KRITIS
PADA TN. A DENGAN KAD DENGAN GANGREN PEDIS SINISTRA DI ICU
RSUD X
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Gawat Darurat dan Kritis
Dosen Pengampuh :
Cornelia Dede Yoshima Nekada, S.Kep., Ns., M. Kep
ANTIKA CAHYATI
19160131
B. Alasan Masuk RS
2 hari yang lalu klien mengeluh lemes, pusing, mual, muntah 10 x/hari (hanya air yang
keluar) tidak nafsu makan, nyeri ulu hati, banyak kencing. Keluarga menyatakan klien
mempunyai luka di kaki sejak1 bulan yang lalu tanpa diketahui penyebab pastinya.
.
C. Primary Survey
1. Air Way
bersih, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, batuk(-)
wheezing (-), ronchi(-)
2. Breathing
mengeluh sesak nafas, RR 28 x/mnt, teratur, pengembangan dada simetris, nafas berbau
aseton, pernafasan cuping hidung tidak ada, fremitus tactile paru kanan dengan paru kiri
sama, perkusi paru sonor/resonan
Penggunaan ventilator: TIDAK
3. Circulation :
TD : 60/40 mmHg
Nadi : 100 x /Menit
CRT: 3 Detik
Nampak siamosis, akral dingin
4. Disability
Kesadaran: Composmentis GCS : E : 4, V : 5, M6
5. Exposure/Environtment
Nampak terdapat luka pada kaki kiri
D. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
2 hari yang lalu klien mengeluh lemes, pusing, mual, muntah 10 x/hari (hanya air yang
keluar) tidak nafsu makan, nyeri ulu hati, banyak kencing. Keluarga menyatakan klien
mempunyai luka di kaki sejak1 bulan yang lalu tanpa diketahui penyebab pastinya.
Klien mendapatkan obat globenklamid dan metformin yang kadang terlupa tidak minum
obat.
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan memiliki riwayat DM 10 tahun yang lalu tidak terkontrol, tidak
minum OHO teratur, riwayat hipertensi 1 tahun yang lalu
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan memiliki riwayat DM, hipertensi, jantung dan asma di sangkal.
E. Genogram
Genogram:
Tn.A
F. Secondary Survey
1. Kepala :
a. Kulit :bersih, tidak ada lesi. Tidak ada luka
b. Rambut : rambut bersih, tidak mudah rontok
c. Muka : tidak ada pembengkakan pada muka.
d. Mata :
1) Konjungtiva : anemis
2) Sclera : tidak ikterik.
3) Bentuk Pupil : tampak bulat.
4) Ukuran Pupil : simetris kanan dan kiri.
5) Reflek Pupil : isokor.
6) Palpebra : tidak ada pembengkakan pada palpebra.
7) Lensa : tidak terkaji
8) Visus : tidak terkaji
2. Hidung : tidakada polip pada hidung.
3. Mulut : lidah tidak kotor, tidak ada stomatitis.
4. Gigi : bersih, tidak ada karies gigi.
5. Bibir : tampak pucat.
6. Telinga : simetris kanan dan kiri, tidak ada pengeluaran cairan pada
telinga.
7. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid.
8. Tenggorokan : tidak ada penumpukan sekret pada tenggorokan.
9. Dada :
a. Pulmo
Inspeksi : tidak ada otot bantu pernafasan.
Palpasi : pengembangan dada simetris
Perkusi :sonor disemua lapang paru
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan
b. Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak Nampak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ics 5
Perkusi : Nampak tidak ada pelebaran batas jantung
Auskultasi : SI SII reguler
10. Abdomen
Inspeksi : tidak ada ditensi pada abdomen.
Auskultasi : bising usus 5x/ Menit
Palpasi : terdapat nyeri tekan epigastrik
Perkusi : terdengar suara timpani saat diperkusi.
11. Punggung
Inspeksi : tidak ada luka, tidak ada jejas, tidak ada kelainan tulang punggung.
Palpasi : tidak ada fraktur di area punggung.
12. Genetalia
1) Pria : tidak ada kelainan pada genetalia pasien.
13. Rectum : tidak terdapat hemoroid.
14. Ektremitas :
D (Dietry)
Diit pasien : diet DM 1700 Kalori
b. Selama Sakit
DS : klien mengatakan bahwa ia merasa haus, minum hanya 4-5 gelas perhari 450
cc
DO: pasien nampak pucat, turgor kulit tidak elastis.
Input Output
Makan 300 Urin 1500
Minum 450 Feses 50
Air 270 IWL 810
metabolisme
Infus* 1000 Drainage*
Nutrisi Perdarahan
NGT* *
Obat* 50 Muntah*
Lainnya Lainnya
Total 2070 Total 2.360
*kalau ada
Balance cairan = Input – Output
= 2070 – 2360 = -290
6. Oksigenasi
a. Sebelum Sakit
DS : klien mengatakan tidak merasa sesak atau kesulitan bernafas
b. Selama Sakit
DS :klien mengatakan saat ini tidak merasakan sesak.
DO : klien tidak tampak sesak, RR : 28x/menit
7. Eliminasi Fekal/Bowel
a. Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek
b. Selama Sakit
DS : klien mengatakan tidak ada kesulitan BAB, klien BAB 1x/hari dengan
konsistensi lembek.
DO:
- Tidak terdapat nyeri tekan pada perut
- Pada saat diauskultasi bising usus 5x/menit
- Tidak terdapat asites
- Tidak ada distensi pada kandung kemih
8. Eliminasi urin
a. Sebelum Sakit
DS : Klien mengatakan sebelum sakit BAK 9-10 kali dalam sehari dan berwarna
kuning jernih
b. Selama Sakit
DS : klien mengatakan selama sakit frekuensi BAK berkurang, ia BAK hanya 5-
6 kali sehari
DO : urine tampak kuning agak keruh dan berbau keton
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Tn .A No. Register : XXX1234
Umur : 62 Tahun Diagnosa Medis :. KAD dengan gangren pedis sinistra
Ruang Rawat : ICU RSUD X Alamat : Yogyakarta.
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD
Dx
1 Jumat 23 1. Monitor tanda dan gejala infeksi S: antika
april 2011 DS: pasien mengatakan beberapa hari ini tidak - pasien mengatakan beberapa hari ini tidak
08.00
mengalami demam hanya kaki terasa tidak mengalami demam hanya kaki terasa tidak
WIB
enak dan nyeri pada lukanya enak dan nyeri pada lukanya
DO: Terlihat bengkak pada sekitar luka. - Pasien mengatakan selama ini luka tidak
Keluar pus (+),bau (+), nekrotik (+), tepi luka diberikan apa –apa dibersihakan juga tidak
kemerahan Suhu: 37˚C - : Pasien mengatakan sudah minum obat baru
saja
- pasien mengatakan selama ini belum paham
2. Berikan perawatan kulit yang tepat bagaimana cara menghindari infeksi
DS: Pasien mengatakan selama ini luka tidak
diberikan apa –apa dibersihakan juga tidak.
DO: Pasien sedang di lakukan perawatan luka
dengan NaCl O:
Luka tampak kemerahan ,tampak ada jaringan - Terlihat bengkak pada sekitar luka. Keluar pus
(+),bau (+), nekrotik (+), tepi luka kemerahan
mati di bagian pinggir dan keluar nanah
Suhu: 37˚C
3. Anjurkan pasien minum antibiotik yang - Pasien sedang di lakukan perawatan luka
dianjurkan dengan NaCl
DS: Pasien mengatakan sudah minum obat Luka tampak kemerahan ,tampak ada jaringan
baru saja mati di bagian pinggir dan keluar nanah
DO: tampak di atas meja terdapat obat - tampak di atas meja terdapat obat antibiotic
antibiotic yang sudah di minum yang sudah di minum
- Metronidazole 3x500 mg - Metronidazole 3x500 mg
- Ceftriaxone 2x 2gr - Ceftriaxone 2x 2gr
4. Ajarkan pasien cara menghindari infeksi - pasien tampak diajarkan cara mencegah infeksi
DS: pasien mengatakan selama ini belum pada luka dengan cuci dengan benar
paham bagaimana cara menghindari infeksi A : Tujuan belum tercapai
DO: pasien tampak diajarkan cara mencegah P : Lanjutkan intervensi
infeksi pada luka dengan cuci dengan benar 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
2. Berikan perawatan yang tepat
2 Jumat 23 1. Monitor tanda-tanda vital S: antika
april 2011 DS: pasien mengatakn ia merasa haus terus, - pasien mengatakn ia merasa haus terus, dan
08.05 WIB ingin minum terus
dan ingin minum terus
- pasien mengatakan baru dilakukan
DO: Turgor kulit kurang, TD 60/40 mmHg,
pemasnagan kateter untuk mengetahui urin
HR 100 x/menit
yang keluar
2. Monitor hasil laboratorium
DS:- O:
DO: Natrium 13 mmol/L - Turgor kulit kurang, TD 60/40 mmHg, HR 100
Klorida 3,22 mmol/L x/menit
- Natrium 13 mmol/L
3. Jaga intake dan asupan akurat dan catat output - Klorida 3,22 mmol/L
- Balance cairan = Input – Output - Balance cairan = Input – Output
= 2070 – 2360 = -290 = 2070 – 2360 = -290
4. Masukan kateter urine pasien tampak terpasang kateter urin
DS: pasien mengatakan baru dilakukan Urine tampak 1500cc
pemasnagan kateter untuk mengetahui urin - pasien tampak terpasang infus Nacl 2000 cc/24
yang keluar jam
P: Lanjut intervensi
DO: pasien tampak terpasang kateter urin
1. Monitor tanda-tanda vital
Urine tampak 1500cc
2. Jaga intake asupan dan catat output
5. Kolaborasi pemberian terapi IV
3. Monitor hasil lab
DS:-
DO: pasien tampak terpasang infus Nacl 2000
cc/24 jam
3. Jumat 23 1. Identifikasi adanya alergi atau toleransi S: antika
april 2011 makanan yang dimiliki klien - pasien mengatakan tidak ada alergi makanan
08.10 selama ini
DS: pasien mengatakan tidak ada alergi
- Pasien mengatakan BB 54 kg
makanan selama ini O:
DO: tampak maknan dari rs di makan - tampak maknan dari rs yang di makan
- Tampak pasien hanya memakan makanan dari
2. Ajarkan pasien terkait diet untuk kondisi sakit
rumah sakit saja
(misalnya penyakit ginjal, yaitu pembatasan -
natrium, kalium, protein dan cairan) A : Tujuan tercapai
P : hentikan intervensi
DS: pasien mengatakan sudah melakukan diit
yang dianjurkan
DO: Tampak pasien hanya memakan makanan
dari rumah sakit saja
3. Monitor kecenderungan terjadinya penurunan
dan kenaikan berat badan.
DS: Pasien mengatakan BB 54 kg
DO:-
Hari ke 2
O:
- Terlihat bengkak pada sekitar luka. Keluar pus
2. Berikan perawatan kulit yang tepat (+),bau (+), nekrotik (+), tepi luka kemerahan
Suhu: 37˚C
DS:pasien mengatakan luka mrembes dan keluar
- Pasien sedang di lakukan perawatan luka
nanah di kasa. dengan NaCl
DO: Pasien sedang di lakukan perawatan luka Luka tampak ada jaringan mati di bagian pinggir
dengan NaCl dan keluar nanah dan mrembes di kassa
Luka tampak ada jaringan mati di bagian pinggir A : Tujuan belum tercapai
dan keluar nanah mrembes di kassa P : Lanjutkan intervensi
3. Monitor tanda dan gejala infeksi
4. Berikan perawatan yang tepat
2 Sabtu 24 1. Monitor tanda-tanda vital S: antika
april 2011 DS: pasien mengatakn ia merasa haus terus, - pasien mengatakn ia merasa haus terus, dan
08.05IB ingin minum terus
dan ingin minum terus
- pasien mengatakan baru dilakukan
DO: Turgor kulit kurang, TD 65/45 mmHg,
pemasnagan kateter untuk mengetahui urin
HR 102 x/menit
yang keluar
2. Monitor hasil laboratorium
DS:- O:
DO: Natrium 13 mmol/L - Turgor kulit kurang, TD 65/45 mmHg, HR 102
Klorida 3,22 mmol/L x/menit
- Natrium 13 mmol/L
3. Jaga intake dan asupan akurat dan catat - Klorida 3,22 mmol/L
output - Balance cairan = Input – Output
= 2075 – 2362 = -287
- Balance cairan = Input – Output
= 2075 – 2362 = -287
- pasien tampak terpasang infus Nacl 2000 cc/24
jam
4. Kolaborasi pemberian terapi IV
A: Tujuan belum tercapai
DS:-
P: Lanjut intervensi
DO: pasien tampak terpasang infus Nacl 2000
cc/24 jam 4. Monitor tanda-tanda vital
5. Jaga intake asupan dan catat output
6. Monitor hasil lab
Hari ke 3