ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA Yn..

DENGAN HIPERTENSI

TANGGAL 23 DESEMBER 2022

Nama Mahasiswa : DEWA AYU MADE FEBRIARI

NIM : 193213009

Nama Ruangan :-

Tanggal Pengkajian : 23 Desember 2022

Tanggal Praktek :-

A. PENGKAJIAN/PENGUMPULAN DATA
1. IDENTITAS/DATA BIOGRAFIS KLIEN
1) Nama : Yn.. L
2) No. Rekam Medis :-
3) Jenis Kelamin : Perempusn
4) Tempat Tanggal Lahir : Gianyar, 31 Desember 1961
5) Umur : 60thn
6) Agama : Hindu
7) Status Perkawinan : Menikah
8) Pekerjaan : Wirausaha
9) Pendidikan Terakhir :-
10) Alamat Rumah : Br. Teruna, Blahbatuh
11) Orang yang dekat dihubungi :-
12) Hubungan dengan klien :-
13) Tanggal masuk ke RS :-
2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan cukup sering menyalami nyeri kaki.
3. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Pasien mengatakan nyeri kaki seperti tertusuk tusuk di lutut dan area telapak kaki
nyeri yang dialami klien hilang timbul dengan skala ringan. Berdasarkan hasil
pemeriksaan didapatkan TD 130/80 mmHg.
4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit terdahulu.
5. Genogram

Keterangan :


: Pasien

: Laki-Laki

: Perempuan

: Tinggal satu Rumah

: Meninggal
6. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keluarga
7. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Pekerjaan saat ini
Pasien mengatakan bekerja sebagai wirausaha jajanan khas bali.
2. Pekerjaan sebelumnya
Pasien mengatakan bekerja sebagai wirausaha jajanan khas bali
3. Sumber pendapatan
Pasien mengatakan pendapatan beliau berasal dari hasil jualan jajanan.
4. Kecukupan pendapatan
Pasien mengatakan sumber pendapatan yang didapat cukup untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari
5. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
Pasien mengatakan keluarga dan tetangga di sekitar rumah sangat nyaman, karena
pasien juga suka bersosialisasi dan berbaur dengan lingkungan sekitar
6. RIWAYAT REKREASI
1. Hobi : Memasak
2. Wisata :-
3. Keanggotaan organisasi : -
4. SISTEM PENDUKUNG
Pasien mengatakan keluarga terutama anak dan menantunya sangat memperhatikan
beliau pada kondisi sekarang.
5. SPIRITUAL/KULTURAL
1. Pelaksanaan ibadah
Pasien mengatakan melaksanakan persembahyangan 1x sehari
2. Keyakinan tentang kesehatan
Pasien mengatakan pasti akan sehat
6. PEMERIKSAAN FISIK
Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum : Composmetis
2. Tingkat kesadaran : (Composmetis/Apatis/Somnolen/Supor/Coma)
3. Glasgow Coma Scale : E : 4 V : 5 M : 6
4. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 360c
b. Nadi :-
c. Tekanan darah : 130/80mmHg
d. Pernafasan : 20x/menit
5. Tinggi badan :155
6. Berat badan : 60
7. IMT : 25
8. Sistem Kardiovaskuler
bentuk dada simetris, tidak ada lesi, gerakan jantung normal.
9. Sistem Pernafasan
Tidak ada otot bantu napas, bunyi napas vesikuler
10. Sistem Integument
Turgor kulit menurun, tidak ada lesi, warna kulit sawo matang , kulit keriput,
CRT < 2 dtk, ada benjolan, tidak ada odem, ada nyeri tekan
11. Sistem Perkemihan
Tidak ada distensi kantung kemih, Tidak ada nyeri tekan
12. Sistem Musculoskeletal
Pasien mengatakan sering merasa cepat lelah saat melakukan aktivitas
4444 4444
4444 4444
Keterangan:
4 artinya otot mampu berkontraksi dan menggerakan tubuh melawan gerakan
tubuh melawan tahanan minimal mampu melawan dorongan yang diberikan

fisioterapis, namum tidak maksimal.

13. Sistem Endokrin
- Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
14. Sistem Immun
- Pasien tidak memiliki penyakit autoimun
15. Sistem Gastrointestinal
- Inspeksi : Tidak terdapat stria, tidak ada
penonjolan umbilicus
- Auskultasi : Terdengar suara bising usus 10 x / mnt
- Palpasi : Tidak ada distensi abdomen
- Perkusi : Terdapat suara timpani
16. Sistem Reproduksi
- Klien berjenis kelamin perempuan

17. Sistem Neurosensori

Jenis
Saraf kranialis fungsi Fungsi

Olfaktorius Sensorik Pasien dapat membedakan bau minyak wangi, teh

ataupun makanan
Optikus Sensorik Penglihatan agak buram
 Okulomotorius Motorik Dilatasi reaksi pupil normal, terjani pengecilan pupil
ketika ada pantulan cahaya
Troklealis Motorik Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata
Trigeminus Sensorik Bentuk wajah normal
Motorik Tidak ada gangguan pada saat mengunyah
Abdusen Motorik Dapat mengerakan bola mata ke samping, tidak
terdapat mata juling
Fasialis Motorik Pasien bisa membedakan rasa manis
Vestibulokoklear Sensorik Tidak ada gangguan pendengaran
Glosofaringeus Sensorik Pasien bisa membedakan rasa asin, asam dan pahit
Motorik
Vagus Sensorik Tidak ada gangguan, reflek muntah
Motorik
Semua anggota badan dapat bergerak dengan baik,
Asesorius Spinal Sensorik tidak ada gangguan pada saat menggerakan
anggota badan
Respon lidah baik
Hipoglosus Motorik

7. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
ADL (Activity Daily Living)
Pengkajian fungsional berdasarkan INDEKS KATZ
Pengkajian ini meliputi obsservasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas
kehdupan sehari-hari/Activity Daily Living

MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

Termasuk yang manakah klien?
Item yang
NO Skor Nilai
dinilai
1 Makan 0 = Tidak mampu
(Feeding) 1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega, dll 2
2 = Mandiri
2 Mandi 0 = Tergantung dengan orang lain
1
(Bathing) 1 = Mandiri
3 Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan 1
bercukur
4 Berpakaian 0 = Tergantung dengan orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (missal mengancing baju) 2
2 = Mandiri
 5 Buang air kecil 0= Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
(Bladder) 1 = Kadang inkotinensia (maks, 1x 24 jam) 2
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6 Buang air 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
besar (Bowel) 1 = Kadang inkotinensia (sekali seminggu) 2
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain
toilet 1= Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa
2
hal sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
3
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9 Mobilitas 0 = Imobilitas (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang 3
3= Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti
tongkat)
10 Naik turun 0 = Tidak mampu
tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 2
2 = Mandiri
Total skor 20

Interpretasi hasil:
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

8. PENGKAJIAN KOGNITIF
a. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable Mental Status
Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10
pertanyaan
Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -
- 1 Tanggal berapa hari ini? Lupa
+ 2 Hari apa sekarang? Selasa
+ 3 Apa nama tempat ini? Rumah
+ 4 Berapa nomor telepon Anda? Tidak ingat no
Dimana alamat Anda? telepon, br.
(tanyakan bila tidak memiliki telepon) Teruna
- 5 Berapa umur Anda? Tidak tau
+ 6 Kapan Anda lahir? 31 Desember
1961
+ 7 Siapa Presiden Indonesia sekarang? Jokowi Dodo
- 8 Siapa Presiden sebelumnya? Tidak ingat
+ 9 Siapa nama Ibu Anda? Ny.D
- 10 Berapa 20 dikurangi 3? 17-3? 15-3? Tidak tau
Total skor 6

kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh

Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10 : Kerusakan intelektual berat

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan mnggunakan

MMSE (Mini Mental Status Exam)
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimum pasien
Orientasi
5 2 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan apa sekarang?)
5 5 Dimana kita: (Negara bagian) (wilayah) (kota) (rumah
sakit) (lantai)?
Registrasi
3 3 Sebutkan nama 3 objek : 1 detik untuk mengtakan
masing-masing. Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang
benar
Perhatian dan kalkulasi
5 3 Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5 kali, beri 1 point untuk satu
kebenaran
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimum pasien
Mengingat
3 3 Meminta untuk mengulang ketiga objek di atas. Berikan 1
poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 7 - Nama pensil dan melihat (2 poin)
 - Mengulang kata berikut : tidak ada jika, dan atau tetapi
(1 poin)
- Laksanakan 3 buah perintah ini : “ Peganglah selembar
kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada
pertengahan dan letakkanlah di lantai”. (3 angka)
- Bacalah dan laksanakan perintah berikut “PEJAMKAN
MATA ANDA”, (1 angka)
- Tulislah sebuah kalimat (1 angka)
- Tirulah gambar ini (1 angka)

23 Nilai total

Kesimpulan : Total nilai yaitu 23 yang menyatakan tidak adanya kerusakan kognitif
Keterangan :
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang
memerlukan penyelidikan lebih lanjut.

9. PENGKAJIAN STATUS EMOSIONAL

Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur? Ya/ TIDAK
b. Apakah klien sering merasa gelisah? YA/ TIDAK
c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri? YA/ TIDAK
d. Apakah klien sering was-was atau khawatir? YA/ TIDAK
Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan? Ya/
TIDAK
b. Ada atau banyak pikiran? Ya/ TIDAK
c. Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain? Ya/ TIDAK
d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Ya/ TIDAK
e. Cenderung mengurung diri? Ya/ TIDAK
Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “ya” MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
Kesimpulan: tidak adanya masalah emosional
10. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Pasien mengatakan hubungan dengan anak menantu dan cucu berhubungan dengan
baik
11. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Pasien mengatakan beragama hindu, selalu sembahyang 1x sehari dan jika kondisi
bagus selalu ikut menyame braye di sanggah
12. PENGKAJIAN DEPRESI (menggunakan Geriatric Depression Scale)

No Item pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah Bapak/ Ibu sekarang ini merasa puas dengan 
kehidupannya?
2 Apakah Bapak/ Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau 
kesenangan akhir-akhir ini?
3 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa hampa/ kosong di dalam hidup 
ini?
4 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa bosan? 
5 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai harapan yang baik di masa 
depan?
6 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai pikiran jelek yang 
mengganggu terus menerus?
7 Apakah Bapak/ Ibu memiliki semangat yang baik setiap saat? 
8 Apakah Bapak/ Ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi 
pada Anda?
9 Apakah Bapak/ Ibu merasa bahagia sebagian besar waktu? 
10 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa tidak mampu berbuat apa- apa? 

11 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa resah dan gelisah? 

12 Apakah Bapak/ Ibu lebih senang tinggal dirumah daripada keluar 
dan mengerjakan sesuatu?
13 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa kawatir tentang masa depan? 
14 Apakah Bapak/ Ibu akhir – akhir ini sering pelupa? 
15 Apakah Bapak/ Ibu pikir bahwa hidup Bapak/ Ibu sekarang ini 
menyenangkan?
16 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa sedih dan putus asa? 
17 Apakah Bapak/ Ibu merasa tidak berharga akhir-akhir ini? 
18 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa kawatir tentang masa lalu? 
 19 Apakah Bapak/ Ibu merasa hidup ini mengembirakan? 
20 Apakah sulit bagi Bapak/ Ibu untuk memulai kegiatan yang baru? 
21 Apakah Bapak/ Ibu merasa penuh semangat? 
22 Apakah Bapak/ Ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada harapan? 
23 Apakah Bapak/ Ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik 
keadaanya daripada Bapak/ Ibu?
24 Apakah Bapak/ Ibu sering marah karena hal- hal yang sepele? 
25 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa ingin menangis? 
26 Apakah Bapak/ Ibu sulit berkonsentrasi? 
27 Apakah Bapak/ Ibu merasa senang waktu bangun tidur di pagi hari? 
28 Apakah Bapak/ Ibu tidak suka berkumpul di pertemuan sosial? 
29 Apakah mudah bagi Bapak/ Ibu membuat suatu keputusan? 
30 Apakah pikiran Bapak/ Ibu masih tetap mudah dalam memikirkan 
sesuatu seperti dulu?
Total Skor 15 15

Ket: Setiap jawaban yang “ SESUAI” diberi skor 1

Skor 0-10 : Menunjukkan tidak depresi
Skor 11-20 : Menunjukkan depresi ringan
Skor 21-30 : Menunjukkan depresi sedang/ berat
13. PENGKAJIAN RISIKO JATUH
PENGKAJIAN DENGAN INSTRUMEN “THE TIME UP AND GO”
No Langkah
1 Posisi pasien duduk di kursi
Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter), kembali ke kursi,
2
ukur waktu dalam detik

Keterangan: ≤ 10 detik, resiko jatuh rendah

≤ 10 detik : risiko jatuh rendah
11 – 19 detik : risiko jatuh sedang
20 – 90 detik : risiko jatuh tinggi
≥ 30 detik : risiko jatuh sangat tinggi
 14. APGAR keluarga

NO ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG - TIDAK

(2) KADANG PERNAH
(1) (0)
1 A: Adaptasi
Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman-
teman) saya untuk membantu apabila saya 2
mengalami kesulitan (adaptasi)

2 P: Partnership
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
saya membicarakan sesuatu dan mengungapkan 2
masalah dengan saya (hubungan)

3 G: Growth
Saya puas bahwa keluarga(teman-teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk 2
melakukan aktivitas (pertumbuhan)

4 A: Afek
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
saya mengekspresikan afek dan berespons terhadap 2
emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai

5 R: Resolve
Saya puas dengan cara teman atau keluarga saya
dan saya menyediakan waktu bersama-sama 2
mengekspresikan afek dan berespon

JUMLAH 10

Penilaian:
Total nilai <3 : disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7-10: tidak ada disfungsi keluarga
 15. INFORMASI PENUNJANG
1. Diagnosa medis : ARTRITIS GOUT (ASAM URAT)
2. Terapi medis :-

B. Analisa Data

NO TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 DS: Peningkatan produksi Nyeri Akut
23 Desember
P : pasien mengatakan cukup asam urat
2022 jam 11.00
sering merasakan nyeri di lutut
wita
dan area telapak kaki
Q : Pasien mengatakan nyeri Kadar laktat meningkat
yang dirasakan seperti di
tusuk- tusuk DA
R : dilutut dan area telapak Pengendapan asam urat
kaku
serangan goat
S : pasien mengatakan skala
nyeri 3
T : pasien mengatakan nyeri
peradangan(inflamasi)
yang dirasakan hilang timbul
DO:
- Tampak meringis nyeri akut
- TD : 130/80 mmHg
2 DS: Peningkatan produksi Kurangnya
23 Desember
asam urat
- Mengeluh lelah pengetahua
2022 jam 11.00
DO: n mengenai
wita
- pasien tampak lelah penyakit
- Suhu : 360c Kadar laktat meningkat b.d tidak
- TD : 150/90 mmHg terpaparnya
- RR : 20x/menit informasi
Pengendapan asam urat

Peradangan

disfungsi persendian

kurang pengetahuan
C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular serebral., tampak meringis, TD
130/80mmHg.

2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi ditandai dengan

ketidak mampuan memberikan feedback terkait kondisi saat ini.
 D.Rencana Keperawatan

No TTD/
Tujuan dan KH Intervensi Rasional
Dx Nama

1 SLKI : Tingkat Nyeri SIKI : Manajemen Nyeri

Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Untuk mengetahui identitas lokasi,
keperawatan selama … x 24 jam durasi,frekuensi,kualitas,intensitas nyeri. karakteristik,durasi, frekuansi, kualitas,
diharapkan tingkat nyeri menurun, 2. Identifikasi Skala Nyeri dan intensitas nyeri
dengan kriteria hasil : 3. Berikan teknik nonfarmakologi untuk 2. Untuk mengetahui skala nyeri
mengurangi rasa nyeri (Perubahan posisi 3. Memberikan teknik relaksasi nafas
1. Keluhan nyeri menurun
saat tidur) dalam untuk mengurangi rasa nyeri
2. Meringis menurun
4. Jelaskan strategi meredakan nyeri 4. agar pasien tahu bagaimana cara
3. Gelisah menurun
5. Anjurkan menggunakan analgetik secara meredakan rasa nyeri
4. Kesulitan tidur menurun
tepat 5. agar pasien menggunakan obat secara
5. Frekuensi nadi membaik
6. Kolaborasi pemberian analgetik, jika tepat dan tidak berlebihan
perlu 6. pemberian analgetik dapat mengurangi
rasa nyeri pada pasien
2 SLKI : Intoleransi Aktivitas SIKI: Toleransi Aktifitas
Setelah dilakukan asuhan
1. Monitor respon emosional, fisik, 1. Mengetahui respon emosional, fisik,
keperawatan selama … x 24 jam
social, dan spiritual terhadap aktivitas social, dan spiritual aktivitas pasien
diharapkan toleransi aktivitas
2. Fasilitasi fokus pada kemampuan,
meningkat , dengan kriteria hasil : 2. Memberikan fasilitas
bukan defisit yang dialami
1. Frekuensi nadi meningkat
3. Jelaskan metode aktivitas fisik sehari- pada kemampuan ,bukan defisit yang
2. Saturasi oksigen meningkat dialami
hari jika perlu
3. Keluhan lelah menurun
4. Kolaborasi dengan terapis okupasi 3. Menjelaskan cara aktivitas fisik sehari-
4. Dyspnea saat aktivitas menurun
dalam merencanakan dan memonitor hari
5. Dyspnea setelah aktivitas
program aktivitas jika sesuai
menurun 4. Mengkolaborasikan terapi okupasi dalam
merencanakan program aktivitas
2. Tingkat Pengetahuan Edukasi Kesehatan 1. Agar materi atau pendidikan
Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan kesehatan yang diberikan dapat
keperawatan selama…. x24 jam. menerima informasi diterima klien
diharapkan tingkat pengetahuan 2. Berikan kesempatan untuk bertanya 2. Agar dapat mengetahui hal apa
meningkat dengan kriteria hasil: 3. Jelaskan factor resiko yang dapat yang masih belum di
1. Pertanyaan tentang mempengaruhi kesehatan mengerti oleh klien
masalah yang dihadapi Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 3. Agar klien dapat menghindari
menurun factor resiko
2. Persepsi yang keliru yang dapat mempengaruhi
terhadap masalah kesehatan
Menjalani pemeriksaan yang tidak 4. Agar pasien dapat membiasakan
perilaku hidup
tepat
bersih dan sehat