati

21 Yogyakarta (Unriyo)
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

RENCANA TINDAKAN
Nama klien : Tn. A No. Register: 1054747
Umur :78 Tahun Diagnosa Medis: AMI
Ruang : ICVCU Alamat : Taji, 03/01 Prambanan, Klaten

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi Nama

Keperawatan /TTD
1 Penurunan NOC: Keefektifan NIC: Perawatan Jantung siska
curah jantung pompa jantung (0400) (4040) hal. 364
hal.115 1. Lakukan penilaian
1. Untuk
Setelah dilakukan komperhensif pada
mengetahui
tindakkan keperawatan sirkulasi perifer (mis,
status sirkulasi
selama 3x24 jam cek nadi perifer,
pasien
siharapkan Status edema, pengisian ulang
2. Untuk
keefektifan pompa jantung kapiler, warna dan suhu
mencegah
klien dapat ditingkatkan ekstermitas) secara
terjadinya
dari rangking 3 (deviasi erutrin.
gangguan
sedang dari kisaran 2. Monitor tanda-tanda
jantung
normal) menjadi rangking vital secara rutin,
3. Untuk
4 (deviasiasi ringan dari evaluasi episode nyeri
mencegah
kisaran normal) dengan dada.
kelehahan otot
kriteria hasil: 3. Pastikan tingkat
jantung
- Tekanan darah aktivitas pasien yang
4. Untuk menjaga
pasien dalam tidak membahayakan
kestabilan
kisaran normal curah jantung atau
jantung
- Denyut nadi pasien memprovokasi
dalam kisaran serangan jantung.
normal 4. Kolaborasi pemberian
obat jantung
Intoleransi NOC: Toleransi NIC:Manajemen Energi siska
aktivitas Terhadap Aktivitas (0180) hal.177
(0005) hal.582 1. Kaji status fisiologis 1. Untuk
Setelah dilakukan pasien yang mengetahui
tindakkan keperawatan menyebabkan penyebab
selama 3x24 jam kelelahan sesuai kelelahan
diharapkan status toleransi dengan konteks usia pasien

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES Universitas Respati

22 Yogyakarta (Unriyo)
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

terhadap aktivitas pasien dan perkembangan. 2. Untuk

dapat ditingkatkan dari 2. Tentukan jenis dan menjaga
rangking 2 (banyak banyaknya aktivitas energi pasien
terganggu) menjadi yang dibutuhkan untuk 3. Untuk
rangking 3 (cukup mejaga ketahanan memenuhi
terganggu) dengan kriteria 3. Monitor intake/asupan kebutuhan
hasil: nutrisi untuk energi pasien
- Klien melaporkan mengetahui sumber 4. Untuk
lebih mudah energi yang adekuat mencegah
beraktivitas 4. Tingkatkan tirah kelelahan
- Saturasi oksigen baring/pembatasan 5. Untuk
pasien setelah kegiatan membantu
beraktivitas berada 5. Bantu pasien dalam memenuhi
dalam rentang aktivitas sehari-hari ADL pasien
normal (ambulasi, berpindah,
bergerak, dan
perawatan diri
3 Nyeri Akut NOC: Tingkat Nyeri NIC: Manajemen Nyeri siska
(2102) hal.577 (1400) hal.198
Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian 1. Untuk
tindakkan keperawatan nyeri secara mengetahui
selama 3x24 jam komperhensif nyeri secara
diharapkan status nyeri 2. Observasi adanya menyeluruh
pasien dapat ditingkatkan petunjuk nonverbal 2. Untuk melihat
dari rangking 3 (sedang) mengenai adanya
menjadi rangking 4 ketidaknyamanan. ketidaknyamana
(ringan) 3. Ajarkan teknik n
- Pasien melaporkan nonfarmakologi untuk 3. Agar pasien
nyeri berkurang mengurangi nyeri mampu
pada skala ringan 4. Kolaborai pemberian mengontrol
(1-3) analgesik nyeri secara
- Pasien tidak mandiri
menunjukkan 4. Untuk
ekspresi wajah meredakan
nyeri nyeri pasien
- Pasien mealporkan
dapat beristirahat Alfina
Program Pendidikan Profesi Ners FIKES Universitas Respati
23 Yogyakarta (Unriyo)
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

& Feby
4 Resiko jatuh NOC:Perilaku NIC: Pencegahan Jatuh 1.
Pencegahan Jatuh (1909) (6490) meminimalkan
Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi perilaku dan perilaku yang
keperawatan selama faktor yang mempengaruhi dapat
selama 3 x 24 jam resiko jatuh meningkatkan
diharapkan perilaku 2. Bantu ambulasi pasien resiko jatuh
pencegahan jatuh pasien 3. Instruksikan pasien 2. menjaga
dapat ditingkatkan dari untuk memanggil jika keseimbangan
rangking 4 (sering perlu bantuan 3. membantu
menunjukkan ) kerangking 4. Pasang penghalang kebutuhan
5 (konsisten menunjukkan) tempat tidur pasien,
dengan kriteria hasil: 5. Berikan penanda resiko meminimalkan
- penghalang tempat tidur jatuh (tanda kuning) pergerakan
selalu terpasang 4. mencegah
- terpasang tanda kuning terjadinya jatuh
(resiko jatuh) 5. memberikan
peringatan
resiko tinggi
terjadinya jatuh

Program Pendidikan Profesi Ners FIKES Universitas Respati

24 Yogyakarta (Unriyo)